APASL 2012 指南

尚未解决的问题/需研究范畴 尚未解决的问题 需研究范畴 - I
1. 在制定治疗方案时，是否需要常规检测HBV基因型 在制定治疗方案时，是否需要常规检测 基因型? 基因型 2. 对慢性 对慢性HBV感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策 感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策 必要性” 应答的可能性”如何？ 略？“必要性”及“应答的可能性”如何？ 3. 对慢性 对慢性HDV感染的患者，是否有更有效的治疗措施？ 感染的患者， 感染的患者 是否有更有效的治疗措施？ 4. HBsAg定量在治疗决策中的作用如何？ 定量在治疗决策中的作用如何？ 定量在治疗决策中的作用如何
这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发. (IIA)
建议 16-2
肝移植后
肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代 进行预防， 肝移植术至少 年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防， 年后 进行预防 可获得安全而经济的预防效果(IIA) 可获得安全而经济的预防效果 对于被认为是“低风险”的患者， 对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植 术后的后期改为拉米夫定单独治疗(IA) 术后的后期改为拉米夫定单独治疗
建议 1
一般管理
在进行抗病毒治疗前， 在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻 底评估及咨询指导。 治疗适应症(IIA)* 底评估及咨询指导。 治疗适应
咨询包括: 传染性/传播, 预防, 生活方式, 监测的重要 性, 利益/风险 及可能治疗的有利条件/不利条件
*可以包括基因型和qHBsAg
建议 2
建议 7
治疗结束后如何监测
个月内应当每月监测ALT和HBV指标（包括 指标（ 头3个月内应当每月监测 个月内应当每月监测 和 指标 包括HBV DNA） ，以后第一年内每三个月监测一次。若一切正常， ） 以后第一年内每三个月监测一次。若一切正常， 以后每3个月（对于肝硬化患者） 个月监测1次 以后每 个月（对于肝硬化患者）到6个月监测 次（ⅡA） 个月 个月监测 ）
建议 10
育龄期女性患者
1. 尚未怀孕者：优先考虑选用基于干扰素的治疗 尚未怀孕者：优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在 ， 干扰素治疗期间不宜怀孕 怀孕需要治疗: 可以用 治疗(IIA) 怀孕需要治疗 可以用LdT 或 TDF *治疗 治疗 2. 为了防止母婴传播，对于 为了防止母婴传播，对于HBV DNA>2x106 IU/mL的妊 的妊 娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(IIA)治疗，替诺福韦也 治疗， 娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定 治疗 可作为选择之一(IIIA) 可作为选择之一
APASL 2012 指南
建议的证据等级
*I级 级 II级 级 III级 级 IV级 级
至少有一项设计良好的随机对照试验 设计良好的队列或病例对照研究 系列病例, 系列病例 病例报告或有缺陷的临床试验 以临床经验， 以临床经验，描述性研究或专家会议报 告为基础的相关权威专家的观点
*建议 ：A 强烈推荐 B 一般推荐
对于无应答的患者，应进一步监测 标志物， 对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟 标志物 以便识别延迟应 答和在有指征时重新治疗（ⅡA） （ ）
建议 8
有限治疗疗程
* IFN α: HBeAg (+) 患者 4-6个月 HBeAg (-) 患者至少治 个月, 个月 疗1年 (IA) 年 *PegIFN: 12个月 (IA) 个月 *胸腺肽 α1: HBeAg (+) (IA) 和HBeAg (-) (IB)患者 均6 个月 胸腺肽 患者
• 尽早开始治疗 •通常禁用干扰素
建议 14
耐药患者
*LAM 或LdT 耐药：加用 耐药：加用ADV, 或转换成 或转换成TDF . LAM 耐药患者可考虑转换成ETV 1mg/d 耐药患者可考虑转换成 ADV 耐药：加用或转换成 耐药：加用或转换成LAM , LdT或ETV(如果患 或 如果患 者对这些药物是初治)或转换成 者对这些药物是初治 或转换成TDF (IIIA) 或转换成 ETV 耐药：加用 耐药：加用TDF 或 ADV (IIIA) LAM 或LdT 加LdT耐药：转换成 耐药： 耐药 转换成ETV+TDF *也可选择转换成以 也可选择转换成以IFN为基础的治疗 也可选择转换成以 为基础的治疗
