主动脉夹层急诊救治与临床路径分析

主动脉夹层急诊救治与临床路径分析
【摘要】目的：分析主动脉夹层的临床症状特点，并讨论在急诊救治的路径方法。

方法：选择2009年11月-2012年4月笔者所在医院收治的主动脉夹层患者104例，分为两组，对照组34例应用一般对症治疗，观察组70例采用三联常规治疗。

结果：观察组的痊愈率达到67.1%，总有效率达到90.0%，均优于对照组。

结论：掌握主动脉夹层病理特点，明确诊断，严格控制血压变化，利用有效临床路径，综合会诊，及时救治，可以有效减少并发症和降低死亡率。

【关键词】主动脉夹层；急诊；临床路径
中图分类号 r543.1 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）7-0026-02
主动脉夹层是心血管疾病中最容易误诊漏诊的一种疾病，它起病急，发展迅速，病情复杂多变，死亡率高。

随着医疗科学水平的提高，对主动脉夹层的诊断上升到了新的水平，为急诊工作带来了曙光，现在，将笔者所在医院接治的104例病例加以总结归纳，进一步探讨主动脉夹层在急诊救治中的方法和临床路径。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年11月-2012年4月笔者所在医院共收治主动脉夹层患者104例，其中男68例，女36例，男女比例达1.89∶1。

将患者分为两组，观察组70例，男42例，女28例；年龄25～81岁，平均
54.4岁；其中疼痛37例，头晕3例，意识障碍或休克1例；合并高血压53例，糖尿病7例，先天性心脏病4例，其他6例。

对照组34例，男26例，女8例；年龄26～79岁，平均54.7岁；其中疼痛21例，头晕2例，意识障碍或休克1例；合并高血压22例，糖尿病7例，先天性心脏病3例，其他2例。

两组患者性别、年龄、病情等均相似，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2 诊断与分型
所有患者均有突然胸痛、背部或腹部疼痛史，疼痛性状为针刺刀割般难以承受，药物无法缓解，头晕目眩，意识障碍或晕厥休克，血压无明显升高，既往多有高血压病史。

实验室检查为x线、心电图，心血管彩超，血、尿常规，肌钙蛋白等，排除急性心梗或其他疾病，对疑似主动脉夹层病例进行cta检查，明确诊断，并确定病灶部位和分型。

检查结果ⅰ型21例，ⅱ型74例，ⅲ型9例。

1.3 救治方法
确诊前内科常规抢救，包括绝对卧床，镇痛、吸氧、降压，监测呼吸、心率、血压等基本生命体征变化。

对照组应用一般对症治疗。

观察组采用三联常规治疗，要点是控制收缩压13.3～16.0 kpa，并维持稳定，如果血压特别是收缩压太低，会对重要脏器特别是大脑有损伤。

药物选择钙拮抗剂，β-受体阻滞剂或acei等。

如果出现低血压，应迅速扩容，以免发生主动脉破裂或心脏压塞，不建议单独使用硝普钠，建议配合应用足量的β-受体阻滞剂。

疼痛剧烈，致使心率加快血压升高时，应用镇痛剂，建议应用吗啡静脉注射，
或氟哌啶醇、安定等，减少对心血管的副作用，尽快发挥药效。

确诊后进行手术。

如果心脏压塞，行心包穿刺术应对血流动力不稳定情况；控制住血流动力稳定状态，及早手术，进行主动脉修补，同时注意心包引流，减少心脏负担。

如果主动脉远端夹层破裂，已经形成动脉瘤，引发重要脏器缺血或肢体缺血，应关闭假腔，切除病变的严重阶段，经皮股动脉穿刺，放置支架进行介入治疗。

1.4 疗效评价标准
痊愈：患者症状全部消失，生命体征恢复如常。

好转：患者症状基本好转，生命体征部分恢复。

无效：患者症状继续恶化，生命体征极度不稳。

总有效率=痊愈率+好转率。

1.5 统计学方法
所得数据采用spss 15.0统计学软件进行处理，计数资料采用字2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
观察组的痊愈率达67.1%，比对照组的41.2%多25.9%，总有效率达90.0%，比对照组的73.5%多16.5%，死亡率达4.3%，比对照组的8.8%少4.5%，观察组各项数据均优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。

