pro-BNP：猝死预警新指标

2.1 C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)
• 大量研究证实，CRP不仅是反映冠心病炎症病变的 主要标志物，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危 险的作用，AMI患者血清中CRP升高程度和梗死面 积大小以及SCD有明显相关性，不稳定性心绞痛患 者的CRP水平与患者并发症和猝死率也是相关的； CRP水平还是评估心血管疾病危险的重要指标之一 ，并独立于一些传统危险预测因素如年龄、吸烟、 胆固醇、血压、糖尿病等[9]。
1.22心肌缺血
• 心肌缺血致室性心律失常乃至SCD的作用已被广泛 认知。早先的尸检资料表明，SCD中急性冠脉疾病 最多，心肌缺血是冠心病患者尤其是既往无心肌梗 死病史患者发生SCD的最主要原因*。冠心病患者 如有症状异常、心绞痛恶化包括疼痛程度加重或频 繁发作伴ST段压低2mm以上、持续时间延长、药 物治疗无效、以及伴有血压和/或心率改变、电解 质紊乱及心电图改变等，应高度警惕猝死发生*1。
•
[4] La Rovere MT, Bigger TJ, Marcus FI, et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction[J]. Lancet，1998,351(9101):478-484.
•
[5] Ghuian A，Reid F，La Rovere MT，et a1. Heart rate turbulence based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest．The autonomic tone and reflexes after myocardial infarction substudy[J]．Am J Cardiol 2002,89(2):184-190.
血清学指标?21c反应蛋白creactiveproteincrp?22bnporprobnp21c反应蛋白creactiveproteincrp?大量研究证实crp不仅是反映冠心病炎症病变的主要标志物具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用ami患者血清中crp升高程度和梗死面险的作用ami患者血清中crp升高程度和梗死面积大小以及scd有明显相关性不稳定性心绞痛患者的crp水平与患者并发症和猝死率也是相关的
[2 Grimm W, Christ M, Bach J, et al. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: results of the marburg cardiomyopathy study[J]. Circulation，2003,108(23):28832891.
• • [10] Johannea Steiner，Maya Gugtin．BNP 01"NTpmBNP a clinician’s perspective．Intemafiortal Journal of Cardio物学结构
• 在肌肉细胞中，BNP是由preproBNP（前BNP肽原 ，134个氨基酸多肽）获得，此前BNP肽原由 proBNP（BNP肽原）108个氨基酸，加上26个氨 基酸的信号肽组成的。BNP——B-type natriuretic peptide, 由26个氨基酸残基组成的，其结构与ANP 26 ANP 极为相似。BNP不象ANP需要包装到分泌颗粒中， 在BNP被释放到血液前，proBNP必须是超量的。 这样，BNP作为无活性的代谢产物，它的浓度是不 会波动的。
1 Iribarren C，Crow RS，Hannah PJ，et a1．Validation of death certificate diagnosis of out-of hospital sudden cardiac death[J]. Am J Cardiol，1998,82(1):50-53
1.27 QT离散度(QT dispersion，QTd)及QT间期动态 变化 • QT间期延长对长QT间期综合征(long QT syndrome，LQTS)SCD的预测是有价值的。 • Padmanabhan等的研究纳入2265例LVEF≤40%的 患者，结果显示QT延长和QTd增大都是心脏性死 亡的预测因素，只是QT延长较QTd增大的预后意 义更为显著[6]。
• •
[7] El-Sherif N, Denes P, Katz R, et al. J Am Coll Cardiol, 1995,25:908914. [8] Steinberg JS, Regan A, Sciacca RR, et al. Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using signal-averaged electrocardiogram[J]. Am J Cardiol, 1992,68(1):13-21.
• [3] Chow T, Kereiakes DJ, Barmodulation C, et al. Prognostic utility of microvolt Twave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2006,47(9):1820-1827.
