老年病人的麻醉与术前准备

老年病人的麻醉与术前准备
心血管和植物神经系统
7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少， 心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤
8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低 9.对低血容量、低血压耐受性差
1.心脏代偿功能降低 2.易发生心律失常或猝死 3.交感兴奋时反应能力减低
老年病人的麻醉与术前准备
低危（心源性死亡< 1%） 1、高龄 2、示左室肥大、右束支传导阻滞、异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压
美国（2002）围术期心血管危险 性评估
老年病人的麻醉与术前准备
主要相关性疾病（ 1）
冠心病 发病率随年龄增长而增 加，程度也随年龄的增长而加重。 有报道，自40岁每增加10岁，冠 心病的患病率增1倍。男50岁， 女60岁后，冠状动脉硬化发展迅
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老年人身体成分改变
肌肉减少
脂肪增多
体内含水量减少
女性改变大于男性
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内分泌系统
☆ 易并发糖尿病及其并发症 ☆ 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾 ☆ 甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温 ☆ 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松 ☆ 骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困
老年病人的麻醉与术前准备
连续硬膜外阻滞： 老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。 可分次、少量给药，对血流动力影响小； 常用于下腹部和下肢手术。
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椎管内麻醉 腰麻
适用于老年人会阴、下肢手术。尤其低浓度， 对循环干扰轻微，可用于老年人经尿道行前列 腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 2.用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困
机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括: 细胞因子, 白 细胞, 中性粒细胞等, 导致肺损伤, 单肺通气 以 5-6； 双肺通气 8为宜。
; , 2005;101:957-65
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术中监测与管理
3.控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液 控制在约1000-1500 , 其它用胶体液。 4. 保持足够血容量和红细胞压积, > 30% , > 100 。 5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或长时间 手术及时监测血气和电解质。 6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、 苏醒延迟等）。
老年病人的麻醉与术前准备
老年病人的麻醉与术前准备
我国老年人标准60岁 国际老年人标准65岁
划分年龄标准
中年 49-59岁
较老年 60-74岁
老年 75－89岁
长寿老年 90岁以上
老年病人的麻醉与术前准备
主要生理特点
脏器退变 功能下降
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神经系统
1.脑重量减轻、神经原减少1550%。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退
美国（2002）围术期心血管危险 性评估
老年病人的麻醉与术前准备
围术期心血管的高危因素评估
中危（心源性死亡< 5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全
美国（2002）围术期心血管危险 性评估
老年病人的麻醉与术前准备
围术期心血管的高危因素评估
氧肾上腺素等备用
3.
多巴胺0.3×体重，2-5μ;
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术中监测与管理
为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩 压的同时，应特别注意舒张压：
1.舒张压不能＜收缩压（基础值）的2/3， 2.舒张压应＞脉压， 3.舒张压至少＞60
2003
老年病人的麻醉与术前准备
术中监测与管理
2. 保证有效通气, 但通气量不宜过大。 有研究显示: 通气量过大,气道压增高,可导致
注：芬太尼峰作用时间为6-8 、咪达唑仑的峰作用时间为5
2. 麻醉维持 麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓 循环和呼吸的管理至关重要，对缺氧耐受性极差，应避
免缺氧和二氧化碳蓄积；
对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中 心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者， 可使用血管活性药物
呼吸系统
1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少
2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降 3.肺活量（）下降，残余气量增加 4. 1下降
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呼吸系统
5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， 2 下降， 75岁时下降至73±5
6.缺氧性肺血管收缩（）反射增强 7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱
1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状 态、营养状况
2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运
动量、运动有
否心慌气短，生活能否自
理等
3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试
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围术期心血管的高危因素评估
高危（心源性死亡>5%） 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳 定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导 阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上 性心律失常而心室率不能控制
单纯的2级收缩期高血压患者的手术不应被延迟，最重要的是 判断是否为高血压急症（血压显著升高同时伴有急性的靶器官损 害）。
最低舒张压
冠状动脉硬化性心脏病（）的患者其死亡率与舒张压之间存在J 型相关。
在舒张压为84时死亡率最低
“70准则”：对于年龄超过70岁的患者，应维持舒张压＞70，脉 压低于舒张压（即脉压＜ 70 ），心率维持在70次/分。
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术中监测与管理
7.其他： ①血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0.