见表1。

3 讨论
主动脉夹层病因至今未完全明确，一般认为动脉粥样硬化和高血压是主要原因，而且由于运动失衡、情绪波动、突发刺激等导致的高血压后用药降压过度，血压升降波动幅度太大导致的动脉中层坏
死，被突然血压升降压迫撕裂，形成分离，形成真假血腔，由于经验不足，误以为是心脏病急性发作或心梗，或者检测仪器不先进，以致诊断失误，延误最佳救治时机，造成高发的死亡率[1-2]。

临床x线仅能表现局部钙化和隆起，主动脉的外形或上纵隔表现不清，心血管彩超可见主动脉增宽，可见心包积液和胸腔积液，对血管只显示两条分离的回声带，或前后壁分层，不能准确显示病灶处的形态，所以要运用专业的检测仪器dsa，可清楚显示主动脉夹层内膜裂口位置，真假腔的大小形态，变形变窄和主动脉瓣反流具体部位，有利于准确判断，为分型提供准确依据[3]。

所以，急诊时先进行x线、心血管彩超、心电图等检查，排除急性心梗脑梗，急腹症等，对疑似病例进行系统的cta检查。

传统疗法局限于镇痛降压补液，新型的三联疗法在此基础上按照规范的路径进行紧急救治，并会同胸外科、急诊科、放射科、血管外科和b超室的资深医师协同诊疗，及时会诊，实施手术，并定期回访。

使主动脉夹层诊疗工作更顺畅规范，使抢救更及时，在时间上赢得先机，为患者生命存活开创绿色通道[4]。

总结可靠的路径如下：急诊首诊→询问病史，主要是发病诱因等→查体，包括呼吸、心率、血压等实→验室初步检查，包括心电图、血常规、尿常规、肌钙蛋白等→谈话，签字→x线和心血管彩超初查→诊断，鉴别，排除疑似病例，发现可疑病例→对可疑病例进行cta检查，明确诊断→汇报→各相关科室医师会诊→初步确定诊疗方案→治疗，以上工作同时注意内科急诊救治，确保生命安全[5]。

会诊确诊后，与患者谈话签字，讲清手术的利与弊，如果患者拒绝手术，再谈话，如果继续拒绝，则保守治疗救治。

密切观察没毅力患者病情变化，并逐一登记回访。

主动脉夹层病情瞬息万变，极其复杂，可累计不同部位不同范围，如果未经有效治疗，在发病24 h内，每小时的死亡率达到1%，1
周内的死亡率达到50%以上，2周内的死亡率达到70%以上，1年内死亡率高达90%，是发展迅速而难以控制的。

在主动脉夹层的救治中，医生熟悉主动脉夹层的病理特点，合理利用临床路径，快速诊明，绝对卧床，严格控制血压特别是收缩压变化，镇痛，监测呼吸、心率和血氧浓度等，为介入治疗和手术治疗赢得时间，是有效防治并发症，最后取得成功的关键所在。

参考文献
[1]熊光仲，赵金龙，柴湘平，等.主动脉夹层急诊救治与临床路径探讨[j].中华急诊医学杂志，2011，20（6）：646-649.
[2]孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治[j].中国临床医生杂志，2008，36（1）：11-12.
[3]郭燕鸽，杨春梅.主动脉夹层的急诊诊断和治疗[j].河南职工医学院学报，2009，21（2）：142-143.
[4]党卫红.98例主动脉夹层临床诊治分析[j].当代医学，2011，17（12）：54-55.
[5]王秋芬.主动脉夹层急诊诊断和治疗的分析[j].心血管康复
医学杂志，2007，16（6）：585-586.
（收稿日期：2012-09-05）（编辑：陈春梅）。