《原发性肝癌规范化诊治专家共识》

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原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。

该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。

自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。

为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。

本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。

2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

原发性肝癌诊疗规范【32页】

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HCC诊断中注意事项和说明
对于血清AFP≥400μg/L，B超未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。
如果AFP升高，但未达到诊断水平，排除上述可能引起AFP增高的情况外，需追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月。 CT 和/或MRI DSA检查肝穿刺活检。
术后仅用葡萄糖提供热能合理吗？
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手术后仅以葡萄糖提供热能的缺点：1.肝糖原积累；2.肝脂肪侵润，肝功能受损；3.增加二氧化碳的产生，对原有呼吸功能障碍患者可致呼吸衰竭；4.可能引起脱水和非酮性高渗性昏迷。
因此在营养液中，适量使用葡萄糖，增加脂肪乳及氨基酸（多用支链氨基酸，少用芳香族氨基酸），可减少单纯用葡萄糖的不良反应。
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（四）诊断标准
病理学诊断标准：金标准。临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用
临床诊断标准，国内、外都认可。主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。
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我国HCC诊断标准专家共识，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：
2. 肝功能检查及评估； 3. 乙型肝炎标志物检查，DNA定量阳性，口服拉米夫定； 4. 除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无
食管、胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及血小板计数．肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病变大小、数目、位置，尤应注意其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。

2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识最全版

2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的〃精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。

一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[4],本专家共识中的〃肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期›5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术[1,5]O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学"概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。

原发性肝癌诊疗规范(2019年版)

（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
肝癌ห้องสมุดไป่ตู้断路线图
肝癌分期
中国肝癌临床分期及治疗路线图
肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队（Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。（4）部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘
切除术后辅助治疗。（5）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～60Gy/3～6次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射
剂量与病人生存密切相关。（6）正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、
（1）局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径 ≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
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原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康

2024原发性肝癌诊疗指南(完整版)

2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。

近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。

为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。

本文将对新版指南的更新内容进行解读。

1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。

新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。

在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。

术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。

随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。

新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。

根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。

原发性肝癌规范化诊治专家共识

床肿瘤学杂志２００９年３月第１４卷第３期
ＣｉｅｅＣｉｉｌｎｏｇ，ａ．０９，ｏ１Ｎ．ｈｎｓｌｃｃｌｖＭｒ２０Ｖ１４，ｏ３ｎａＯｏ．
・５２９・
・
指南解读・
原发性肝癌规范化诊治专家共识
Ｕ
…
成了本共识。１对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价由于ＰＣ中大多数是肝细胞癌（Ｃ，ＬＨＣ）临床处理涉及内科、外科、入、疗、介放中医科和医学影像学等诸多学科，因此，于ＰＣ的规范化诊断和治疗对Ｌ需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者在确诊
疗指南；３英国胃肠病学会（Ｓ治疗指南；４（）ＢＧ）（）
美国外科学院（Ｃ）ＡＳ制定的共识。内容涉及到肝癌
胁我国人民健康和生命。为了推动我国临床肿瘤学
事业的发展，高ＰＣ多学科规范化综合治疗和研提Ｌ
癌中心（ＣＣ）期与治疗策略，ＢＬ分比较全面地考虑了肿瘤、功能和全身情况，且具有循证医学高级肝并别证据的支持，目前在全球范围内比较公认而广泛采用。１２肝细胞癌的监测和筛查上述４项国际指南．
汤钊猷、燕院士和管忠震教授亲临指导，孙国内有关ＰＣ诊治领域的６Ｌ０多位著名专家出席会议。在会上，统地复习了当前ＰＣ的国际指南与共识，系Ｌ讨论了ＰＣ的诊断、术治疗（切除与肝移植）介Ｌ手肝、人治疗、部消融治疗（局主要包括射频消融、波消微

2023年版晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识解读ppt课件

基因测序与精准医学在晚期原发性肝癌诊疗中的角色
基因突变检测
通过基因测序技术，检测肝癌相关基因的突变情况，为精准医学提供科学依据。
个性化治疗方案
依据基因测序结果，为患者制定更为个性化的治疗方案，提高治疗效果。
预后评估与复发监测
基因测序还有助于预后评估和复发监测，指导患者的后续治疗诊疗管理的意义与目标
意义
精细化诊疗管理意味着对每一位患者进行个性化的评估和治疗，考虑到患者的肿瘤特征、身体状况、基因变异等多种因素，这样可以提高治疗的针对性和效率。
目标
精细化诊疗管理的目标是提高晚期原发性肝癌患者的生存率和生活质量，减少不必要的医疗干预和费用，使每一位患者都能得到最合适的治疗。
技术优势
肝动脉灌注化疗等新技术能够提高药物在肿瘤组织的浓度，
增加化疗效果。
适应症与禁忌症
需明确这些新技术的适应症和禁忌症，确保治疗安全有效。
临床疗效评估
通过大规模临床试验，评估新技术在晚期原发性肝癌治疗中的疗效和安全性，为临床提供有力证据。
05 未来展望与研究方向
提高诊疗效果与生活质量的研究重点
02 精细化诊疗管理专家共识解读
共识的形成过程与参与专家
形成过程
介绍共识的形成过程，包括专家组的组建、文献复习、讨论和投票等环节，以及共识的发布和更新流程。
参与专家
列出参与共识制定的各位专家，包括肝病学、肿瘤学、放射学、病理学等相关领域的知名专家和学者。
共识的主要推荐意见
诊断与评估
详细阐述晚期原发性肝癌的诊断标准和评估方法，包括影像学、病理学、分子标志物等方面的检查和应用。
个体化治疗方案
针对不同基因突变和免疫状态的晚期原发性肝癌患者，进一步研究和开发个体化治疗方案，以提