建议15-2 建议
包含生物制剂*或皮质激素类治疗方案
需要筛选抗-HBc，若抗-HBc为阳性则需要密切监测 ，若抗 为阳性则需要密切监测HBV 需要筛选抗 为阳性则需要密切监测 DNA水平 水平(IVA)# 水平
#相应地给与核苷酸类似物开始治疗
*抗CD20（利妥昔），抗-TNFα（依那西普） 抗 ），抗 （利妥昔）， （依那西普）
建议15-1 建议
免疫抑制剂或化疗
应对患者进行HBsAg筛查 筛查(IVA).若患者 若患者HBsAg 应对患者进行 筛查 若患者 阳性，如果有临床适应证 阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷 则可开始口服核苷 类药物治疗. 类药物治疗 或者在免疫抑制治疗或化疗开始前 即以LAM进行预防性治疗，并持续至免疫抑制 进行预防性治疗， 即以 进行预防性治疗 治疗或化疗结束后至少6个月 治疗或化疗结束后至少 个月(IA)。也可选用 个月 。 ETV或TDF (IIIA). 或
治疗3个月时出现原发治疗失败或者 个月时应答欠佳患者 治疗 个月时出现原发治疗失败或者6个月时应答欠佳患者，如果 个月时出现原发治疗失败或者 个月时应答欠佳患者， 已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦脂治疗， 已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦脂治疗，停药并转换成强 效核苷（ 效核苷（酸）类似物或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA) 类似物或加用没有交叉耐药的药物治疗
(1). 移植前 移植前DNA(-) (2). 开始时抗 开始时抗-HBs保护性水平 保护性水平
建议 16-3
抗-HBc + 供体
HBV初治患者，若接受抗-HBc阳性供体 初治患者，若接受抗 初治患者 阳性供体 的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG 的肝脏，则应长期使用拉米夫定或 进行预防(IIIA) 进行预防
建议 12
同时合并感染 HCV 或 HDV 患者 同时合并感染
应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为 并据此制定治疗方案给予治疗(IA) 主，并据此制定治疗方案给予治疗
建议 13
肝脏失代偿患者
对于存在明显或即将发生肝功能失代偿患者，选用 对于存在明显或即将发生肝功能失代偿患者，选用ETV 治疗。 或者TDF (IA)治疗。但对于核苷初治患者也可选用 或者 治疗 但对于核苷初治患者也可选用LdT、 、 LAM或者 或者ADV (IB)。对于这类人群必须监测肾功能和乳 或者 。 酸酸中毒，尤其是 评分高于20的患者 酸酸中毒，尤其是MELD评分高于 的患者 评分高于 的患者(IIIA)
*考虑疗程, 费用, 起效速度 及不良反应
建议 6
治疗期间如何监测
*应至少每 个月监测 次ALT、HBeAg和/或HBV DNA（ⅠA） 应至少每3个月监测 应至少每 个月监测1次 、 和或 （ⅠA） *若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（ⅠA） 若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（ⅠA） 若使用替诺福韦或者阿德福韦 *若使用用替比夫定治疗时应特别监测肌无力(IIIA) 若使用用替比夫定治疗时应特别监测肌无力(IIIA) 若使用用替比夫定治疗时应特别监测肌无力 *在应用干扰素为基础治疗期间，必须强制性监测血细胞计数和其 在应用干扰素为基础治疗期间， 在应用干扰素为基础治疗期间 他的不良反应（ⅠA） 他的不良反应（ⅠA）
* 通过肝活检进行分级, 分期 并排除其他原因以指导治 通过肝活检进行 进行分级
疗指征， 疗指征，也可以选择非倾入性方法进行评估
建议 4
何时开始
慢性HBV感染者若 感染者若ALT＞2 ULN同时 同时HBeAg阳性者 阳性者HBV 慢性 感染者若 ＞ 同时 阳性者 DNA≥2 ×104IU/ ml，HBeAg阴性者 阴性者HBV DNA ≥2 ×103IU/ ， 阴性者 ml 及出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论 及出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高， 水平多高， 水平多高 均应考虑抗病毒治疗(IA) 均应考虑抗病毒治疗
建议 3
肝纤维化评估