5 , ) ,支持心血管功能。 ② 控制心律失常药 ：如ß-受体阻滞剂, 美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮
二、呼吸系统
吸烟，肥胖，原有呼吸疾病等，75岁以上考虑胸部X线检查
大量吸烟
咳嗽或呼吸困难
70岁以上
有肺部疾病
宜行肺功能和动脉血气测定
有术后并发症史
肥胖
胸或腹腔手术
严重神经肌肉或胸壁疾病
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老年主要相关性疾病 （2）
糖尿病 老年人糖尿病发病率高，＞55岁发病率7% ，＞ 70岁老年人发病率更高，多为2型。糖尿病病人围手术期死 亡率较通常病人增高5倍，麻醉风险与重要器官的病变程度 密切相关,重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险 因素。
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神经系统
6.自主神经兴奋性下降 7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降 8.保护性喉反射迟钝 9.对麻醉和手术应激的适应能力下降 10.对麻醉药敏感性升高，用量减少 11.老年人硬膜外用药更易扩撒
神经系统
老年病人的麻醉与术前准备
12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间
可显著降低心肌缺血、心肌梗死的发 生率。应在术前、术中和术后常规应用β-受体 阻滞剂，心率和收缩压应控制目标为： 55 ~65 次、收缩压控制＞ 100 ，可显著减少围术期心 脏的不良事件。
在什么情况下应将择期手术延期？
行非心脏手术，充血性心力衰竭失代偿、严重心律失常、严 重瓣膜疾病、急性心梗对围术期威胁最大。除非威胁生命的急症， 否则取消或延期，使病情得到控制或缓解。（冠心病、高血压、 心动过缓）
1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多
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肝脏
合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长
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肾脏
➢随年龄增长，肾单位进行性萎缩 ➢肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 ➢ 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降 ➢维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 ➢ 易致髙钾和低钾 ➢经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 ➢ 作用时间延长
13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老 年人，在大手术后1~3天内认知功能障碍发生率为 5~50%；3个月内为10~15% ，可能与药物、疼痛、 潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为 终生性。
1.感知阈增高，麻醉等药用量减少 2.全麻恢复时间显著延长 3.术后认知功能障碍发生率显著增加
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糖尿病病人的术前准备
积极控制血糖 术前血糖＜11. 禁食不应超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖） 术中血糖超过14，胰岛素5~10U静注
老年病人的麻醉与术前准备
麻醉方法及注意事 项
♥ 麻醉选择应根据手术部位、体位、时间、病情 权衡利弊，以保证病人安全、平稳、无或并发症 少为原则。
全身麻醉
适于大手术，其优势为呼 吸管理
首选吸入麻醉
1.全麻诱导和气道处理
①诱导宜慢，量少 ②气道处理困难(牙齿松动、义齿，关节障碍易致插管困难) ③颈椎病患者，颈部不宜过伸，防止基底动脉、颈动脉受压 ④减轻插管时心血管反应 ⑤老年人骨质疏松，使用体位垫避免受压
老年病人的麻醉与术前准备
在> 65岁病人丙泊酚诱导建议： 剂量应< 1.0 ，速度应> 1 , 可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。
术前应停用哪些抗高血压药物
原来应用的降压药，抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用 抗高血压药物都应持续服用至手术当日 继续服用β受体阻滞剂和可乐定以避免撤药综合征 为降低诱导和术中发生低血压，应停用血管紧张素转换酶（）抑制剂、
钙通道阻滞剂和利尿剂。 术中高血压处理，通常是以β受体阻滞剂作为一线药物。
老年病人的麻醉与术前准备
心血管系统术前检查准备
老年人术前除常规检查应检查心功能 急诊手术
充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能 择期手术 冠心病正规药物治疗，术前不停药 高血压力求控制，舒张压＞110应延期手术 心动过缓时 应排除病窦综合症 术前应用Β-受体阻滞剂
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围术期β-受体阻滞剂的应用
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术中监 测与管理
稳定循环 控制高血压, 防治低血压, 老年人平 均动脉 ≥ 70 。
对老年危重、大手术或长时间手术患者，应常 规有创动脉测压、和体温监测。
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术中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 测与管理
1. 对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管
活性药稳定循环
2. 常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去
点
全麻药物药效增强
老年病人的麻醉与术前准备
老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长
药物 青年
老
年
芬太尼 阿芬太尼 地西泮 咪达唑仑
4.3h 维库溴胺
250 90 24h 1.8h
16
925 130
72h
45
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麻醉前评估和准备
老年病人的麻醉与术前准备
术前访视
术前访视，除结合分级外：
难 3.对穿刺困难者，侧入路常能成功
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局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，用药量大，应防止
局麻药中毒 。 老年人部位麻醉（包括N阻滞和椎管
内麻醉）应注意少用或不用麻醉性镇痛药、
老年病人的麻醉与术前准备
术中监测与管理
2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 肌松监测 有创血压、 体温监测
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心血管和植物神经系统
1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 、 射血分数 均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血 3. 心室舒张功能减退 4.动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高 5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血 压、心率功能减退
难
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药理特点
点特理药
老年病人手术的麻醉
药
代
脂溶性药物分布容积大，作用时间延长
学
血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加
特
肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢
点
肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长
老年病人的麻醉与术前准备
药
对兴奋性药物不敏感
效
对抑制性药物敏感
学
特 对全麻药物敏感
2. 麻醉维持
老年人 3032%，﹥ 100，可不输血 心功能不全应尽可能维持正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年肌松药作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔
时间相应延长，提前停用肌松药
3. 苏醒期
发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高 故老年患者入恢复室继续观察 一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用可考虑拮抗，