“胰”痛惊人--重症急性胰腺炎诊治应注意什么？

“胰”痛惊人--重症急性胰腺炎诊治应
注意什么？
急性胰腺炎属于临床常见炎症性疾病，轻度患者经内科支持性治疗后，病情
可快速痊愈，但是对于重度患者而言，可伴有多种并发症，危及生命。

重症急性
胰腺炎所引发的腹痛是剧烈且持续的，对患者影响比较大，通过以下内容的论述，带您走进重症急性胰腺炎，科普一些与诊治活动有关的知识。

何为“重症急性胰腺炎”？
急性胰腺炎（AP）属自身消化系统性炎症性疾病，是由多种因素引起的胰腺
内胰酶激活，造成胰腺及周围组织出现炎症、水肿、出血甚至是坏死。

患者发病后，可出现持续的严重腹痛、腹胀，并且伴有发热、呕吐等临床表现。

重症急性
胰腺炎（SAP）患者最突出的表现包括两个方面，一是全身炎症性反应综合征，
二是多器官功能障碍综合征。

重症急性胰腺炎的病因是什么？
胆源性的胆道结石。

相信很多人并不清楚胆石症是如何引起重症急性胰腺炎的，其实在我国，70-80%的急性胰腺炎患者是由胆石症引发的，这是因为胰管与
胆总管先在十二指肠管壁内合并成乏特壶腹，然后再开口在十二指肠的。

有胆石
症的患者，胆汁有很大可能通过与胆管相近的胰管进去胰腺里面，从而大量激活
胰腺中的胰腺酶，对胰腺产生自消化反应，导致胰腺受损，增加感染风险。

代谢障碍。

研究发现，血清甘油三酯（TG）水平的升高，是急性胰腺炎的主
要诱发因素之一，一般情况下，当血清中TG浓度高于11.3mmol/L后，发生高脂
血症急性胰腺炎的风险会明显升高。

也就是说，急性胰腺炎的发病率与TG水平
之间呈正相关。

高甘油三酯血症主要分为两类，一类属于原发性的，一类属于继
发性的。

其中，原发性高甘油三酯血症与基因缺陷、基因突变有直接关系，同时
载脂蛋白-Ⅱ、脂蛋白脂肪酶缺乏也会引起原发性高甘油三酯血症。

对于继发性
高甘油三酯血症，其诱发因素包括妊娠、糖尿病、酗酒、药物等。

暴饮暴食加过量饮酒。

大吃大喝、暴饮暴食、过量饮酒是引起急性胰腺炎的
主要原因，饮食不节会导致胰液大量分泌，导致增大胰管内压力，胰酶、胰液过
量分泌而无法及时排出，从而引发急性胰腺炎。

同时，过量饮酒后，酒精中的乙
醇会增加胰腺的外分泌，增加胰腺负荷的同时，会对胰腺内分泌功能产生影响，
过量饮酒加暴饮暴食后形成的强烈刺激，可诱发重症胰腺炎。

十二指肠疾病或胰腺疾病。

寄生虫、肿瘤、食指肿瘤等，会导致胰腺的分泌
受阻，从而引发重症胰腺炎。

药物。

药物也会引发重症急性胰腺炎，如磺胺类药物。

其他因素。

手术操作、创伤因素所引起的全身性炎症，也有可能引发重症急
性胰腺炎。

如何评估“重症急性胰腺炎”？
脂肪酶、淀粉酶不能作为病情严重程度的判定指标。

重症急性胰腺炎的评估
是值得关注的一个问题，尽管检测脂肪酶、淀粉酶对急性胰腺炎诊断有一定作用，但是单凭脂肪酶、淀粉酶检测结果，不能作出最准确的判断，这是因为非胰腺疾
病也有可能引发这两种酶的升高。

研究证实，对于急性胰腺炎患者，淀粉酶、脂
肪酶异常升高基本上都发生在疾病早期，两种酶的水平与急性胰腺炎的严重程度
无直接关系，因此不推荐使用这两个指标对患者病情严重程度作出判断，也不必
通过检测两个指标来对治疗方案进行调整。

还有一点很重要，很多急性胰腺炎患者，也存在脂肪酶和淀粉酶水平都正常的情况。

那么，如何才能准确评估患者的
病情程度呢？
教您识别重症急性胰腺炎。

《急性胰腺炎临床实践指南》（2021）中推荐初
始评估采用临床检查+器官功能检测+早期液体丢失量计算。

器官功能衰竭判断主
要是指对肾脏系统、呼吸系统和心血管系统功能损伤情况进行分析。

同时，结合
急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、全身炎症反应综合征 (SIRS) 评
分对急性胰腺炎患者病情程度作出判断。