原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识(最全版)

原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（最全版）我国是肝癌高发国家之一。

随着肝脏外科诊治技术的不断发展，我国肝癌临床病理诊断学得到了快速提高，在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势。

为制订个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求。

虽然目前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡，病理报告的内容及格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。

为此，由中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的"原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会"于2010年1月17日在上海举行。

会上，相关专业学会的主要负责人及与会专家学者就原发性肝癌的规范化病理诊断问题展开了热烈的研讨，并对所在单位在肝脏肿瘤免疫病理和分子病理诊断与研究实践中积累的经验和做法进行了广泛交流，从临床诊治的实际需要角度对肝癌的规范化病理诊断提出了许多富有建设性的意见和建议，并介绍了国外一些医院在肝脏肿瘤专科病理诊断上的做法，力求制订出一个能较好满足我国临床需要的肝脏肿瘤病理诊断共识方案。

在此基础上提出了初步共识草案，并进一步扩大征求意见，反复进行修改，最终形成该共识方案，以供实际工作中参考使用，并将不断修改完善。

一、病理报告的内容原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于发生在肝脏的其他类型的肿瘤。

肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断是临床制订治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。

因此，在书写病理报告时，既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和手术预后提供有价值的参考依据。

原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识

原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识丛文铭;刘素香;印洪林;王曦;李增山;纪元;胡锡琪;孙耘田;谭云山;纪小龙;云径平;朱虹光;郭辉;王瑞安【期刊名称】《肝脏》【年(卷),期】2011(016)003【摘要】@@ 我国是肝癌高发国家之一.随着肝脏外科诊治技术的不断发展,我国肝癌临床病理诊断学得到了快速提高,在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势.为制订个体化治疗方案,提高肝癌远期疗效,临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求.虽然目前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验,但从总体上看,我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡,病理报告的内容及格式差异很大,还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要.为此,由中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的"原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会"于2010年1月17日在上海举行.【总页数】3页(P244-246)【作者】丛文铭;刘素香;印洪林;王曦;李增山;纪元;胡锡琪;孙耘田;谭云山;纪小龙;云径平;朱虹光;郭辉;王瑞安【作者单位】第二军医大学东方肝胆外科医院病理科;天津医科大学附属肿瘤医院病理科;南京军区南京总医院病理科;武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科;第四军医大学西京医院病理科;复邑大学附属中山医院病理科;复旦大学附属华山医院病理科;中国医学科学院肿瘤医院病理科;复旦大学附属中山医院病理科;中国武警总医院病理科;中山大学肿瘤防治中心病理科;复旦大学附属华山医院病理科;武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科;第四军医大学西京医院病理科【正文语种】中文【相关文献】1.原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识 [J], 中国抗癌协会肝癌专业委员会;中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会;中华医学会肝病学会肝癌学组;全国肝胆肿瘤及移植病理协作组2.原发性肝癌规范化诊治的专家共识 [J], 中国抗癌协会肝癌专业委员会;中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会;中华医学会肝病学分会肝癌学组3.原发性肝癌规范化病理诊断方案的专家共识 [J], 中国抗癌协会肝癌专业委员会;中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会;中华医学会肝病学会肝癌学组;全国肝胆肿瘤及移植病理协作组4.原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识 [J], 中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学5.原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识 [J], 中国抗癌协会肝癌专业委员会;中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会;中华医学会肝病学会肝癌学组;全国肝胆肿瘤及移植病理协作组因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

2022原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识主要内容

2022原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识主要内容肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中恶性程度较高、治疗较困难、预后较差的一种类型，占原发性肝癌的10%-15%,仅次于肝细胞肝癌（简称肝癌\肝内胆管癌发病隐匿，首诊发现时多已晚期，缺乏有效治疗方法，部分早期行根治性切除术的患者预后亦远差于肝癌。

虽然作为一种重要的癌症,但此前由于国内外对该癌种认识不够深入，TNM分期也在第6版更新后才将其与肝癌区分开来，肝内胆管癌很难像其他常见肿瘤T殳拥有属于本癌种的特殊指南。

个体化精准治疗目标的实现有赖于肿瘤标志物和分子分型的探索个体化治疗是所有疾病治疗的方向，无论对于恶性肿瘤还是良性疾病，所谓精准治疗就是为了使治疗和特定患者的疾病对号入座。

以往做的研究工作包括个体化的分期和个体化的治疗，为肝内胆管癌的外科治疗奠定了良好的基础，但其实距离精准治疗的目标还有很长的路要走。

因为现阶段我们是依据分期来选择治疗，对此我们进行了分期的优化，但实际上对于恶性肿瘤来说，按照肿瘤的生物学特性来选择治疗是最为理想的，因此我们目前正在进行生物学特性的研究。

当然，依据肿瘤的生物学特性来指导治疗选择，是存在难度的，虽然biomarker包括肿瘤标志物以及分子分型很多，但能真正能够筛选出来指导治疗的很少，最近高强教授团队对于肝内胆管癌分子分型的多组学研究,也体现了机制研究的一个进步。

