危重病人病情观察与抢救护理课件

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意识 外界刺激 深浅反射 生命体征
大小便
浅昏迷 大部分丧失，无自主 运动 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛 苦表情
各种反射均存在
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应 深浅反射均消失
一般无明显改变
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能
可有大小便失禁或潴
留
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大小便失禁或潴留
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对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔 大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光 反应失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
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4、对光反应
⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 令散大
缩小
#单侧缩小
不等大
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药物应用的观察
药物应用是疾病治疗的重要手段之一，护士不仅要遵 医嘱准确的用药、注射，而且要观察各种药物疗效和毒副 作用， 对一些特殊药物，如利尿剂、强心剂、抗心律失常 药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人 情况有全面了解，并熟悉各类有关药物的药理性知识 。用 药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药浓度，速度 和方法， 给药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的 血压、新路、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。
狸对它说： “天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入
我们的队伍中吧！ ”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙
齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎
人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何
危险你何必那么用劲磨牙呢？ ”野狼停下来回答到： “我
磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老
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风险识别(按风险的种类来识别)
危重病人存在或潜在的风险
▪ 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 ▪ 脱管 ▪ 院内感染 ▪ 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝
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一、有皮肤损伤(压疮)危险
措施： 1、接收新入院、 转入患者，应认真检查皮肤
情况， 进行风险评估。高危患者，每周至少再评 估一次，病情变化时及时评估。
虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙 磨好，到那时就可以保护自己了。 ”
预防危机是危机管理的起点，危机最主 要的目的是避免危机产生，因此， “预防
是解决危机的最好方法。 ”
Байду номын сангаас
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风险识别(按风险的种类来识别)
危重病人存在或潜在的风险
– 病情危重、复杂，变化快 – 护理业务水平低、病情观察不到位 – 医疗设备与环境管理不善 – 服务态度与沟通不良 – 制度不健全或有章不循 – 医嘱执行不及时或不准确
危重患者的 病情观察与抢救护理
NICU 黄玉菁
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目录
1、危重病人的病情 观察
2、危重病人的风险 评估与护理
3、危重病人的抢救 与 护理
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1 危重病人的病情观察
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概述：
• 观察是连续的，因为病情变化是变 化的、 发展的要求护士有扎实的医 学知识和丰富的临床经验去观察病 情， 观察又是一项系统工程。从体 征到症状，从躯体到心理都要观察。 这样才能及时准备的给医生提供第 一手资料，使病人尽早得到正确的 诊断、治疗和护理同时也有利于整 体护理的实施和提高护理质量。
2、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换 潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部 位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以 免损伤皮肤。
3、改善营养状况，纠正低蛋白血症。 4、及时更换体位，避免局部长期受压，选择 合适的减压装置
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Norton 量表
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二、有跌倒/坠床危险
• 1、全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床 警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。
尿呈乳白色。
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痰液的观察
肺支气管发生病变，呼吸道粘膜受到刺激， 分泌物物增多，可有痰液咳出，如肺炎双球菌 性肺炎咳出铁锈色痰。肺水肿病人咳出粉红色 泡沫痰。支气管扩张病人痰量多，每日可达数 十或数百毫升，多为黄色脓性痰，静止后可分 为三层，因此观察痰液的性质、颜色、气味和 量对疾病的诊断有一定帮助。
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危重病人的风险评估与护
理
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什么是护理风险评估？ • 是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，
通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风 险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率， 为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据
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预防是解决危机的最好方法
有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐
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4)不规则热：发 热无一定规律，持 续时间不定，常见 无流行性感冒，癌 性发热。
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脉搏的观察
观察脉搏频率、节律、 和强弱。 正常成人60-100次/分。 如脉搏少于60次／分 或多于140次/分，出 现间歇脉，脉搏短绌， 说明病情变化。
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呼吸的观察
l 呼吸的频率、节律、深 浅度，呼吸的声音以及有无 呼吸困难、呼吸道梗阻等。
2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。 3、就医环境地面不够干燥。 4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动态变化。 5、跌倒/坠床危险评估＜4分，但有体能虚 6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！
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4、有人工气道脱出的危险
• 1、插管病人适当约束，妥 善固定标识管路，每日更 换胶布两次，必要时随时 更换。 2、班班交接气管插管外露 长度、位置、状况并记录。 3、翻身、更换体位时防止 管道扭曲， 变形，移位。
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②深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均
无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等 反射均丧失，四肢肌肉松软、大小便失 禁、生命体征亦出现不同程度的障碍， 呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血 压下降，注意生命体征的观察、监护、 对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通 畅，纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各 种并发症的发生，维持热量供应，鼻饲 流质饮食。
四、瞳孔
形状、大 小和对称
性
对光反应
瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。
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瞳孔的观察
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正常直径2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵
敏。
l 瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小 于1mm。称为针尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯丙 嗪、吗啡等中毒。
l 瞳孔直径大于5mm等大固定，提示心跳停止。
