品管圈提高手卫生依从性【49页】

选题理由
手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。 追求“零感染”是我们的终极目标。 文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，
通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依从 性现状及影响因素.当代护士，2012,（11）:12-13）、 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务 人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志，2011,21（9）：18481849）
圈员：
圈内人员职责
了解品管圈的精神、意义和做法 积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认真执行分派到的
各项工作
服从群体意见，从事圈内活动 接受培训，提升能力，培养高度的使命感 重视个人潜力的无限性 工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员 发现标准不妥或认为有更好的意见和建议，一定向圈长或
成果发表
PPT演示
标注
表示计划 表示实施
现状把握
现状把握
对象 ICU全体医护人员及查房临床医生
时间 2015年3月11日～2015年3月17日
方法
采取观察并记录的方式对医疗 操作的护理人员进行调查并进ห้องสมุดไป่ตู้行统计分析。
时间 3月11日 3月12日 3月13日 3月14日 3月15日 3月16日 3月17日
30
1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常 护理人员
25
规洗手。
负 责 人：
2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想 实施时间：
20
起来没有洗手。
实施地点：五官科病区
15
对策内容：
10
1.病区内粘贴洗手提示标语
5
2.病区内粘贴标准洗手法
PD
0
CA
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提 示标语， 减少了诊疗前不洗手的件数发生。 2.上述规范列入优质护理服务常规内容。
27
34
提高风险评估正确率 21
21
41
上级 政策
42
39
25
总分
147 38 108
顺位
1 2 3
选定
评价 说明
分数
1 2 3
重要性
次重要 重要
极重要
迫切性
次切性 迫切
极迫切
圈能力
需多部门配合 需一个部门配合
自行能解决
上级政策
次相关 相关
极相关
注：圈员共7人，根据重要性、迫切性、圈能力和上级政策四个方面依次 为每个主题打分，总分第一顺位为本次活动主题。
手
在职培训
人 接触同一患 床旁增设洗手设施
者污染到清 洁部位认为 设立奖惩制度
是同一人没
必要洗手
设质控人员专职检查
经济性 33 35 34 31 34 29 30 29
评价 可行性 18 35 22 29 35 35 32 33
圈能力 26 29 13 33 31 34 33 28
总分 采 纳
77 99 ★ 59 93 100 ★ 98 ★ 95 90
提议 人
负责 人
执行时间
对策 地点 编号
㈠
㈡ ㈢
法
工作 因素
洗手液造成 皮肤粗糙
未设立奖惩 制度
抢救时来不 及洗手
更换洗手液牌子 提供护手霜 每周公布检查结果 实施质控记分 增人数减少工作量 加强监督 工作人员互相提醒
22
19
18
59
20
21
29
70
35
33
34
102 ★
24
25
26
75
12
11
10
对策效果确认： 认为戴手套可以代替洗手，由培训前15人，
减少到3人。
15 改善前
3 改善后
洗 手 步 骤 的 培 训
对策实施（三）
对策名称 接触同一患者不同部位后洗手（清洁与污染）
对策
三
主要原因 没有形成洗手意识、自查机制不完善
20
改善前：实际洗手人次150人次 对策内容：
对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的
10
2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。
实施时间：
8
对策内容：
实施地点：五官科病区
6
1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目
4
标，培训并考核。
2
2.早会、交班结束时，以提问的方式，
0
加深印象。
PD
CA
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过对人员培训，减少以戴手套代 替洗手的件数发生。 2.上述规范列入人员规范化培训。
15
护理人员
1.床头张贴醒目提示贴“接触不同部位也要 负 责 人：