未来在实现精准治疗这一目标的过程中，我们还需要在生物标志物和分子分型的实际应用方向上继续探索，相关在此版共识中亦有提及。

晚期肝内胆管癌的治疗存在诸多困难，目前相关指南和共识普遍强调早筛的重要性，但肝内胆管癌实现早期诊断也不简单，请您分享一下此版共识中对于早筛和早诊的推荐，并谈谈您的看法。

未来需着重关注和钻研针对肝内胆管癌的早筛和早诊方法肝内胆管癌的早筛和早诊是一个重要的课题，但在过去这并不是一个受关注的领域。

因此在此版共识中，我们对这部分内容作了相关介绍。

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。

二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。

血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。

（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。

彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。

实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

《原发性肝癌三级预防共识(2022年版)》解读胡

㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-02-24[作者简介]胡洋洋(1995-),女,四川成都人,河北医科大学第三医院医师,医学硕士研究生,从事感染肝病临床与基础研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :w a n g y a d o n g@h e b m u .e d u .c n ‘原发性肝癌三级预防共识(2022年版)“解读胡洋洋,肖滢,罗越,王亚东*(河北医科大学第三医院感染科,河北石家庄050051) [摘要] 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤及主要肿瘤致死病因之一,其中肝细胞癌(h e pa t o c e l l u l a r c a r c i n o m a ,H C C )占75%~85%㊂早期预防㊁规范监测㊁及时诊断㊁科学治疗㊁预防复发是改善患者预后生存的关键㊂针对H C C 的预防措施包括一级㊁二级和三级预防㊂其中三级预防是采取有效措施以减少H C C 患者肿瘤复发㊁转移,降低病死率和改善生存状况的措施㊂本文从临床角度结合国内外H C C 相关最新循证学证据对2022年版‘原发性肝癌三级预防共识“进行解读,以期为临床医生提供有关H C C 根治性治疗后复发的监测㊁诊断㊁预防的合理建议和决策参考㊂[关键词] 肝肿瘤;三级预防;监测 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2023.11.001 [中图分类号] R 735.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2023)11-1241-07原发性肝癌(p r i m a r yl i v e r c a n c e r ,P L C )根据病理学类型被划分为肝细胞癌(h e pa t o c e l l u l a r c a r c i n o m a ,H C C )㊁肝内胆管癌(i n t r a h e pa t i c c h o l a n gi o c a r c i n o m a ,I C C )㊁H C C -I C C 混合型肝癌以及其他未分化型肝癌,其中H C C 占75%~85%[1]㊂H C C 发病率和病死率分别居我国恶性肿瘤第五位和第二位㊂目前针对H C C 有多种分期方案,国外如巴塞罗那标准(B a r c e l o n ac l i n i cl i v e rc a n c e r ,B C L C )㊁日本整体分期评分系统㊁意大利肝脏肿瘤评分等㊂国内更多依据患者体力状态㊁肝功能㊁肿瘤特点等制定的Ⅰ~Ⅳ期的中国肝癌分期方案(C h i n al i v e r c a n c e r s t a g i n g,C N L C ),其中Ⅰ~Ⅲ期每期又被细分为a 和b 两期㊂H C C 根治性治疗是指针对B C L C0~A 期或C N L C Ⅰa ~Ⅱa 期H C C 患者通过手术切除㊁局部消融㊁肝移植等方法完全消除H C C 肿瘤病灶,以达到肝切缘病理学检查无癌细胞与癌组织残余,无血管和胆管侵犯,无淋巴结或肝外远处转移的证据,并且在治疗后2个月无肿瘤局部影像学或血清学特征性表现㊂根治后复发则是指根治性治疗后H C C 再次发生,包括肝内复发(i n t r a h e p a t i c r e c u r r e n c e ,I H R )㊁肝外转移(e x t r a h e p a t i cm e t a s t a s i s ,E HM )以及肝内复发伴肝外转移㊂H C C 三级预防是指对已发生H C C 的患者行根治性治疗后,进一步根据复发风险分层进行监测㊁控制H C C 基础疾病及抗肿瘤复发治疗,以减少H C C 复发㊁降低病死率和提高生存率㊂‘原发性肝癌三级预防共识(2022年版)“(下简称共识)是于2022年8月由中华医学会肝病学分会依据H