对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升 在正常高值水平或轻微升 对存在病毒血症同时 高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估， 高且年龄大于 岁的患者，推荐进行肝纤维化评估， 岁的患者 除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者(IIA) 除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者
指征
对病毒复制但血清ALT水平持续正常 水平持续正常 对病毒复制但血清 或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗， 或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗， 除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。 除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这 些患者需要接受密切的随访，并且每 ～ 些患者需要接受密切的随访，并且每3～6 个月进行HCC监测 (IA) 监测 个月进行
建议 17 HCC 治愈性治疗或局部治疗前后患者
对于HBV DNA高于 高于2000IU/ml的肝癌患者 对于 高于 的肝癌患者 在肝癌治愈性治疗前后应该应用核苷类药 物进行抗病毒治疗， 物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌 的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB) 的慢性乙肝患者一样进行处理
肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开 始核苷类药物抗病毒治疗(IIA) 始核苷类药物抗病毒治疗
• ALT 进行性升高或ALT>5x ULN的患者可能病情进展并恶化 进行性升高或 的患者可能病情进展并恶化 随后出现 ，随后出现: • 重型肝炎 或 肝脏失代偿:
尽可能早开始治疗 (IA) • 自发 HBeAg 血清转换/清除: 3-6 月观察 (IIA)
建议 5
何种药物或策略
核苷初治患者可用 核苷初治患者可用INFα (IB) , PegIFN (IA), ETV 患者可用 α (IA), TDF (IA), ADV (IB), LdT (IB)或LAM (IB)治 或 治 疗(IB) .胸腺肽 α 也可应用 (IB). ETV 或 TDF 首选 胸腺肽-α 首选. 胸腺肽
*妊娠B级药物：在动物试验无风险, 人体试验未知 级药物：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建议 11 HIV 感染患者
抗逆转录病毒治疗（ 抗逆转录病毒治疗（ART）包括 ）包括TDF+FTC/LAM， ， 是大多数HIV合并感染 合并感染HBV患者的主要治疗方式 患者的主要治疗方式. 是大多数 合并感染 患者的主要治疗方式 如果CD4 > 500 cells/mm而不需要 而不需要ART ，可以考 如果 而不需要 治疗(IIA) 虑ADV或PegIFNα 治疗 或
建议 16-1
肝移植前
所有等待器官移植检测到HBV DNA的HBV患者均应给予核 所有等待器官移植检测到 的 患者均应给予核 苷（酸）类似物治疗(IIA) 类似物治疗 LAM联合低剂量HBIG（ 1周 LAM联合低剂量HBIG（第1周，400~800 U，肌肉注射，每 U，肌肉注射， 联合低剂量 日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而 次 以后长期给予， ～ ，每月 次），可安全而 有效地预防HBV再感染 再感染(IIA) 有效地预防 再感染 也可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防(IIA) 也可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防
尚未解决的问题/研究范畴 尚未解决的问题 研究范畴 - II
5.肝纤维化检查理想的非侵入性方法？ 肝纤维化检查理想的非侵入性方法？ 肝纤维化检查理想的非侵入性方法 6.糖皮质激素撤减，核（苷酸）类似物叠加或其他 糖皮质激素撤减， 糖皮质激素撤减 苷酸） 免疫抑制剂及免疫调节模式的作用是什么 ？ 7. . 能增强疗效的最佳联合治疗方案？ 能增强疗效的最佳联合治疗方案？ 8. 多重耐药的最佳处理方式如何？ 多重耐药的最佳处理方式如何？
治疗后观察 * 治疗后观察6-12个月
建议 9
何时停止口服抗病毒药物
HBeAg (+) 患者 至少持续 个月出现 患者:至少持续 个月出现 至少持续12个月出现HBeAg血清学转换 血清学转换 伴HBV DNA检测不出 (IIA) 检测不出 HBeAg (-) 患者 间隔至少 个月的 个不同时间点检测不出 患者:间隔至少 个月的3个不同时间点检测不出 间隔至少6个月的 HBV DNA (IIA)