2016年拟录取推荐免试硕士学位研究生体格检查表
北京市年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄民族【相片】来自既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
2016CCNU体检表
华 中 师 范 大 学 医 院 2016年硕/博士研究生复试体检表
体检表
编号： 考生准考证编号（必填）：
姓 名 性别 出生 年 月 日 2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
报考学院、专业
婚否
籍 贯 省 市 区（县） 血型
身份证号
药物过 敏史 联系电话
既往 病史
住址(宿舍)
体检单位骑缝章 （以上由毕业生本人如实填写）
W 五 官 科
眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见及签名：
左
左 矫正度数 其他 眼病
色觉
检查 彩色图案及编码：
单颜色识别：红、
绿、紫、兰、黄 耳
听 力 右 公尺 耳 疾
左 公尺
鼻 嗅觉
鼻及鼻窦 疾 病 颜面部
喉 咽
口腔 唇腭
门齿
口吃
其他
外 科
身长
cm 体重 Kg 腰围 cm 臀围
cm 签名：
淋巴 甲状腺 脊柱 医师意见及签名：
四肢
皮肤
平趾足
关节 其他
内科
血压/ mmHg 脉搏次/分签名：
发育及
营养状况
医师意见及签名：神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
其他
胸部放射
线检查
医师意见及签名：化验检查（附化验单据）
体检结论负责医师签名：
其他检查
意见院长签名：
体检日期：20 年月日。
研究生招生考试体格检查表
检查
医师
签字
体检结论
医师签字
体检单位盖章
医师签字
体检单位盖章
说明：
1．体检时考生必须出示本人身份证。
2.学生的相片必须在体检前贴好，由医院加盖骑缝公章，否则无效。
3．既往病史一栏，学生必须如实填写，并在病名下面划一横线，在括号内写明患病时间，医院负责审核。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
医院
年月日
研究生招生考试
体格检查表
半身一寸
脱帽相片
校医院盖
骑缝公章
考号：
姓名：
性别：
出生年月：
民族：
培养单位：
复试专业：
婚否：
联系电话：
既往病史：心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、（）
入学体
检时间
年月日
眼科
裸眼
视力
右矫正度数
右矫正度数
医师签字
左矫正度数
左矫正度数
其它眼病
外科
身高
cm
cm
体重
kg
kg
医师意见
签字
胸围
肺活量
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
平跖足
外貌
异常
泌尿
生殖器
其它
内科
血压
mmHg
mmHg
医师意见:
签字
心率
(次/分)
(次/分)
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
心血管
腹部
2016年东南大学硕士复试体格检查表
Байду номын сангаас
考号: 报考院系:
姓 名 性别 出生 年 月 日 年龄
民 族 汉族 联系电话
家庭住址
原毕业学校 或工作单位
既往病史
省
市县
区乡
家族病史
血液标本号
未婚 已婚
室 城 乡 近照
1、 以上信息请如实、 全面填写。2、抽血不需空腹。
医师签名
体检结论 备注
检查医院（盖章）
皮肤 淋巴 外 甲状腺 四肢 关节 科脊 柱 其它 医生签名
色觉 其它
医师签名
血生化检查(肝功ALT) 谷 丙 酶( ALT )
(详见化验单)
血压
内
及
心呼 吸脏
及
血管
肝脾
其他 科
医生签名
/ mmH 签名 g
胸
透
本次体检收费不含胸透项目。如有发热、咳嗽 等不适须胸透或自愿胸透检查者，请到收费处 缴费10元后凭收费票据到放射科胸透。
研究生体检表(空)
报考单位报考专业
身份证号体检机构名称及等级
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
医师签名
体检机构
意见
主检医师签名：体检机构公章
年月日
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部Biblioteka 颈部脊柱四肢关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
北京硕士研究生招生体格检查表
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
空后色觉检查图俞自萍色盲检查图mmhg检查者医师签名厘米性质厘米性质身高厘米体重千克检查者医师签名检查者医师签名射线检查医师签名丙氨酸氨基转移酶alt医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见教学20033号确定该生身体条件是否可以录取
北京市硕士研究生招生体格检查表
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
报考单位北京服装学院报考学科
身份证号Байду номын сангаас考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
研究生体检表
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
牙 齿
其 它
胸部X
射线检查
医师签名
化 验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名： 体检机构公章
年 月 日
肝功能及乙肝表面抗原检验：
按教育部﹑教学司教字[1999]24号附件要求报考研究生的考生应进行肝功能及乙肝表面抗原检验。
检查者
眼 病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发 育
情 况
心 脏
及血管
呼 吸
系 统
神 经
系 统
口 吃
腹 部
器 官
肝厘米 性质
脾厘米 性质
其 它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其 它
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
口
腔
科
唇 腭
医师签名
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓 名
性别
年龄
民族