C C 复发的危险因素㊁病理机制㊁预防措施㊁监测及诊断技术㊁相关治疗的循证医学证据制定[2]㊂笔者结合国内外最新研究进展从H C C 根治性治疗后复发流行病学,危险因素㊁监测评估㊁预防处理等方面进行解读,以期加深临床医师对共识的认知和理解㊂1 H C C 根治性治疗后复发的流行病学与危险因素1.1 流行病学 H C C 患者根治后复发受多种因素影响,2年复发率30%~50%[3],5年复发率最高达70%[1],以I H R 为主,E HM 主要见于晚期复发,常发生在I H R 多次治疗后,肺是E H R 最常见器官,约占42.6%㊂肝移植术后复发率相对较低,10年复发率仅为10%~15%,其中位复发时间为20.5个月[4]㊂地域分布分析显示H C C 患者移植后复发亦存在地域分布差异,其中以亚洲地区复发率最高,其次为北美㊁欧洲㊁非洲㊁南美㊂通过分析H C C 发生病因显示,以乙型肝炎病毒(h e pa t i t i s B v i r u s ,H B V )/丙型肝炎病毒(h e pa t i t i sCv i r u s ,H C V )重叠感染为基础的H C C 患者复发率最高,其次为H C V 或H B V 单独感染㊁非H B V ㊁H C V 感染者[5]㊂日本研究显示,H C V -H C C 患者根治性治疗后2年㊁3年累积复发率分别为43.4%㊁50.8%㊂H B V/㊃1421㊃第44卷第11期2023年11月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .44 N o .11 N o v . 2023H C V重叠感染的H C C患者肝切除后5年复发率为52.8%[6]㊂肝硬化是H B V㊁H C V感染后晚期阶段,多数H C C发生于肝硬化基础,数据显示,H B V 相关肝硬化基础的H C C患者肝切除术后1年㊁3年和5年累计复发率分别为16.7%㊁38.6%㊁53.7%, H C V相关肝硬化基础H C C患者1年㊁3年和5年累计复发率分别为20.8%㊁52.2%㊁71.6%,略高于H B V肝硬化患者㊂此外,H C C复发风险与H C C 分期相关,C N L CⅠa㊁Ⅰb㊁Ⅱa期H C C根治性治疗后5年复发率分别为46.0%㊁66.6%和81.2%,提示随H C C临床分期增加复发率升高[7]㊂因此,H C C 近期复发以I H R多见,复发风险受H C C基础病因及肝脏基础状态㊁根治性治疗方式等影响,且随临床分期进展㊁随访时间延长而增加㊂复发严重影响接受根治性治疗H C C患者预后,研究显示,肝切除术后1年内复发患者中位生存期仅20.1个月,显著低于无复发患者的75.0个月[8]㊂中国一项多中心研究显示,根治性手术后H C C早期复发患者较晚期复发患者中位生存时间显著缩短(13.5v s.36.6个月),复发性H C C再切除后3年和5年总生存率分别为50.5%和29.7%,无病生存(d i s e a s e f r e e s u r v i v a l,D F S)率分别为39.4%和26.6%[9]㊂回顾性研究显示,根治后H C C复发导致患者5年生存率下降24%,中位生存期缩短54个月,尤其复发后未采取治疗措施,中位生存期将缩短至仅3个月㊂肝移植术后患者5年和10年生存率分别为70%和50%,肝移植术后复发患者中位生存期仅为10.6~12.2个月[10],移植后复发导致的病死率约为8%~11%[1,4]㊂因此,H C C根治术后应密切监测并采取有效措施预防复发㊂1.2复发的危险因素 H C C根治性治疗后复发与H C C形态及病理学特征,甲胎蛋白(a l p h a-f e t o p r o t e i n,A F P)㊁A F P-L3及异常凝血酶原(d e s-γ-c a r b o x yp r o t h r o m b i n,D C P)等H C C生物标志物水平,根治性治疗方案,H C C病因,是否合并糖尿病㊁肥胖等代谢性因素,性别及H C C家族史等密切相关㊂共识指出慢性H B V和(或)H C V感染㊁肝硬化基础为H C C根治性治疗后复发的重要危险因素㊂1.2.1肝硬化与纤维化肝硬化患者肝脏储备㊁细胞修复及再生能力下降,影响H C C患者治疗结局和术后复发㊂日本一项回顾性研究显示接受腹腔镜下肝切除术的C h i l d-P u g hB级肝硬化患者较C h i l d-P u g hA级患者更易复发,C h i l d-P u g hA级组㊁B级7分组㊁B级8/9分组复发率分别为49%㊁48%㊁63%[11]㊂国内学者研究也显示,肝功能C h i l d-P u g h A和B级,肿瘤直径ɤ3c m的单发肿瘤术后2年复发率26.8%,C h i l d-P u g hC患者则升至55.6%㊂相比肝脏硬度值(l i v e r s t i f f n e s s m e a s u r e m e n t, L S M)<12k P a的H C C患者,L S Mȡ12k P a患者远期复发风险升高一倍[12]㊂一项前瞻性观察研究显示,无复发㊁近期复发㊁远期复发患者中位L S M 值分别为11.8㊁12.4㊁18.2k P a,M E T A V I R病理分级F1~F4人群近期复发率呈递增趋势,且远期复发人群中F3和F4患者分别占14.8%和85.2%[13]㊂Z h a n g等[14]依据L a e n n e c评分系统将88例肝切除术后H