APACHEⅡ评分≥8分，或经充分液体复
苏后，器官功能衰竭持续时间仍超过48个小时，临床预后差，则提示重症急性
胰腺炎。

除此之外，在急性胰腺炎严重程度评估时，C-反应蛋白（CRP）也是常
见的指标，指南中推荐在患者入院时到入院3天的这段时间内，每天都要对CRP
水平进行检测，CRP基线水平或在第一个72 小时内≥150mg/dl，则提示重症急
性胰腺炎。

重症急性胰腺炎诊治应注意什么？
掌握好早期补液时间。

在重症胰腺炎的治疗中，早期液体复苏发挥关键作用。

一般情况下，发病初期炎症细胞就会被激活，从而释放大量炎症介质，导致血管
通透性增加，毛细血管渗漏，血管里液体大量渗漏到组织间隙，而导致体内有效
循环血量下降，造成组织器官灌注不足现象。

通过早期液体复苏，能够对组织低
灌注予以纠正，维持机体血流动力学稳定，降低多器官功能障碍综合征风险。

但
是因个体差异原因，重症急性胰腺炎患者对液体治疗存在不同反应，因此要结合
患者实际情况掌握好体液平衡，避免液体复苏不充足或过度补液情况，并且掌握
好补液时间。

通常，发病12-24 h进行积极补液，效果最佳，可降低患者病死率。

早期液体复苏目标应满足以下标准：①心率小于每分钟120次；②尿量0.5～1 ml·kg-1·h-1；③平均动脉压 65～85 mmHg。

早期肠内营养注意事项。

对重症急性胰腺炎患者开展肠内营养支持，能够有
效促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障功能，并且预防肠源性感染。

早期行肠内
营养支持，对改善重症急性胰腺炎预后具有明显帮助，因此要在条件允许的情况
下尽快启动肠内营养支持性治疗。

但值得注意的是，如果患者血流动力学不稳定，则要在其循环稳定后24 h内再进行肠内营养支持。

对于肠内营养支持的途径，
传统医学理念认为将营养管置于空肠内，不会对胰腺外分泌功能产生刺激作用，
进而实现“胰腺休息”的目的，对避免炎症继续蔓延以及组织坏死有较大帮助。

但是，近年来国内外学者相继通过随机对照试验证实，通过鼻胃管进行肠内营养
支持性治疗，具有可行性，但应注意存在胃排空障碍的患者，选经鼻空肠内营养
更为安全，可降低反流误吸几率。

正确掌握手术指征。

对于是否需要进行手术治疗，需要严格掌握手术指征、
手术时机以及手术方式。

急性胰腺炎局部并发症包括胰周液体集聚、急性坏死组
织集聚等，如果积液以及坏死组织未合并感染，通常不需要进行手术治疗，但是
如果出现胆道和胃肠道梗阻等压迫症状时，应考虑手术治疗。

也就是说，胰腺坏
死不需要外科手术治疗，只有胰腺以及胰周组织坏死并且合并感染后才是手术的
指征。

还有一种情况，对于缺乏感染性坏死证据但是出现器官功能衰竭，并且已
经持续数天甚至是数周时间，应考虑手术。

早期中医药干预也很关键。

重症胰腺炎起病急，病情进展快，且并发症多，
临床主张早诊断、早治疗原则，而为了减少并发症、改善预后，早期中医药干预
也很关键，中医药治疗重症胰腺炎，多以通腑攻下、清热通腑、活血化瘀为原则。

临床不少病例治疗经验显示，如果患者早期会出现胃肠道功能衰竭，在常规抗感染、解痉止痛、禁食、胃肠减压等治疗后，辅以中药灌胃、灌肠，腹部外敷、耳
穴埋豆等疗法，对恢复胃肠道功能具有明显帮助，同时也可有效减少抗菌药物使
用量。

重症急性胰腺炎预防须知！
合理饮食。

在日常生活中，要注意养成良好的饮食习惯，切记不要暴饮暴食。

适当锻炼。

每天运动半小时，积极控制体重，增强体质，可发挥预防效果。

戒烟戒酒。

戒除吸烟、嗜酒等不良嗜好，同时注意避免摄入不明药物。

心理调节。

做好情绪管理，避免长期处在负面情绪中，也是预防之关键。

综上所述，重症急性胰腺炎患者病情严重且进展快，死亡风险大，在为其开
展诊疗时，既要了解病因，也要准确评估患者疾病程度，进而采取适宜方法进行
治疗。

作者简介：汪冬梅（1987-10-），女，汉族，四川宜宾人，本科，主治，研
究方向：重症医学。