小儿、早产儿液体治疗孙凤英
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组别09nacl25gs045nacl25gs正常血钠低钠血症正常血钠低钠血症血钠浓度不变增加242下降2322不变小儿术中常用液体?多数手术中45岁患儿应常规给予无糖等张液?新生儿婴儿代谢速度氧耗约为成人2倍生理维持液体使用含糖液255葡萄糖乳酸林格氏液补充葡萄糖新生儿180300mgkgh早产儿300360mgkgh术中检测血糖?新生儿出生后72h内不需补钠?第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液现代麻醉学推荐?目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充而每小时维持输液量则用5葡萄糖液补充按每小时120300mgkg的速度缓慢静脉滴注最好用微泵控制
小儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg
第三间隙液体的丢失
1.液体的丢失与成人相似 2.胃肠道手术丢失最多 3.腹部手术：6-15ml/kg/h 4.胸部手术：4-6ml/kg/h
第三间隙丢失量
（与手术类型相关） 一般小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 大手术 6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术 10-15 ml/kg/h
低钠血症 小儿术后最常见的电解质紊乱，严重的低钠 血症（血钠＜110mmol/L）可致短暂或永久性脑 损伤。 多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体 排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和 抗利尿激素分泌增加等。 严重低钠血症加速脑水肿、使意识丧失、失去定 向力和呕吐，甚至发生抽搐。 输注高渗盐水使血钠升至125mmol/L。 血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。
术前 Hct
注： MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量
病例
1岁患儿，体重10kg ，术前Hct33% 全身血容量 = 体重×80ml/kg=10×80=800ml 800ml×(33－25) 允许失血量 33 = 193ml
新生儿维持Hct>30%较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct>40%
积极防治低钠血症？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10% 葡萄糖的0.2%-0.25%的盐水 50%小儿出现低钠血症 Moritz ML, et al. Pediatr,2005,20:1687-70. 小儿低钠性脑病：血钠低于120mmol/L
现代麻醉学推荐
目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液 体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持 输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时 120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好 用微泵控制）。 例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml， 输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时 输葡萄糖150mg/kg；可以满足需要。
体重（kg） 小时 < 10kg 10-20kg >20kg 4ml/kg 40ml+2ml/kg(>10kg的每kg) 维持体液量
天 100ml/kg 1000ml+50ml/kg(> 10kg的每kg ）
60ml+1ml/kg (>20kg后的每kg） 1500ml+20ml/kg(>20kg后的每kg)
出血量的评估 常规简易评估法
引流瓶、纱布、铺巾
红细胞比容 EBL=EBV×(Hct术前-Hct测量)/Hct 术前
出血量的评估举例
婴儿体重5kg，术前Hct 32%,术中Hct 22% EBL=5×80×(32-22)/32=125 ml
EBV×(术前Hct–最低可接受Hct25%)
MABL=
病例
患儿，男，4岁，因急性阑尾炎行急症阑 尾切除术。但由于患儿手术前后和手术中 均只输用5%GS，未输林格或盐水，致患儿 术后昏迷，出现严重低钠血症而死亡。
组别
0.9%NaCl+2.5%GS
0.45%NaCl+2.5%GS
正常血钠
低钠血症
正常血钠
低钠血症
血钠浓度
不变
增加2.4±2
下降2.3±2.2
小儿、早产儿的液体治疗
滨州医学院附属医院麻醉科 孙凤英
内 容 1.小儿输液基本概念 2.小儿输液争论 3.早产儿输液问题
小儿手术期间液体管理的重要性
是保证患儿生命体征平稳的基础 是开展麻醉期间治疗工作的基础 是维持组织良好灌注的基础 也是术后患儿良好恢复的基础 是麻醉医生经常遇到的棘手的事情 又是到目前为止争议最多的一件事
输液注意事项
通过体表蒸发的液体量为：5ml/kg/h 10%GS的生理需要量为：5ml/kg/h 注意液体的渗透压和pH ELGANs正常渗透压285-290mOsm/L 相对于成人极少的出血对ELGANs是致命的 输血应及时而缓慢 10ml的RBC相当于成人400ml
谢 谢
小儿的循环血量评估
年龄 早产儿 足月新生儿 婴儿 学龄儿童 成人 血容量（ml/kg） 100 90 80 75 70
现代麻醉学计算方法