• 2、为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁 等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况， 做好记录。
• 3、定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在 任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。 轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运
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跌倒/坠床原因分析
1、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌倒/坠床 防范意识，不够重视。
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面容与表情
急性病容
二尖瓣面容
面具面容(帕金森氏病)
破伤风病人的苦笑面容
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饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占重要位置，故因观察病人的食 欲、食量、 饮水量、有无厌食和嗜食异物的情况以及治 疗专用饮食的情况。
如糖尿病病人饮食，控制的好坏与治疗效果有密切 关系；睡眠的深浅、 时间的长短，有无失眠或嗜睡等现 象均应仔细观察；对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发 出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑可观察病人能付唤醒， 了解有无意识障碍。
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发热的类型
1﹚ 稽留热：体温持续在 39℃~40℃达数日或数 周， 24h波动范围不超 过1 ℃ ，常见于肺炎 球菌性肺炎、 伤寒等。
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2﹚ 弛张热：体温在39C
以上， 24h温差达1 C 以上，体温最低时仍 高于正常水平，常见 于败血症，风湿热。 化脓性疾病等。
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3﹚ 间歇热：体温可 达39C，波动较大， 日差可达2 C以上， 最低体温仍高于正 常水平，常见于败 血症、肺结核、疟 疾等。
是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失， 表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力 丧失，躁动不安等，注意床旁要设床档， 防止坠床摔伤。
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3﹚ 嗜睡
病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言 所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查， 但刺激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性质， 发作时间，次数及夜间睡眠情况。
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4﹚ 昏睡
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什么是危重病人
是指病情危重随时可发生生命危险的病人。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人
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表情 与面容
皮肤 与黏膜
呕吐 与排泄
(一)一般情况
饮食 与营养
姿势 与体位
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发育和营养发育
• 发育是以身高、胸围、 体重、身体各部分对 称性的年龄来评估
• 营养以皮肤、毛发、 皮下脂肪和肌肉来判断。
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(二) 生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
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生命体征的观察
体温的观察 正常人舌下温度为36.2℃-37.2℃，直肠温度为
37.5℃，腋下温度为36.5℃。 根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、
高热、超高热。 低热不超过38℃，中度热38℃-39℃之间，高热
39℃-40℃，超高热体温达40℃以上。
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临床上将意识障碍以轻重 程度分
意识模糊
谵妄
嗜睡
昏睡
昏迷
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1﹚ 意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围
环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对 时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍， 注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环 境的安静，供给足够的营养和水分。
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2﹚ 谵妄
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(五)心理状态的观察
病人的心理状况和精神面貌与疾病的治疗及愈后结 果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其他身心疾病 的产生。护士可从病人的语言，表情、情绪、睡眠、饮食 等方面的变化太推知病人的心理活动。
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作为一名护士，首先，应具备的是良好的心 理素质，以自己的言语和态度取得别人的信任， 消除影响病人心理的不良因素，使之一最佳的心 理状态配合治疗尽快恢复。
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姿势与体位
观察病人的姿势与体位变化对病情的判 断具有一定的意义。如破伤风病人可出现 角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷 及极度衰竭的病人常呈被动体位
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排泄物的观察
尿液的观察
①尿量：正常成人一 昼夜排除尿1000-2000ml ， 24h尿量超过2500ml称 为 多尿，24和尿量少于 400ml或每小时尿量少于 17ml称为少尿，24h尿量 少于100ml或12h内无尿液 产生者称为无尿或尿闭。
l 正常呼吸为16-20次∕分 l 吸气一呼气之比为1:1.5-
1:2. l
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频率异常
成人每分钟超过24次/分，称为 呼吸过速，常见高热、缺氧、疼 痛、甲状腺功能亢进等。 一般体温每升高1C，呼吸频率 升高3或4次分。 呼吸频率低于12 次/分，称为呼吸过缓，多见于 颅内压增高，常见于巴比妥类药 物中毒。
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②性质：颜色，正常的尿液呈浅黄色。 颜色的变化与尿量、酸碱度 、摄于的 饮食、服用的药物等因素有关，如大量饮水 时，尿量增多且变淡，尿少时浓度高且尿色 加深，吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄 素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色。 尿中有血液时为红色或棕色，有脓细胞 时呈白色浑浊状，胆红素尿呈黄褐色，乳糜
是中度意识障碍，病人处于深 睡状态，需强烈刺激或反复高声呼 唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答语 含糊不清，答非所问很快入睡，注 意血压、脉搏、呼吸、意识变化， 防止坠床跌伤。
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• 5 ﹚ 昏迷
• 是高度意识障碍，按其程度划分为 • ①浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声光刺激均
无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出现痛苦表 情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血 压、脉搏一般无明显改变，二便潴留或失禁，注意观察 意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养 保持二便通畅。
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血压观察
• 成人收缩压≥140mmHg和或舒张压 ≤90mmHg，称为高血压，血压低于 90∕60mmHg称为低血压，常见大量 失血、休克、急性心力衰竭等。
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三、神志的观察
正常神志清楚， 对答如流。神志表 示大脑皮层和机能状态，反应疾病对大脑的影 响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏 迷， 脑溢血，脑炎等均可引起不同程度的意识 障碍。
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皮肤和粘膜
某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现出来。 如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和
皮肤黄染时表现黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不 全的病人因缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出 现紫绀；失水病人皮肤干燥。弹性降低。 因此，观察病人 时因注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹、出 血、水肿等情况，对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位 的皮肤色泽和部位情况