10
洗手哦！”。
实施时间：
2.病房门口均配备快速手消毒液。
实施地点：五官科病区
5
3.实行监督机制，建立手卫生依从性调查表，
不定期进行手卫生隐性调查。
0
PD
C
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策。 通过病房门口配备快速消毒液，减少了接触 同一患者不同部位后洗手的件数发生。
指尖在掌中揉搓，交互进行 （立）
流动水下冲洗双手，干手
充分揉搓双手
皂液均匀涂抹到整个手掌、 手背、指缝
整个洗手过程1分钟内完成
双手指甲长度不超过指尖
合计：
要求
缺少一条扣1 分
按六步洗手 法洗手各步 骤均做，少 做几步则扣 相应分值， 认真揉搓15 秒以上，不 足15秒扣10 分
分值 5 5 5 10
对策效果确认： 洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前
8，减少到5人。
8 改善前
5 改善后
效果确认
效果确认
每周抽查60人次，共五周，被查医护人员总数为300人次，未执行洗手指征的25人
次。
洗手依从率＝ 〔 300（总人数）－25（未执行人数） 〕/ 300×100%
查检 周
时间 月.周
≈91.67%
抢救时来不及洗手 洗手液造成皮肤粗糙
未设立奖惩制度
例数 29 15 18
8 5 2
百分比 37.7% 19.5%
23.4%
10.4% 6.5% 2.5%
累计百分比 37.7% 57.2% 80.6%
91% 97.5% 100%
现状把握
经过数据采集，统计如下：
诊疗前觉得手是干净的可以不洗手 认为戴手套可以代替洗手 接触同一患者污染到清洁部位认为
33
35
32
33
100 ★
35
34
21
90
㈣ （四）
评价方式：优5分，可3分，差1分；共7人参加评分，总分105分，根据80/20法则，98分以 上为施行对策，共选定5个对策。
对策实施与检讨
对策实施（一）
对策名称 提示标语
对策
一
主要原因 诊疗前觉得手是干净的可以不洗
35
改善前：
对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的
A
对策效果确认： 接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医
护人员，由培训前18人，减少到4人。
18 改善前
4 改善后
对策实施（四）
对策名称 每周公布检查结果
对策
四
主要原因 抢救时来不及洗手
10
改善前： 1.抢救时来不及洗手。 2.紧急情况下省略步骤。 3.戴手套代替洗手。 对策内容：
对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的
学历
年资(年)
职称 主管护师
护师 副主任护理
护师 主管护师
护师
辅导员：
圈内人员职责
了解并认同品管圈的精神，意义和做法并辅导日常工作 教育提高活动能力 帮助活动主题的选定 对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题 教导正确品管手法的使用时机及技巧 营造自主自发的活动气氛 经常关心品管圈活动情况 公正评价活动过程并促进标准化 辅导活动推行的持续性
是同一人没必要洗手
抢救时来不及洗手
37.7% 19.5% 23.4%
10.4%
以上4个问题列为本期改善重点
改善重点 91%
圈能力计算
圈员 分值 平均分值 评分标准 参考分值
1
3
自行解决 5分
5
3
5
25÷7=3.57
需一个单位配合
3分
合计 分值
3
5
25
需多个单位配合 1分
注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价； ②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单
对策效果确认： 诊疗前不洗手的医护人员，由培
训前29人，减少到5人
29 改善前
5 改善后
提示标语
对策实施（二）
对策名称 在职培训
对策
二
主要原因 认为戴手套可以代替洗手
16
14
改善前：
对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的
12
1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套 可以代替洗手。
护理人员 负 责 人：
8
护理人员
6
负 责 人：
实施时间：
4
实施地点：五官科病区
2
1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。
0
2.早会、交班结束时强调，加深印象。
3.广告标语，随处提醒。
PD
CA
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过加强监督、督导，增加手消毒数量减少 了抢救不吸收的件数发生。 2.上述规范列入科室规范化管理内容。
合计