估计血容量，按体重计，新生儿血容量 85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。 手术失血<10%血容量，可不输血而仅输平 衡液；失血>14%血容量，应输红细胞混悬 液，同时补充平衡液；失血10%~14%血容 量，应根据病儿情况决定是否输注血液制 品。
早产儿的输液问题 极低孕龄早产儿 extremely low gestational age newborns, ELGANs 极低体重早产儿 extremely low birth weight, ELBW 低孕龄早产儿 low gestational age newborn, LGANs
ELGANs的输液原则 计算生理需要量 维持血流动力学平稳 术前即刻血生化检查 术中积极监测生化指标
生理需要量 ELGANs的水含量占体重的85-90% 每日生理需要量为：120ml/kg
血流动力学平稳
脉搏与心率对血容量的监测 监测有创动脉压 “rule of thumb” 50%的ELGANs伴有PDA 计算失血量 维持目标：Hct>40%
积极防治低血糖？
小儿麻醉诱导期低血糖的发生率为0%-2.5%
作者、年代 Mikawa, 91 45 患者数 年龄 18m-9y 禁食禁饮 固体午夜， 清液4-6h 固体午夜， 清液4-6h 固体午夜， 清液2-3h 固体和清液 6-12h 血糖 （mmol/L） 5.5±0.5 低血糖 n、% 0
小儿手术期间输液的目的
维持有效循环血容量
保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱的平衡 维持止血功能正常 血液稀释，节约用血 特殊用药的给予
小儿患者的水平衡
1.新生儿的含水量占体重80% 2.1岁后小儿的含水量占60% 3.儿童时期含水量降至57% 4.符合Starling定律 5.渗透压：280-300mOsm/L 6.电解质水平与成人相似
自1990s，糖的输入在小儿明显减少 5%、10%GS易导致高血糖的发生 GS: 11-17mmol/L, 30% 2%-2.5% GS亦可能导致高血糖 但1% GS可预防高血糖和低血糖的发生 （婴幼儿）
相反，高血糖可引起渗透性利尿、脱水和 电解质紊乱，甚至有增加低氧性脑病或脊 髓损伤的风险。 在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖 会合并术后神经损害，故也应避免。
失血量（ ？）
小儿输液的争论 晶体还是胶体？
无争论
糖还是盐？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10% 葡萄糖的0.2%-0.25%的盐水
研究表明：5%GS和2.5%GS都会使术后早期 出现高血糖症。 比较单纯乳酸林格液、含1%GS的林格液、 林格液和5%GS各半三种液体，结果显示前 两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。 因此，多数手术中4~5岁患儿应常规给予无 糖等张液。
Dubois,92
79
3m-10y
4.3±0.7
2，2.5
Welborn,93
200
1-10y
4.4±2.7
2，1.8
Sandstrom,94 40
6m-2y
3.8±4.4
0
启示 ：
小儿手术发生低血糖的风险较低 （ASAⅠ-Ⅱ患儿不超过2.5%），它提示大 多数患儿围术期没有必要给糖，也无需检 测血糖（但不包括婴幼儿和早产儿）。
术中液体总需要量
第三间隙 丢失量
生理 需要量
+
术前缺失 液体量
+
+
失血量 ？
举例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量
生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml/h 术前缺失液体量 = 40ml×6 = 240ml 第三间隙丢失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml/h
不变
小儿术中常用液体
多数手术中4~5岁患儿应常规给予无糖等张液 新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中检测血糖 新生儿出生后72h内不需补钠 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液
结论：
1 围术期液体治疗的容量成分应根据患儿情况和手 术类型确定，每小时液体维持量一般按4-2-1规则， 术中输液应补充禁食的缺失、脱水和手术创伤丢 失量。 2 4~5岁以上患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿 可输低糖（＜2%）等张溶液，避免高血糖症。 3 术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠 血症。 4 失血以输血为主。 5 补充失血晶体液3 ： 1，胶体液1：1。
举例：
15kg患儿 每小时液体需要量 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每天液体需要量 15kg=（100×10）+（50×5）=1250ml/d
术前禁食水
术前缺失液体量 =生理维持量×禁食时间 小儿液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导
致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒
血生化检查 高钠血症
过度蒸发和排泄
低钠血症
药物因素：利尿剂等
高钾血症
肾功能不全
低钾血症
肠道准备、补糖过度
低钙血症
钙储备有限
生化检查 血糖 胎儿3个月肝脏具备糖原合成能力 出生后肝糖原迅速耗竭 ELGANs糖原合成能力有限 脂解和酮体生成能力有限
早产儿对葡萄糖的平衡处于过渡阶段，由于肝细 胞对胰岛素不敏感，对输入葡萄糖的耐受性差， 易发生高血糖。 血糖高于150mg/dl时可致糖尿、渗透性利尿及血 渗透压升高。 高血糖时用胰岛素又可造成严重低血糖。 早产儿应随时检测血糖，使血糖保持在7mmol/L。