C C患者分为无肝硬化/轻度肝硬化(F4A)㊁中度/重度肝硬化(F4B/4C)组,2组1年㊁3年㊁5年复发率分别为7.4%v s.14.3%㊁23.5%v s.42.9%㊁36.8%v s.60.2%㊂因此可以推测,伴随肝脏纤维化程度进展㊁肝硬化程度加重,H C C患者根治术后复发率呈逐渐升高趋势㊂1.2.2慢性H B V㊁H C V感染 H B V感染引发的慢性持续炎症,破坏机体抗肿瘤免疫,促进肿瘤转移和微血管侵犯,故此H B V感染不仅是H C C发生的重要始动因素,也参与H C C根治后复发,国内外诸多研究均已证实,有效的抗病毒治疗对于降低H C C 发生和复发具有重要意义,为此诸多指南㊁共识均推荐在H C C治疗前后辅以抗病毒治疗㊂W a n g等[15]最新研究证实,H B VD N Aȡ2000U/m L的H B V-H C C患者发生微血管侵犯(m i c r o v a s c u l a r i n v a s i o n,MV I)风险为H B V D N A<2000U/m L 患者的1.399倍,且其联合补体C4㊁白细胞分化抗原4阳性㊁免疫球蛋白A可用于预测合并MV I的H C C患者肝切除术后1年复发风险㊂不仅如此,术前H B V D N A>2000U/m L也是H B V-H C C肝移植术后复发的独立危险因素㊂除H B V D N A外,乙型肝炎表面抗原(h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e n, H B s A g)水平同样也被证实与H C C发生风险相关,韩国一项研究随访2520例H B s A g阳性的肝切除术后H C C患者,其中172例患者在3.6年中位随访期内发生H B s A g阴转,该人群远期H C C复发风险较H B s A g持续阳性患者显著降低(20.9%v s.36.4%)[16]㊂Q i等[17]纳入447例H B V D N A阳性H C C根治性治疗后患者的随机对照研究显示,抗病毒治疗ȡ1年复发风险降低45%~66%,而且早期联合抗病毒治疗患者2年㊁8年无复发生存(r e c u r r e n c e f r e es u r v i v a l,R F S)显著优于晚期联合抗病毒治疗组㊁单药治疗组㊂不仅如此,根治性治疗前抗病毒治疗亦有助于降低术后MV I发生及H C C㊃2421㊃河北医科大学学报第44卷第11期复发风险㊂因此,对于H B V感染者早期抗病毒治疗,尤其在根治性治疗前有效的抗病毒应答对于预防术后复发具有重要价值,其中H B V D N A下降及H B s A g阴转成为抗病毒应答以及H C C复发的重要评价指标和预测因素㊂H C V感染亦是H C C发生㊁发展和复发的重要危险因素,且H C V-H C C年复发率较H B V-H C C增高2%~5%㊂H C V R N A阳性的早期H C C患者,根治性治疗后接受直接抗病毒药物(d i r e c t-a c t i n g a n t i v i r a l a g e n t s,D A A s)治疗2年㊁5年复发率均显著低于未抗病毒治疗患者(27.2%v s.42.9%㊁49.2%v s.75.5%)[18],尤其获得持续病毒学应答(s u s t a i n e dv i r o l o g i c a l r e s p o n s e,S V R)患者远期复发风险下降获益最大[19]㊂因此在2021年更新版‘H B V/H C V相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识“[20]中强调D A A s治疗后获得S V R可显著降低H C V-H C C发生风险,对于根治性治疗的H C V-H C C患者接受D A A s治疗可降低H C C复发风险,降低死亡风险,提高总体生存率㊂故推荐在H C V-H C C根治性治疗后4~6个月肿瘤无复发,即可开始D A A s治疗㊂1.2.3非感染性肝病随着乙型肝炎疫苗㊁抗H B V/H C V药物的逐渐推广应用,病毒性肝炎患者逐渐下降,而以酒精性肝病(a l c o h o l-r e l a t e dl i v e r d i s e a s e,A L D)㊁代谢相关脂肪性肝病(m e t a b o l i c a s s o c i a t e d f a t t y l i v e rd i s e a s e,MA F L D)㊁自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病等为代表的非感染性慢性肝病的发病率呈逐渐增高趋势,基于此类疾病为基础的H C C发病率也明显高于正常人群㊂虽然此类疾病相关H C C在临床明确诊断时较H B V/H C V 相关H C C患者的肿瘤学分期更晚,但5年复发率显著低于H B V/H C V相关H C C患者,其5年R F S 分别为47%㊁41%㊁31%㊂Y u n等[21]将H B V-H C C 手术治疗后的患者分为MA F L D组和非MA F L D 组,随访发现MA F L D组1年㊁3年和5年H C C复发率显著高于非MA F L D组,并且3年和5年全因死亡率也显著升高,提示合并代谢性因素增加H C C 根治性治疗后复发风险㊂因此,对于原发肝病病因的控制对于预防H C C根治性治疗后复发具有重要现实意义㊂2关注H C