三级医院临床科室医疗质量管理考核标准

医疗质量管理目标考核标准
〔非手术科室100分
手术科室120分〕
分
根本要求
缺陷容及扣分标准
扣 得
工程
分
分
值
1、科主任负责质量管理与持续改良
1、缺科室质量管理小组及制度扣 1分
5
工作，建立科室质量管理小组及工作 2、科室质量存在问题改良力度不够，相同质量问
制度，表达全面质量管理与持续改良
题重复出现无改良扣1分
工作
2、每月底召开科室质控小组会议，
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
2
容要表达全面、全过程质量管理，有 扣 分
记录
2、缺改良工作措施记录每缺一次扣
分
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣
分
3、严格执行医师法、在未取得执业
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣
分
4
医师资格，不能独立值班、手术、有
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣
分
创操作4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣分4、积极引进新技术、新业务，有相
质
关培训容、讨论、记录和操作规程、
5
量
有代表科室特色及水平的技术工程
管理5、有“三基〞培训方案255有“三基〞培训
落实记录分有“三基〞操作考核记录6、临床路径
落实规
1、有开展新技术、新业务工作培训加 5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分
3、有代表科室特色及水平的技术工程加 5分
1、无“三基〞培训方案扣 分
2、无“三基〞培训落实记录扣 1分
3、无“三基〞操作考核记录扣
分
、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 分 、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细
记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣
分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣分
4
7、重新修订科常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
2、未按时限要求制定各种手术操作扣分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1分
1、有运行病历自查情况记录〔每月医疗至少5
份〕
4
文书2、有终末病历自查情况记录〔每月至少5份〕医疗
63、住院病历书写规
文书
1、无运行病历自查情况记录扣 1分
2、记录不完善扣 1分
3、无终末病历自查情况记录扣 1分
4、记录不完善扣 1分
1、单项否决病历及
≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣 分
分
工程根本要求
值分4、门诊病历书写规
5
5、门诊处方书写规
1、有医疗规章制度有诊疗常规
4
有技术操作规有患者入、出重症监护室标准及规2、有合理使用抗生素的规，使用抗生素要有用药指征。

按分级原那么用6药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用
医
药要符合规
疗
规
203、合理检查、合理用药、合理治疗。

检查、治疗、用药要符合临床诊断，分
病程记录中应表达因果关系，医嘱与5
病程相符。

用药适应症、剂量、疗程
和用药途径要符合药品说明书的规
定，病程中有记录
扣得缺陷容及扣分标准
分分2、病历中的缺陷容要在3至7日，到病案室进行修正，
超期一例扣分。

、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例
扣分2、门诊病历书写不规没发生一次扣分3、门诊处方开具不规，
发现一次扣分1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规扣 1分
4、无患者入、出重症监护室标准及规扣1分
1、缺合理使用抗生素的规扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原那么用药，有越级用药扣1分
4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患
者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣
分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣分
6、预防用药不规扣1分
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未表达因果
关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣分
1、医师对规容不了解抽查每一人扣分
54、严格落实临床用血管理制度
1、三级查房制度：
医严格落实查房制度，保证查房次数
〔住院医师每天查房2次，下班前必
疗
须巡视病人，对重点病人进行交班，核5
心危重病人床前交班并记录在交班本
上。

主治医师每天查房1次，每周至
制
少有2次查房记录。

科主任、副主任
度
医师以上每周至少查房1次〕有记录。

30
2、疑难、危重病历讨论制度：
分
由科主任或副主任医师以上人员主
5
持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施〔科室输血病历自查记录及整改措施〕扣分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
1、查房次数缺乏、查房形式不规扣1分
2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规扣
1分，未表达理法方药一致性扣1分
3、查房容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分
分
工程根本要求
值3、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人
员在
5
小时完成〔平诊〕急诊、会诊应在
24
10分钟到现场
4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周讨论，由科主任或
5副主任医师以上人员主持，并记录于病历中
5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病
专治原那么，按科室流程规要求，接诊做到合理分流
患者。

首诊医师不能以任何理
5
由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科
室疾病，应转科诊治。

在未确定接受科室前，首诊医
师要对患者全面负责
6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯
工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。

科室建立医师
交接班记录本，每班有记录。

〔白班下午下班前要进
行交班〕交接班重点容：新入院、危重、当日手术、
术后三天之病人，危重病人要做到书面与床头双交接
班医疗平安10分1、医生要熟悉?医疗事故处理条例?容要求，落实科室防医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室?医疗差
4
错及事故处理制度?，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及医事故要立即报告医务科。