小儿体内水分的分布比例
新生儿 体液总量 80％ 1岁 70％ 2～10岁 65细胞外液 组织间液 40％ 血浆 5％
25％ 5％
20％ 5％
小儿术中液体治疗包括四个方面：
①生理维持量 ②术前缺失量（如禁食、呕吐等） ③第三间隙丢失量 ④失血量
生理维持量
4-2-1法则（Holliday and Segar, 1957）
小儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg
第三间隙液体的丢失
1.液体的丢失与成人相似 2.胃肠道手术丢失最多 3.腹部手术：6-15ml/kg/h 4.胸部手术：4-6ml/kg/h
第三间隙丢失量
（与手术类型相关） 一般小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 大手术 6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术 10-15 ml/kg/h
低钠血症 小儿术后最常见的电解质紊乱，严重的低钠 血症（血钠＜110mmol/L）可致短暂或永久性脑 损伤。 多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体 排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和 抗利尿激素分泌增加等。 严重低钠血症加速脑水肿、使意识丧失、失去定 向力和呕吐，甚至发生抽搐。 输注高渗盐水使血钠升至125mmol/L。 血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。
术前 Hct
注： MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量
病例
1岁患儿，体重10kg ，术前Hct33% 全身血容量 = 体重×80ml/kg=10×80=800ml 800ml×(33－25) 允许失血量 33 = 193ml
新生儿维持Hct>30%较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct>40%
积极防治低钠血症？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10% 葡萄糖的0.2%-0.25%的盐水 50%小儿出现低钠血症 Moritz ML, et al. Pediatr,2005,20:1687-70. 小儿低钠性脑病：血钠低于120mmol/L
现代麻醉学推荐
目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液 体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持 输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时 120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好 用微泵控制）。 例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml， 输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时 输葡萄糖150mg/kg；可以满足需要。
体重（kg） 小时 < 10kg 10-20kg >20kg 4ml/kg 40ml+2ml/kg(>10kg的每kg) 维持体液量
天 100ml/kg 1000ml+50ml/kg(> 10kg的每kg ）
60ml+1ml/kg (>20kg后的每kg） 1500ml+20ml/kg(>20kg后的每kg)
出血量的评估 常规简易评估法
引流瓶、纱布、铺巾
红细胞比容 EBL=EBV×(Hct术前-Hct测量)/Hct 术前
出血量的评估举例
婴儿体重5kg，术前Hct 32%,术中Hct 22% EBL=5×80×(32-22)/32=125 ml
EBV×(术前Hct–最低可接受Hct25%)
MABL=
病例
患儿，男，4岁，因急性阑尾炎行急症阑 尾切除术。但由于患儿手术前后和手术中 均只输用5%GS，未输林格或盐水，致患儿 术后昏迷，出现严重低钠血症而死亡。
组别
0.9%NaCl+2.5%GS
0.45%NaCl+2.5%GS
正常血钠
低钠血症
正常血钠
低钠血症
血钠浓度
不变
增加2.4±2
下降2.3±2.2
小儿、早产儿的液体治疗
滨州医学院附属医院麻醉科 孙凤英
内 容 1.小儿输液基本概念 2.小儿输液争论 3.早产儿输液问题
小儿手术期间液体管理的重要性
是保证患儿生命体征平稳的基础 是开展麻醉期间治疗工作的基础 是维持组织良好灌注的基础 也是术后患儿良好恢复的基础 是麻醉医生经常遇到的棘手的事情 又是到目前为止争议最多的一件事
输液注意事项
通过体表蒸发的液体量为：5ml/kg/h 10%GS的生理需要量为：5ml/kg/h 注意液体的渗透压和pH ELGANs正常渗透压285-290mOsm/L 相对于成人极少的出血对ELGANs是致命的 输血应及时而缓慢 10ml的RBC相当于成人400ml
谢 谢
小儿的循环血量评估
年龄 早产儿 足月新生儿 婴儿 学龄儿童 成人 血容量（ml/kg） 100 90 80 75 70
现代麻醉学计算方法
估计血容量，按体重计，新生儿血容量 85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。 手术失血<10%血容量，可不输血而仅输平 衡液；失血>14%血容量，应输红细胞混悬 液，同时补充平衡液；失血10%~14%血容 量，应根据病儿情况决定是否输注血液制 品。
早产儿的输液问题 极低孕龄早产儿 extremely low gestational age newborns, ELGANs 极低体重早产儿 extremely low birth weight, ELBW 低孕龄早产儿 low gestational age newborn, LGANs