C根治性治疗后复发监测2.1复发风险分层 H C C形态与病理学特征是根治性治疗后复发的重要危险因素㊂L i等[8]回顾性分析885例H C C患者接受肝切除术后临床资料显示,肿瘤直径>5c m㊁A F P>400μg/L㊁肿瘤数目多㊁合并MV I是根治后早期复发危险因素㊂日本学者对肿瘤直径分层分析证实,肿瘤直径3~5c m㊁>5c m患者肝切除后的早期I H R风险分别为直径<3c m患者的1.38和1.90倍,E HM风险为后者的2.86和4.72倍[22]㊂不仅肿瘤大小㊁肿瘤数目亦和肿瘤负荷相关,数目越多根治性治疗后复发风险越高㊂一项纳入3903例根治性切除术后H C C患者的国际多中心研究显示,多发性肿瘤(2~3个)复发率较单发肿瘤显著升高,并且肿瘤数目是术前和术后复发预测模型重要参数之一[23]㊂回顾性研究证实,低分化H C C患者肝移植后复发风险为中高分化患者3.3倍,5年复发率显著升高(39.3%v s.13.0%),同时生存率下降(49.9%v s.67.4%)㊂早期复发取决于原发肿瘤的生物侵袭性,尤其与发生MV I和卫星灶相关㊂MV I在H C C患者群体的发生率为34.6%~70.4%,其机制可能与肿瘤细胞脱离基底膜发生免疫逃逸有关㊂合并MV I的H C C 患者往往B C L C分期更晚㊁血清A F P更高,肿瘤直径更大,卫星结节更多,分化程度更差,当同时出现门静脉㊁肿瘤包膜静脉MV I,则需警惕早期复发和肝外转移㊂X i o n g等[24]将160例根治性肝切除术后H C C患者分为无MV I组和MV I组,MV I组2年复发率明显升高,且生存时间较无MV I组显著缩短㊂合并MV I的H C C患者肝切除术后1年复发率升高3.1倍,肝移植术后5年复发率升高3.9倍㊂H C C肿瘤周围卫星灶主要由肝内转移引起,被认为是合并MV I的H C C患者的疾病进展㊂直径> 3c m的单发肿瘤卫星灶发生率较ɤ3c m患者增加2.9倍,伴有卫星灶H C C患者较无卫星灶患者肝切除术后早期肝外转移风险增加73%[25]㊂关于肿瘤包膜形成对H C C术后复发影响的文献报道较少,国内研究显示,合并MV I的H C C患者同时出现肿瘤包膜侵犯,在R0切除后H C C早期复发风险为无包膜侵犯患者的2.06倍[26]㊂基于上述研究证据,共识强调H C C肿瘤直径>5c m㊁数目ȡ3个,以及病理学观察无完整包膜㊁肿瘤细胞低分化㊁伴MV I 及卫星灶为术后复发的危险因素,因此对于根治性治疗后H C C患者应根据复发相关因素进行危险分层㊂基于上述肿瘤病理特征及生物学行为等因素对H C C复发和预后的影响,结合H C C病因及临床分期,共识提出将H C C根治性治疗后人群分为4级: (1)低风险人群,即单发肿瘤直径ɤ3c m(B C L C0~ A/C N L CⅠa期),伴下列任何一项危险因素:①H B V-H C C低H B V D N A载量/获得病毒学应答;㊃3421㊃河北医科大学学报第44卷第11期②H C V-H C C获得S V R;③非肝炎病毒感染肝病相关H C C㊂(2)中风险人群,即单发肿瘤直径ɤ5c m(B C L C0~A/C N L CⅠa期),伴ȡ1项下列危险因素:①H B V-H C C或H C V-H C C,H B V D N A 或H C V R N A高载量;②进展期肝纤维化;③肝癌家族史;④糖尿病和(或)肥胖;⑤长期饮酒㊂(3)高风险人群,单发肿瘤直径>5c m或2~3个肿瘤结节,最大结节直径ɤ3c m(B C L C A/C N L CⅠb 期),伴下列任何一项危险因素:①肝硬化;②下列血清学变化ȡ1项:A F P200~400μg/L,A F P-L3 5%~10%,D C P100~400m A U/m L㊂(4)极高风险人群,具备下列三项中1项:①单发肿瘤直径> 5c m或2~3个肿瘤结节,最大结节直径ɤ3c m (B C L C A/C N L CⅠb期),伴ȡ1项下列血清学变化:A F Pȡ400μg/L;A F P-L3ȡ10%;D C Pȡ400m A U/m L;②2~3个肿瘤结节,最大结节直径>3c m(C N L CⅡa);③肝组织病理学具有下列肿瘤特征ȡ1项:MV I㊁卫星灶㊁肿瘤细胞低分化㊂2.2根治性治疗方案对复发的影响 H C C根治性治疗方法包括肝切除术㊁局部消融和肝移植术㊂肝切除术为肝脏储备功能良好的C N L CⅠa~Ⅱa期H C C患者首选方式㊂直径ɤ3c m的H C C患者,选择手术切除和射频消融虽然在疗效上无明显差异,但手术切除后肝内复发率明显低于射频消融㊂手术方式与切除范围也是影响H C C根治性肝切除术后复发的重要因素㊂H i d a k a等[27]研究发现,合并门静脉MV I的H C C患者在肝切除术后49.9个月的中位随访期内,解剖性切除组和非解剖性切除组复发率分别为57.1%和59.6%,但解剖性切除组5年R F S优于非解剖性切除组(38.2%v s.36.6%)㊂而且,腹腔镜切除术较传统开腹肝切除术H C C复发风险更低㊂肝切除术切缘ȡ1c m复发率低于手术切缘<1c m的H C C患者㊂此外,肝切除术中挤压瘤体或肿瘤破裂造成瘤细胞播散㊁术中失血量> 1000m L㊁输血量ȡ800m L㊁术后并发肝衰竭及感染等因素均增加术后复发风险㊂一项纳入3286例H C C患者的全球多中心研究证实,肝切除术后患者5.6年中位随访期内复发率为54.4%,而肝移植术后患者6年中位随访期复发率仅为14.1%㊂日本研究显示,肿瘤数目<3个且直径<3c