1 Iribarren C，Crow RS，Hannah PJ，et a1．Validation of death certificate diagnosis of out-of hospital sudden cardiac death[J]. Am J Cardiol，1998,82(1):50-53
1.28信号平均心电图(signal-averaged electrocardiogram，SAECG)
• SAECG是用来监测QRS波群结束时的低振幅、高频率电信号 ，如心室晚电位。 • 由于心室晚电位与局部区域心室肌的延迟激活有关，而后者 可能是构成起动与维持折返激动的基础，因此，异常的 SAECG可能是AMI幸存者SCD的强预警因子。 • 早期研究证实SAECG对于MI后患者的预后评估有价值，只是 这些研究中的SAECG阳性预测值均较低（＜30%) [7,8]。
pro-BNP：猝死预警新指标
北京世纪坛医院
• 1.猝死(SCD)相关的因素 • 2.BNP相关问题分析及其意义 • 3.BNP能够较好的预测猝死
1.何谓猝死？ 1.何谓猝死？ 何谓猝死
• 猝死，一般指的是 cardiac death, SCD)，指 导 Šq为“ 义 ( sudden 脏 发
。ACC/AHA/ESC 2006‹_•• 可预 ， 状发 环骤 1h内 ， ”。
1.1SCD„‡ 见
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• SCD‰¥ 见 为 ， 见 冠 、 、 、 发 电 稳（长Q-T间 综 、预激综 ） ， 实 际 当数 发 SCDŠ2 并 管 状与 ， 对 加 SCD 险 视，并 尚 项试验 预测 SCD。 ， 认识SCDˆ” 险 、识别 SCD预警 ，进 SCDˆ”评 险 层 SCDŠQ 键 关 ，具 义。
•
•
1.24心电学指标
• 微伏T波交替(microvolt T-wave alternans， MTWA)：MTWA是运动试验或心房起搏过程中每 搏心跳T波振幅或形态的变化，可能反映在时间和/ 或空间上心室复极离散的异质性。MTWA异常不仅 增加心律失常死亡率的风险，而且与各种原因导致 的死亡率风险增高有关[3]。
1.25心率变异性(heart rate variability，HRV) • HRV的下降同自主神经功能失衡相关。 • 在La Rovere的研究中，共入选1284例AMI 28天内的生存者，平均随访21个月，主要 研究终点是心脏死亡率，结果显示低HRV 对心脏性死亡的高危险有显著的预测价值， 并独立于LVEF，但该研究并未单独观察 SCD的情况[4]。
1.26 心率震荡现象（heart rate turbulence，HRT）
• HRT是指发生室性早搏后窦性心律短暂的波动，表现为短暂 的初期心率加速和紧随其后的心率减慢，反映窦房结的双向 变时功能。当人体自主神经功能完好时，这种短暂的变化会 以HRT的形式立即显现，而自主神经功能受损时这种变化会 减弱或消失。MI后自主节律和反射研究显示，HRT异常是心 脏骤停的预测指标，且不受心功能、β-受体阻滞剂的影响[5] 。
1.2SCD的预警因子有哪些？
• • • • • • • • • 心律失常 心肌缺血 LVEF 心电学指标 心率变异性(heart rate variability，HRV)： 压力反射敏感性（baroreflex sensitivity，BRS） 心率震荡现象（heart rate turbulence，HRT） QT离散度(QT dispersion)及QT间期动态变化 信号平均心电图(SAECG)
1.23 LVEF
• • 目前普遍认为左室功能不全或LVEF低下是器质性心脏病患者死亡包括SCD 的一个强预测因子。 在MACAS(the marburg cardiomyopathy study)前瞻性研究中，对343例 LVEF≤45%非缺血性心肌病患者随访52个月，结果显示LVEF是心律失常的 最显著预测因子，窦性心律患者LVEF每下降10%相对危险度为2.3（95% CI LVEF 10% 2.3 95% 1.5～3.3，P＜0.0001)，房颤患者LVEF每下降10%相对危险度为4.5（95% CI 1.5～13.2，P＜0.0001) [2]。 Saxon 等研究表明，SCD危险随NYHA（纽约心脏学会）心功能的恶化而增 加(95%CI 1.61～4.26，P<0.011)，当LVEF >20%，SCD危险随之降低 (95%CI 0.35～0.87，P=0.01)。
• [6] Padmanabhan S, Silvet H, Amin J, et al. Prognostic value of QT interval and QT dispersion in patients with left ventricular systolic dysfunction: results from a cohort 2265 patients with on ejection fraction of ≤40%[J]. Am Heart J, 2003,145(1):132-138.
• 综上，心电学指标作为预测SCD的重 要因子近年虽受到一定程度的关注， 并在某些领域显示了可喜的结果。但 任何单个指标的预测价值均有限，若 多个指标联合应用，或与其他非同类 指标如血清学指标等联合，预测的准 确性有望提高。
2. 血清学指标
• 2.1 C反应蛋白(C-reactive protein，CRP) • 2.2BNP or pro-BNP
• [9] Pepys MB, Hirschifield GM. C-reactive protein: a critical update[J]. J Clin Invest, 2003,111(12):1805-1812.
2.2 钠尿肽（BNP）或N-末端钠尿肽前体（NTproBNP） • 一种心脏神经激素，在血容量增加和压力负荷增加 时反应性的从心室分泌。N-T-proBNP由76个氨基 酸组成，半衰期长至大于1h、受激动神经激素系统 和血流动力学改变的影响较小、体内、外浓度下降 较慢，并且经肾脏代谢，故不受抑制肽链内切酶的 影响，而轻度、中度肾功能不全对NT—pro—BNP和 BNP的影响未见差异[10] 。因此，NT．pro—BNP比 BNP稳定性好，更适合临床应用。因此，目前临床 应用中已逐渐呈现NT-pro-BNP取代BNP的趋势。
1.21心律失常
室性心律失常是SCD最主要的原因。心悸、晕厥前 兆和晕厥是室性心律失常最重要的症状，其中晕厥 前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）和晕厥是 血流动力学不稳定的表现；后者的含义是心律失常 伴有低血压和组织灌注不足，如不及时治疗很可能 导致休克或心脏骤停。若晕厥患者有心律失常或传 导障碍，应警惕SCD发生，宜留院观察、评估1。