疗平安10分
缺陷容及扣分标准
扣得
分分1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3
分
2、病历中无会诊记录扣2分
1、死亡病例未讨论扣1分
2、讨论时间超过规定期限扣分
3、病历中缺讨论记录扣分
1、未执行首诊医师负责制每一次扣分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣分
4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患
者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣分
2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣分
3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣分
4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分
抽查容：1、医生不了解发生医疗过失及事故后的报告处理程序每人次扣分
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣分
3、未及时对发生的医疗过失及事故进行讨论登记每发生一次扣分
4、医疗过失及事故未及时上报医务科，每发生一次扣分
2、严格落实危重患者及大型手术患
者管理制度，加强对危重病人、大型1对于科危重、大型手术病人未及时上报医务科，
手术病人的管理，并及时填写危重病
分
每漏报一例扣人、大型手术病人报告单、上报医务
科
13、认真落实告知制度，充分尊重患
分
对告知容不全面，每人次扣
者权益
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣分
围手术
期管
理制
度分
围手术
期管
理
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
4、制定科室急危重患者抢救应急预
人次扣分
案，熟练掌握，反响迅速，有明确的
4
人员替代制度，并保证联系通讯工具3、缺抢救设备操作规程扣1分畅通，确保人员按时到位4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分1、严格落实手术审查与审批制度
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
2、术前讨论制度：三、四级手术要
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展
2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分
手术，填写?重大手术申请单?
4、严格执行“围手术期抗生素使用
标准〞。

术前30分钟至2小时应预防
3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写
6
3小
?重使用抗生素，术中手术时间大于
大手术申请单?每一例扣1分
时或失血量大于1500ml应追加一次
抗生素，术中按照手术切口使用抗生
素，Ⅰ类切口不使用或24小时之停
4、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格
用抗生素，Ⅱ类切口48小时停用抗
的扣一份，扣完为止。

生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天
停药。

1、术前：应对患者的诊断、手术适
应证，术式选择进行充分评估，
1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同
特别注重患者其它系统并发症和
所涉交叉学科。

各种知情同意落意，未进行各项查对，无术前谈话容记录的视
实到位，手术前各项检查无误。

其情况酌情扣分。

择期手术患者，手术医师和麻醉
医师应在术前一天与患者或代理
6
人交代手术和麻醉有关事项。

2、术中：手术操作规，输血规，意2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟
外处理措施果断、合理，术式改通，告知的不得分。

变等及时告知家属或委托人。

3、术后：观察及时、严密，早期发
现并发症并妥善处理。

3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
4、手术全过程应及时、准确地记录
制度在病历中,认真填报?手术平安核
20分查表?与?手术风险评估表?，规
避手术风险。

麻醉复苏后或
4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。

ICU
病人回病房必须有交接记录。

5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。

5、建立“非方案再次手术〞的监测、
原因分析、反响、整改和控制体
6、无“非方案再次手术〞相关分析记录不得分。

系。

1、实行手术四级管理制度。

2、建立科室手术医师资格分级授权
管理制度与规，责任到每一位医师，1、未实行手术分级管理制度的不得分。

3有定期能力评价与再授权的机制。

严2、发现有违规越级实施手术不得分。

禁未授权越级手术。

3、未执行审批制度不得分
3、特殊手术严格执行科主任、医务
科、院长三级审批制度。

医疗效率指标
工程
达标实际达标
治愈好转率
≥75%
病房危重病人抢救成功率≥84%
平均住院天数病床周转次
数
手术科室≤16天非手术科室≤18天≥20次／年
药品占收入比例手术科室≤35%
非手术科室≤45%
出院病历24小时归档率≥90%
出科病历合格率≥95%
输血病历合格率≥95%
甲级病案率≥90%
入院诊断符合率≥98%
手术前后诊断符合率≥98%
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。

、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。

以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。

3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。

4、每季度科室三基考核〔试卷及成绩单〕上交质控科，过期未交单项扣罚10分。

医疗质量自查工作月报
科室年月日工程工程出院病历3天归档率医疗事故
终末病历自查〔病案号〕质控小组活动
运行病历自查〔病案号“三基〞培训输血病历自查抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率药品占收入比例三级医师查房制度落实
交接班制度落实〔特别白班下班前交班〕
疑难、危重病例讨论死亡病历讨论中等以上手术术前讨论医疗平安管理各项告知落实围手术期管理每月5日前交医务科科主任：质控员：麻醉科质量自查工作月报年月日工程工程全麻危重术后病人交班本月手术人数麻醉告知落实情况其中全麻人数突发事件紧急人员替代落实硬外麻人数
医疗纠纷腰麻人数医疗事故臂丛麻醉人数病区人员手术通知单书写情况局麻人数病区人员遵守手术室制度情况麻醉记录单自查病区人员手术准入情况质控小组活动“三基〞培训合理使用麻醉药品自查麻醉术前术后访视落实情况每月5日前交医务科科主任：质控员：
三级医院临床科室医疗质量管理考核标准
临床输血病历检查表
工程检查容扣分检查结果
无知情同意书5
无患者和家属签字5
检测工程填写不全2
输血治疗同意书执行情况20分检测工程填写不正确2
无签字时间2
无医师签字2
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明2
未检测5
先输血后抽样检测5
输血前九项检测执行情况20分检查工程不全4
报告单报告时间无时效性3
有检测医嘱，无检测报告单3
有输血治疗，病程记录无输血相关记载4
有输血治疗，病程记录不完整4
输血治疗相关病程记录执行情况20分手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录4
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符4
临时医嘱和病程记录不相符4
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的5
输血指征掌握情况20分输血前无血常规检测5输血后无效果评估继续输血5符合自体输血指征、未开展自体输血5病历输血记录单丧失3
输血记录单5分输血记录单不规1
输血记录单工程不全1
输血不良反响检测5分有输血不良反响回报单，但病历中无相关记录3病历中有相关记录，但未填写输血不良反响回报单2。