m的H C C患者,接受肝移植治疗的短期和长期预后均优于肝切除术[28]㊂C N L CⅠa期及部分Ⅰb期㊁肝功能C h i l d-P u g hA/B级H C C患者可选择局部消融作为根治性治疗手段,包括微波消融(m i c r o w a v e a b l a t i o n,MWA)㊁射频消融(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)㊁无水乙醇注射及冷冻消融等㊂荟萃分析显示,MWA治疗后H C C肝内复发率高于肝切除术(16.7%v s.11.6%),复发风险比增加2.69倍㊂另一项回顾性研究显示,直径ɤ3c m的血管旁单发H C C患者肝切除术后和R F A治疗后肝外复发率差异无统计学意义,但肝切除术后5年和10年累积肝内复发率分别为31.0%和54.7%,低于R F A组的69.6%和92.1%[29]㊂荟萃分析显示R F A与MWA 治疗后肝内局部复发率差异无统计学意义[30],R F A 与冷冻消融在复发率方面差异亦无统计学意义,但经皮无水乙醇注射治疗1年和3年局部复发率高于R F A㊂故此,共识提出肝移植后H C C复发风险低于肝切除术,肝切除术后局部复发风险低于消融治疗㊂这一结论对于临床医师为H C C患者制定合理的根治性治疗方式提供重要参考,即便同样是手术治疗也需要评估并注意手术方式㊁切除范围以及术中操作等可能影响术后复发因素的防控㊂2.3血清H C C标志物的预测价值A F P㊁A F P-L3㊁P I V K-Ⅱ/D C P等经典H C C血清标志物不仅是当前H C C诊断和疗效监测的重要指标,在H C C根治性治疗前上述指标水平及治疗后变化亦可反映肿瘤的侵袭性,预测复发风险㊂术前血清A F P水平>200μg/L患者肝切除术后复发风险增加3.16倍㊂肝移植术前A F Pȡ200μg/L的H C C 患者较A F P<200μg/L患者肿瘤组织病理学呈低分化的比例更高,MV I发生率更高㊂根据术前A F P 水平分层分析显示,A F P<20μg/L㊁20~400μg/L 和>400μg/L的H C C患者5年复发率依次升高(19.5%v s.25.0%v s.46.2%),伴随5年生存率依次下降(70.45%v s.61.42%v s.63.85%)[31]㊂H C C 患者肝移植时A F P>25.5μg/L较ɤ25.5μg/L人群移植术后10年复发风险增加3倍以上,在等待移植期间A F P动态升高超过20.8%增加复发风险[32]㊂W a n g等[33]随访583例H C C患者证实,与基线A F P阴性患者相比,基线A F P阳性患者局部消融术后复发风险增加24%,且复发时A F P阳性者死亡风险增加68%㊂由于A F P-L3与H C C早期血管浸润和肝内转移密切相关,A F P-L3>10%的H C C表型被认为更具有侵袭性㊂根治性治疗前㊁后A F P-L3ȡ10%的患者R F S明显低于A F P-L3< 10%患者,根治性治疗后1个月A F P-L3仍为阳性者早期复发率增高5倍[34]㊂大量临床研究表明, D C P升高与H C C低分化㊁MV I等肿瘤生物学行为相关,因此被亚太肝病学会推荐用于H C C筛查㊁诊断㊁疗效评价及预后评估㊂一项纳入5647例接受㊃4421㊃河北医科大学学报第44卷第11期根治性射频消融治疗H C C患者的荟萃分析显示,治疗前D C Pȡ100m A U/m L的H C C患者R F S明显缩短[35]㊂术前D C Pȡ400m A U/m L者较< 400m A U/m L者5年复发率升高约2倍,且前者的D F S较后者显著下降㊂尤其A F P和D C P可联合辅助判断H C C复发风险㊂术前A F P和D C P水平均异常升高㊁单项升高㊁均无升高的三组H C C患者肝切除术后平均D F S依次为(18.98ʃ6.17)个月v s.(36.63ʃ7.62)个月v s.(64.81ʃ7.47)个月㊂基于上述证据,本共识推荐根治性治疗前血清A F P㊁A F P-L3㊁D C P高水平为H C C复发的危险因素,并将上述血清H C C标志物水平作为高危和极高危人群识别的重要参考,以及H C C根治性治疗后人群复发风险分层的关键指标㊂2.4复发监测的方案国内㊁外指南/共识均推荐A F P联合影像学检查作为首选监测方法㊂2017年‘美国国立综合癌症网络指南“推荐H C C根治后2年内每3~6个月㊁2年后每6~12个月行A F P和影像学监测㊂2018年欧洲肝脏研究学会指南建议根治性肝切除术后第1年内每3~4个月监测A F P 和超声㊁C T㊁M R I等影像学检查㊂2018年‘欧洲肿瘤内科学会指南“建议接受根治性治疗的H C C患者2年内每3个月㊁之后每半年增强C T或M R I监测㊂2020年‘肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识“提出对于复发高风险患者,术后2年内每2个月复查1次超声和A F P,每3个月复查1次增强C T或M R I㊁胸部平片或C T平扫,2年之后时间可适当延长;对于中㊁低风险患者,复查的时间间隔可适当延长,该监测方案主要强调加强术后2年内的监测强度[36]㊂基于此,本共识依据H C C根治性治疗后复发风险分层,制定常规监测与加强监测策略,为临床医师规范诊疗提供重要参考㊂共识提出,常规监测采用血清A F P或联合A F P-L3㊁D C