【相 片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
北京市年研究生招生体格检查表
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
ห้องสมุดไป่ตู้牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
同济大学硕士推免生 体检表
报考学院及专业体检日期：年月日
姓 名
性 别
出生
年月日
民族
照
片
报考学院
报考专业
联系电话
现通讯地址
本科学校及专业
身份证号
医院骑缝章
既往病史
体检医院名称及等级
（以上由学生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
右 矫正度数：
医师意见
（签 字）
1、眼 科
2、耳 鼻
喉 科
3、口腔科
左
视 力
左 矫正度数：
其 他
眼 病
辨色力
耳
听 力
右 公尺
耳 疾
左 公尺
鼻
嗅 觉鼻及鼻ຫໍສະໝຸດ 窦疾病颜面部咽 喉
口 腔
唇 颚
牙齿
其 他
外 科
身 长
公分
体 重
公斤
皮 肤
医师意见
签 字
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其 他
内
科
血 压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
（签 字）
发 育 及
营养状况
口 吃
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏 及
血 管
腹 部
器 官
肝
脾
其 他
化 验 检 查
（要附化验单据）
血
肝 功
尿
胸 部 放 射 线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
2016 级研究生体检项目
2016级研究生体检项目、费用及日程
一、体检项目：
常规检查15元（包括：内科、外科、耳鼻喉、眼科、血压、身高、体重等）、数字化摄影80元、肝功8元、血常规20元、静脉采血（含采血器）4元
合计：127元，实收110元。
二、体检安排：
9月13日：文学院、外国语学院、音乐学院、美术学院、数学科学学院、物理系、生命科学学院、教育技术系、马克思主义学院、中国书法文化研究院
9月14日：教育学院、资源环境与旅游学院、学前教育学院、高等教育研究所9月18日：历史学院、政法学院、管理学院、化学系、信息工程学院、初等教育学院
三、注意事项：
1、体检地点为校医院（校本部家属区），体检时需携带录取通知书、身份
证、一寸免冠近照，到体检地点交纳体检费110元。
领取并填写体检表（填写体检表时请如实填写既往病史），再进行体检。
体检完成后将体检表交回到指定地点。
2、每日体检时间为：7:30-15:30，体检抽血前至少空腹四小时。
新生体检需
要拍胸片，请同学提前做好准备：颈部无饰物、女同学不穿带金属的文胸；衣服表面无金属、漆画；建议穿圆领套头衫，避免纽扣、金属等影响拍片效果。
3、为了保证体检质量及体检秩序，请按照指定日期前来体检，每天限定人
数700人。
4、疫苗（麻腮风、甲肝、乙肝等）为自愿自费项目，体检时可现场办理。
备注：具体事项由校医院负责解释
1。
北京市研究生招生体格检查表
北京市研究生招生体格检查表
报考单位北京国家会计学院〔80401〕报考专业
身份证号准考据号
姓名性别年纪民族
既往病史〔此栏由
学生照实供给〕
【相片】
右右改正度数检查者医师署名裸眼改正
眼视力视力
左左改正度数
彩色图案及彩色数码检查：
检查者
科色觉
空后色觉检查图〔〕俞自萍色盲检查图〔〕检查单色辨别能力检查：
红〔〕黄〔〕绿〔〕蓝〔〕紫〔〕眼病
血压／mmHg 检查者
医师署名
发育情况
内
心脏及血管
呼吸系统
科
神经
口吃系统
腹部肝厘米性质
器官脾厘米性质
其它
身高厘米体重千克检查者医师署名外
皮肤面部
颈部脊柱
科
四肢关节
其它
听力左耳米右耳米检查者
耳
医师署名
鼻
检查者
咽嗅觉
喉
科耳鼻
咽喉
唇腭医师署名口
腔牙齿
科
其它
胸部 X
医师署名射线检查
化验丙氨酸氨基转移酶
医师署名〔ALT 〕
体检机构
建议
主检医师署名：体检机构公章
年月日。
北京市年研究生招生体格检查表
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
同济大学硕士推免生 体检表
同济大学推荐免试硕士研究生体格检查表报考学院及专业体检日期： 年 月 日姓 名性别出生年月日民族照片报考学院报考专业联系电话现通讯地址本科学校及专业身份证号医院骑缝章既往病史体检医院名称及等级（以上由学生本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫正右 矫正度数：医师意见（签 字）1、眼 科2、耳 鼻喉 科3、口腔科左视力左 矫正度数：其 他眼 病辨色力耳听 力右公尺耳 疾左公尺鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口 腔唇颚牙齿其 他外科身长公分体重公斤皮 肤医师意见签 字淋巴甲状腺脊 柱四肢关节平跖足其他血 压 毫米汞柱心率次/分医师意见（签 字）发 育 及营养状况口 吃内科神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管腹 部器 官肝脾其 他化 验 检 查（要附化验单据）血肝功尿胸 部 放 射 线检 查医师签字：其 他 检 查体 检 结 论负责医师签字：（盖章）体 检 医 院意 见 体 检 医 院：（盖章）复 审 意 见复审单位签字：（盖章）备 注。
2016年接收推荐免试生及长学制转段生复试结果汇总表
序 号
姓名
院系 所代
码
院系所名称
专业代 码
专业名称
1 徐芳芳 001 基础医学院（一）100706 药理学
研 三级学科 究 研究方
名称 方 向名称 向
学位类 别
本科综 拟录取 合成绩
导师 （百分 制）
复试 成绩 （满 分
总成绩 （满分 100）
总成 绩专 业排 名
01 慢性病分学子术流型行病学叶冬青 86.97 86.97 86.97 2 01 职业毒理学术型 朱启星 86.62 92 88.23 1
予以拟录取 予以拟录取
5 张秋凤 004 公共卫生学院 100404 儿少卫生与妇幼保健学 6 江流 004 公共卫生学院 100404 儿少卫生与妇幼保健学
01 妊娠期环学境术暴型露健康郝效加应虎 91.92 95 01 妊娠期环学境术暴型露健康陶效芳应标 87.85 96
120402 社会医学与卫生事业管理
01 卫生政策学与术管型理 丁宏 87.65 84.77 86.79 4 05 卫生信息学与术管型理 王德斌 87.48 83.4 86.26 5