ELGANs的输液原则 计算生理需要量 维持血流动力学平稳 术前即刻血生化检查 术中积极监测生化指标
生理需要量 ELGANs的水含量占体重的85-90% 每日生理需要量为：120ml/kg
血流动力学平稳
脉搏与心率对血容量的监测 监测有创动脉压 “rule of thumb” 50%的ELGANs伴有PDA 计算失血量 维持目标：Hct>40%
积极防治低血糖？
小儿麻醉诱导期低血糖的发生率为0%-2.5%
作者、年代 Mikawa, 91 45 患者数 年龄 18m-9y 禁食禁饮 固体午夜， 清液4-6h 固体午夜， 清液4-6h 固体午夜， 清液2-3h 固体和清液 6-12h 血糖 （mmol/L） 5.5±0.5 低血糖 n、% 0
小儿手术期间输液的目的
维持有效循环血容量
保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱的平衡 维持止血功能正常 血液稀释，节约用血 特殊用药的给予
小儿患者的水平衡
1.新生儿的含水量占体重80% 2.1岁后小儿的含水量占60% 3.儿童时期含水量降至57% 4.符合Starling定律 5.渗透压：280-300mOsm/L 6.电解质水平与成人相似
自1990s，糖的输入在小儿明显减少 5%、10%GS易导致高血糖的发生 GS: 11-17mmol/L, 30% 2%-2.5% GS亦可能导致高血糖 但1% GS可预防高血糖和低血糖的发生 （婴幼儿）
相反，高血糖可引起渗透性利尿、脱水和 电解质紊乱，甚至有增加低氧性脑病或脊 髓损伤的风险。 在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖 会合并术后神经损害，故也应避免。
失血量（ ？）
小儿输液的争论 晶体还是胶体？
无争论
糖还是盐？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10% 葡萄糖的0.2%-0.25%的盐水
研究表明：5%GS和2.5%GS都会使术后早期 出现高血糖症。 比较单纯乳酸林格液、含1%GS的林格液、 林格液和5%GS各半三种液体，结果显示前 两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。 因此，多数手术中4~5岁患儿应常规给予无 糖等张液。
Dubois,92
79
3m-10y
4.3±0.7
2，2.5
Welborn,93
200
1-10y
4.4±2.7
2，1.8
Sandstrom,94 40
6m-2y
3.8±4.4
0
启示 ：
小儿手术发生低血糖的风险较低 （ASAⅠ-Ⅱ患儿不超过2.5%），它提示大 多数患儿围术期没有必要给糖，也无需检 测血糖（但不包括婴幼儿和早产儿）。
术中液体总需要量
第三间隙 丢失量
生理 需要量
+
术前缺失 液体量
+
+
失血量 ？
举例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量
生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml/h 术前缺失液体量 = 40ml×6 = 240ml 第三间隙丢失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml/h
不变
小儿术中常用液体
多数手术中4~5岁患儿应常规给予无糖等张液 新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中检测血糖 新生儿出生后72h内不需补钠 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液
结论：
1 围术期液体治疗的容量成分应根据患儿情况和手 术类型确定，每小时液体维持量一般按4-2-1规则， 术中输液应补充禁食的缺失、脱水和手术创伤丢 失量。 2 4~5岁以上患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿 可输低糖（＜2%）等张溶液，避免高血糖症。 3 术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠 血症。 4 失血以输血为主。 5 补充失血晶体液3 ： 1，胶体液1：1。
举例：
15kg患儿 每小时液体需要量 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每天液体需要量 15kg=（100×10）+（50×5）=1250ml/d
术前禁食水
术前缺失液体量 =生理维持量×禁食时间 小儿液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导
致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒
血生化检查 高钠血症
过度蒸发和排泄
低钠血症
药物因素：利尿剂等
高钾血症
肾功能不全
低钾血症
肠道准备、补糖过度
低钙血症
钙储备有限
生化检查 血糖 胎儿3个月肝脏具备糖原合成能力 出生后肝糖原迅速耗竭 ELGANs糖原合成能力有限 脂解和酮体生成能力有限
早产儿对葡萄糖的平衡处于过渡阶段，由于肝细 胞对胰岛素不敏感，对输入葡萄糖的耐受性差， 易发生高血糖。 血糖高于150mg/dl时可致糖尿、渗透性利尿及血 渗透压升高。 高血糖时用胰岛素又可造成严重低血糖。 早产儿应随时检测血糖，使血糖保持在7mmol/L。
小儿体内水分的分布比例
新生儿 体液总量 80％ 1岁 70％ 2～10岁 65细胞外液 组织间液 40％ 血浆 5％
25％ 5％
20％ 5％
小儿术中液体治疗包括四个方面：
①生理维持量 ②术前缺失量（如禁食、呕吐等） ③第三间隙丢失量 ④失血量
生理维持量
4-2-1法则（Holliday and Segar, 1957）