调查人次 30 25 45 35 40 27 29 231
需要进行手卫生的操作 接触患者前 无菌操作前 接触患者后 接触体液后
接触患者环境后
现状把握
执行 10 8 10 2 14 11 9 64
未执行 20 17 35 33 26 16 17 164
依从性 33.3% 32.0% 22.2% 6.0% 35.0% 27.5% 31.0% 27.7%
位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分； ③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。 圈能力：3.57÷5×100%=71.4%
目标设定
目标设定（柱状图）
目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚ = 56＋ ﹙56×77.5%×71.4%﹚ ≈87%
100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
圈长：
圈内人员职责
熟悉品管圈的精神、意义和做法 率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解
决问题的能力
帮助活动主题的选定 对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题 教导正确品管手法的使用时机及技巧 营造自主自发的活动气氛 经常关心品管圈活动情况 公正评价活动过程并促进标准化 辅导活动推行的持续性
卫
生
监管不到位
依
科室控制消耗
抢救时来不及
主管未明确要求
从
人手不足，工作繁忙
未设定奖惩制度 忙碌时忽略步骤
未定期检测
未提供相关教育培训
性 差
检查力度不够
工作因素
法
对策分析与拟定
问题 点
主要因素
对策措施
诊疗前觉得 手是干净的 可以不洗
加大督导力度 提示标语 设立奖惩制度
认为戴手套 学习洗手指征
可以代替洗
10
10
10 10
得分
10
5 不做不得分 5 不均匀扣2分 5
超时扣3分 5 超过不得分 5
现状把握(冰山图)
洗手液造成皮肤粗糙 未设立奖惩制度
抢救时来不及洗手 接触同一患者污染到清洁部位
认为是同一人没必要洗手 认为戴手套可以代替洗手
诊疗前觉得手是干净的可以不洗手
治标问题 过渡问题 治本问题
改善重点：手卫生执行率计划实施前柏拉图
洗手依从率
11%
26%
12%
18.60%
21%
23%
现场考试得分 平均76.2分
现状把握
时间：
姓名：
口述 项目
洗手的指征
手消毒的指征 六步洗手法
洗手 掌心相对、手指并拢、相互 揉搓（内）
掌心对指背沿指缝揉搓、交 互进行（外）
掌心相对两手交叉相互揉搓 （夹）
两手互握互搓指背（弓）
其他
拇指在掌中转动揉搓，交互 进行（大）
提高手卫生依从性
手护圈QCC成果汇报 五官科
主题选定
第一次圈会
圈名 成员人数 辅导员
圈员 主要工作 活动时间
基本情况
手护圈
所属科室
五官科
7人
成立日期
罗万娇
圈长
张彦玲
马克玲、徐红，吴岩，吴金梅，张丽娟
解决护理问题，提高护理质量
成员介绍
职务 辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员
姓名 罗万娇 张彦玲 马克玲 徐红 吴岩 吴金梅
辅导员反映
与其他圈员情感交流，互相合作
圈名及圈徽
护士的工作离不开手，病人的健康离不 开护士的守护，“手与守”和病人惺惺 相惜，用干净的双手来守护患者的健康
蓝色代表帮助、救护，用干净的双手来 守护患者的健康
主题选定
主题选定
问题点
重要性 迫切性 圈能力
减少输液铃声呼叫
39
31
35
提高健康宣教有效率 38
活动计划
活动计划表：甘特图
WHAT
WHEN
WHO HOW WHERE
月
月
月
8月
负责人 品管工具 活动地点
2 3 4 1 2 3 4 12 3 45 1 234
主题选定
头脑风暴
计划拟定
甘特图
现况把握
查检表
目标设定
柱形图
解析
鱼骨图
对策拟定
头脑风暴
实施检讨
推移图
效果确认
柱形图
标准化
流程图
检讨改进
查检表
56.0%
改善前
87.0%
提高 31%
改善后
对策分析与拟定
要因分析（鱼骨图）
环境
人
护
感染区界定不明
洗手池少
未养成习惯
接触同一患者污染到清洁部位 认为是同一人没必要洗手
理 人
洗手液不是触手可及
洗手池远 不知何时洗手
操作前觉得手是干净的
员
未配备干手物品
认为戴手套可以代替洗手
嫌麻烦
手
洗手设施不充足
洗了就可以了步骤不重要
项目
诊疗前觉得 手是干净的 可以不洗手
35
120.00%
30
29
25
20
15
15 57.20%
80.60% 18
91.00%
97.50%
100.00% 100.00% 80.00% 60.00%
例数 累计百分比
10
37.70%
5
8
40.00%
5
2
20.00%
0
0.00%
项目 诊疗前觉得手是干净的可以不洗手
认为戴手套可以代替洗手
接触同一患者污染到清洁部位认为是 同一人没必要洗手