主动脉夹层的急救与护理

护理
心理护理
主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急 诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后 医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操 作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、 人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关 怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安 静卧床2～3周，进食、大小便在床上进行，此时容易出 现焦虑、自卑情绪，提高患者战胜疾病信心和对医护人 员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件 及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。
Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型） 需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式 为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良 支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升 主动脉人工血管置换术。
如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累， 同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。
胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。
精神神经系统症状 若血肿累及颈动脉或无名动脉 开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。
肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左 锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致
其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受 压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、 哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可 引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第 二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层 血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液 等。
护理
控制血压：
防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期 为了准确控制血压，维持药物输入的稳 定剂量。
护理
A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳， 此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要 时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有 创血压监测，有创血压监测更准确、快速， 还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。
治疗
（一）紧急治疗 （二）巩固治疗 （三）手术治疗 （四）介入治疗
（一）紧急治疗
① 止痛：用吗啡与镇静剂。 ② 补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉
破裂者输血。 ③ 降压 快将收缩压降至13.3～
16.0kPa(100～120mmHg ) 以下，可用硝普 钠静脉滴注，以减轻心脏后负荷和降压，但 应注意按血压控制水平，及时调节滴速。
护理
基础护理
A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定 时通风换气，调节室内温度在18℃～20℃，避免因 冷热刺激而致血压升高。
B.有吸烟史者戒烟。 C.取得家属配合减少探视. D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受
压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。 E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。
（四）介入治疗
目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型） 的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手 术治疗
并发症
术中和术后并发升主动脉夹层较常见。其最 严重的结果是升主动夹层破裂,心脏压塞而导 致死亡。
原发破口未完全封闭 急性肾功能衰竭 脑血管意外 外周血管损伤
Type A
Type B
Type C
Type D
临床症状
特点：多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 （一）疼痛 （约96%患者有） （二）休克、虚脱与血压变化 （三）其他系统损害 1．心血管系统 2．其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统
（一）疼痛
90%病人首发症状为突然发生的、持续性、 进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或 刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗 淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除 急性心肌梗塞。
I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓， 直至腹主动脉，此型最为常见；
II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉 或主动脉弓；
III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动 脉或/和腹主动脉。
Daily 和Miller 提出凡升主动脉受累者为A 型（包括I 型和II 型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为B 型（相当于 DeBakeyIII型），又称远端型。A型约占全部病例的2/3，B 型约占1/3。
心血管系统
1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：由于升主 动脉夹层使瓣环扩大，主动脉瓣移位而出现 急性主动脉瓣关闭不全；心前区可闻典型叹 气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心 衰严重或心动过速时杂音可不清楚。 2）心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下 垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗 3）心脏压塞
神经、呼吸、消化及泌尿系统
概念
主动脉夹层动脉瘤（AD），又叫主动脉夹层血肿 (简称主动脉夹层)，因主动脉内膜损伤在壁内引 起的血液凝固称壁间血肿，而主动脉夹层分离是 指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间 形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨 出，称夹层动脉瘤。
并非真正是肿瘤，只是 向外突出像瘤子。它是 指循环血液渗入主动脉 夹层，形成血肿的一种 致命性疾病。而主动脉 中层退行性病变或中层 囊性坏死是发病的基础。
护理
饮食护理
剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼 痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压 控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐 低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多 餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多 食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患者 由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的 破裂而导致死亡。
护理
疼痛
通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓 解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是 刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当 使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时4～6h 重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定 10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安 静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可 播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节 律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。
主动脉夹层
病情介绍 概念 主要分型 临床症状 并发症 治疗（手术与非手术） 护理 出院指导
病情介绍
监2床、陆地、男、47岁、自诉自2009年9月 6日起无明显诱因出现胸骨后闷疼等不适，并 伴有后背部疼痛，来院就诊，CT示主动脉夹 层，收住我科，血压139/76mmHg,脉搏68次/ 分，体温36.2度，呼吸20次/分。医嘱给予重 症监护，报病危。持续硝酸甘油液泵入。间 断发热，于20日行“经股动脉穿刺主动脉夹 层强腹膜支架隔绝术”术后应用硝酸甘油液 泵入。血压154/92mmHg.
病因
(一) 高血压（约3/4患者） (二) 遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(40%) (三) 主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四) 医源性损伤与夹层分离 (五) 妊娠 (六) 其他少见的合并因素
分类
根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展 的范围，可分为： A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或 近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部， 也可延及降主动脉甚至腹主动脉。 B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅 累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及 升主动脉。
出院指导
药物和介入治疗能降低病死率、改善近期 预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病 理过程不会完全终止，无论药物还是介入 治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远 处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患 者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病 的关系。指导患者正确服用降压药物，避 免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的 变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。
护理诊断
3、缺氧 :与血液涡流、血管真腔狭窄有关。
入院后即给予持续低流量吸氧。
4、有血栓形成/栓塞的危险 :与血管内膜
受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉 搏动，血运情况，腹部症状、体征等。
5、焦虑、恐惧: 与患者对疾病知识缺乏了
解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然 发病且症状较重等有关 。向患者讲解近年 来内科治疗和外科手术的进展。
诊断
（一）心电图 （一般无特异性诊断价值） （二）X线 （可见主动脉增宽） （三）超声心动图 （四）磁共振成像（MRI） （五）计算机断层扫描（CT） （六）数字减影血管造影（DSA）（对A型分辨差） （七）血和尿检查白细胞计数 （八）主动脉造影
胸片 CT、MRI
主要分型
主要分型
De Bakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ：
疼痛Hale Waihona Puke Baidu位
（二）休克、虚脱与血压变化
约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤 湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而 血压下降程度常与上述症状表现不平行。某 些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克 仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低 血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关 闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对 称，常高度提示本病。
护理诊断
1、疼痛 ：
根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主 动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。
2、血管破裂出血:与原发病及血压控制不
佳有关。给予降血压药，每半小时测血压1 次，根据血压调整药物的速度，使收缩压 维持在100～120mmHg，平均压维持在 60～75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免 情绪激动，保持大便通畅。
护理
B:同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min记录1次，平 稳后1h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由 小剂量开始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持续泵入。.
C.控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、 颜色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上时，血压控制在尽可能 低的状态（100mmHg以下）。病情稳定后应逐渐将静脉 给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血 中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、 精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
（二）巩固治疗
对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的 主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者 应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主 动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩 压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，如 上述药物不满意，可加用卡托普利25～ 50mg,3次/d口服。
（三）手术治疗
弹力层 内膜层
主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的 基础。一般发病通过两个途径：一是主动脉滋养 血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离； 二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动 脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内 膜分裂、积血而成血肿。 本病多见于40～70岁的 中老年人，约有70%的病人有高血压病史，这可 能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久 而久之，使中层弹性组织发生退行性变所致。此 外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠， 严重外伤和重体力劳动也是常见原因。
护理
组织灌注
在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂 干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻 塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。 每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织 灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或 主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有 无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑 缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽， 注意避开耳部以防引起冻伤。