03 疾病防制学与术管型理 唐根富 67.3 79.5 70.96 6
予以拟录取
予以拟录取 予以拟录取 (自动放弃)
17 王玙璠 005 卫生管理学院 120402 社会医学与卫生事业管理 18 张玉媛 006 口腔医学院（附属1口00腔30医2 院口）腔临床医学
92.84 1 90.3 2
予以拟录取 予以拟录取
7 王鹏 004 公共卫生学院 100405 卫生毒理学
01 发育与生学殖术毒型理学 徐德祥 86.1 92 87.87 1 予以拟录取
研究生招生体格检查表
牙齿
（齿缺失—|—）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）医师签名：
体
检
机
构
意
见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
化
验
单
粘
贴
处Байду номын сангаас
研究生招生体格检查表
北京市卫生局监制
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业体检号组号
姓名
性别
年龄
民族
相片
（招生单位盖骑缝章）
既往病史（此栏由学生如实填写）
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫
正
视
力
右矫正度数
检查者
医师意见
签名：
左
左矫正度数
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：（色觉异常者此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼
病
内
科
血压/ mmHg
检查者
医师意见
签名：
发育情况
心脏
及血管
呼吸系统
神经系统
口吃
腹部器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师意见
签名：
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
北京市年研究生招生体格检查表
北京市
报考单位
姓 名 既往病史 （此栏由 学生如实 填写） 右 左 性别
年研究生招生体格检查表
报考专业
年龄
考生编号
民族 相 片
（招生单位盖骑 缝章）
视 力 眼 色 觉 检 查 科 其他 眼疾
矫 正
是 否
检查者 医师意见
彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： （ ） 单色识别能力检查： （色觉异常者此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
检查者
签名： 检查者 医师意见
血压 发育情况 心 脏 及血管 内 呼吸系统 神经系统 肝 脾
/
mmHg
口吃 厘米 厘米 性质 性质 肾
腹部器官 科
签名： 其 它
身高 外 皮 颈 科 四 其 耳 鼻 咽 喉 科 听 嗅 耳 咽 肤 部 肢 它 力 觉 鼻 喉
厘米
体重
千克 面 部 脊 柱 关 节来自检查者医师意见
签名： 检查者 检查者 签名：
左耳
米
右耳
米
医师意见
数字 X 线摄影 （DR） 化 验 单 粘 贴 处
复试不做此项检查
医师签名：
（空腹抽血）
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生 体检工作指导意见》 （教学【2003】3 号） ，确定该生身体条件是否可以 体 检 机 构 意 见 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日 录取。
北京研究生招生体格检查表
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名Biblioteka 化验丙氨酸氨基转移酶（ALT）
医师签名
体检机构
意见
主检医师签名：体检机构公章
年月日
北京市研究生招生体格检查表
报考单位北京国家会计学院（80401）报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
扬州大学推荐免试研究生体检表
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申请 学院 申请学科
照片
姓名
性别
出生年月 年 月 日
居民身份证号
联系电话
过去健 康状况
1.曾患过何种疾病：
2.家庭成员中有何种传染病史：
以上内容由受检查者本人如实填写
医师签名栏
内 科
血压 / mmHg
发育 心 肺 肝脾 腹部
其他 外 科
头颈（甲状腺）
淋巴结
胸部 脊柱 皮肤 四肢关节
其他
色觉 胸透
化验
谷丙转氨酶（ALT ）
其他 体检 结论
负责医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日
— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
请沿此虚线剪下
扬州大学推荐免试研究生体检化验单
姓名 性别 出生年月 年 月 日
学院
学科、专业
谷丙转氨酶（ALT ）
U/L
检验医师（签名）。
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录取学校：南京邮电大学录取专业：
姓名
性别
出生
日期
年月日
照
片
体检单位
骑缝章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住址及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
联系
电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸视
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射性检查
医师签字：
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院意见
体检医院：（盖章）
复审意见
复审医院：（盖章）
备注
体检日期：年月日
左
左矫正度数
其他
眼病
辨色力
彩色图案及编码
单色识别红、绿、紫、兰、黄、青、橙
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
牙齿
其他
外
科
身长
公斤
体重
公斤
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
ห้องสมุดไป่ตู้毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管