P,及常规肝脏超声或多参数M R I㊁C T动态增强成像,3个月内每1~2个月监测一次;3个月~2年内每3个月监测一次,2年后每6个月监测一次㊂加强监测是指进行肝脏多参数M R I或多期动态增强C T检查,同步行肺部C T扫描,必要时联合P E T-C T和(或)骨扫描检查,监测间隔为低复发风险人群12个月;中复发风险人群6~12个月;高复发风险人群2年内3~6个月,2年后6~12个月;极高复发风险人群2年内3个月,2年后3~6个月㊂对于影像学检查难以确定性质的肝内新发结节,考虑诊断性肝穿刺活组织学检查㊂疑似骨骼㊁淋巴结及肝外器官转移患者可行P E T-C T和(或)骨扫描检查明确㊂这种基于复发风险制定的分层监测策略不仅有利于患者制定个体化治疗,同时在保证最大监测效能的同时节省医疗资源及患者经济负担㊂3H C C根治性治疗后复发的处理3.1高危因素的处理鉴于持续H B V㊁H C V感染可增加H C C根治性治疗后复发风险,慢性H B V㊁H C V感染相关H C C患者,无论病毒载量高低均应积极抗病毒治疗,以降低复发风险[17]㊂荟萃分析显示,根治性治疗后接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗复发风险降低32%㊂一项纳入9项研究㊁5298例患者的荟萃分析显示,替诺福韦与恩替卡韦均有助于降低H B V-H C C患者根治性治疗后晚期复发风险,且替诺福韦治疗的死亡风险更低[37]㊂干扰素(i n t e r f e r o n,I F N)治疗同样可降低H B V/H C V-H C C根治性切除后的复发率和病死率,但由于不良反应,H C V-H C C患者根治术后接受I F N治疗的比例并不高,而H B V-H C C患者在无I F N应用禁忌的情况下酌情应用㊂D A A s问世为H C V感染人群抗病毒治疗提供了新方法,日本一项多中心回顾性研究显示,B C L CA期H C V-H C C患者根治性治疗后1年内应用D A A s药物获得S V R的患者2年和5年复发率明显低于非D A A s治疗组,且D A A s治疗组的二次复发率也显著降低[18]㊂因此,共识推荐根治性治疗后H B V-H C C患者,应选择强效低耐药核苷(酸)类似物抗病毒治疗,无I F N禁忌者可考虑聚乙二醇I F N抗病毒治疗㊂H C V-H C C患者应接受D A A s治疗并获得S V R㊂除病毒性肝炎外,A L D㊁MA F L D等非病毒病因所致的H C C患者根治性治疗后也应积极去除原发损肝因素,如戒酒㊁改善生活方式㊁控制血糖㊁减重等,以降低肿瘤复发负荷㊂对于合并肝纤维化㊁肝硬化基础的H C C患者根治性治疗后应积极抗炎保肝㊁抗纤维化治疗,抑制肿瘤发生高危始动因素㊂3.2预防复发的治疗策略2017年‘亚太肝细胞癌管理临床实践指南“指出,对中风险(单结节> 5c m㊁无MV I)和高风险(单结节>5c m伴MV I或多发结节)H C C复发人群应积极采取干预措施㊂经肝动脉化疗栓塞(t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o n,T A C E)是目前H C C根治术后预防肿瘤复发的新辅助治疗手段㊂H C C患者肝切除术前半年内接受1次或多次T A C E者,可延长术后5年R F S㊂随机对照研究及荟萃分析均显示,根治术后辅助T A C E治疗可提高中㊁高危复发风险㊃5421㊃河北医科大学学报第44卷第11期H C C患者的R F S和长期生存率,T A C E还可发现传统成像手段在围手术期无法发现的微小肿瘤灶,便于制定合理的切除范围,减少残留卫星灶,降低H C C复发风险[38]㊂对于已发生MV I㊁直径>5c m 或多结节性肿瘤患者,肝切除术辅助T A C E可降低5年复发率[38]㊂肝动脉灌注化疗可增加肝内局部药物浓度,抗肿瘤作用强且全身不良反应少,H C C肝切除后辅助性肝动脉灌注化疗治疗将延长无病生存期,肝内复发风险降低44%㊂此外,根治术后辅助分子靶向药物同样显著降低近期和远期复发率㊂免疫治疗㊁中医中药在抗肿瘤复发,改善长期预后方面均有一定作用,但尚需大规模临床研究确证㊂4结语综上所述,H C C作为全球第二大常见癌症相关死亡原因,根治性治疗无疑是提升患者生存率,改善预后的重要手段㊂由于诱发H C C根治性治疗后复发因素受宿主免疫功能㊁肝脏基础状态㊁H C C生物学特性,以及根治性治疗手段等多因素影响,因此对于此类患者需加强术后管理㊁规范监测,以便及时发现H C C复发并作出积极应对处理㊂虽然近年来H C C早期筛查和诊断方法更加精准全面,为H C C 患者争取到更多根治性治疗机会和生存时间,但H C C复发监测和预防体系仍有待完善㊂A F P㊁A F P-L3㊁D C P等作为经典H C C诊断的生物学标志物检测技术和诊断阈值的敏感度和特异度相对成熟,且有证据显示其可作为H C C根治性治疗后复发监测指标,但作为预测H C C复发风险的阈值仍存在争议,有待未来大样本队列研究进一步确定其理想敏感度和特异度阈值㊂因此,本共识在汇总最新国际㊁国内权威研究基础上,结合临床实际问题详细介绍了H C C根治性治疗后复发的高危因素,制定了重点人群监测方案以及对于复发高危因素的处理和预防措施,为临床医师规范H C C根治性治疗后监测及预防复发提供科学指导㊂尽管如此,H C C 生物学特性㊁表观遗传学㊁宿主基因多态性㊁病毒与宿主基因整合等与复发的关系尚待明确,如何应用高敏感度且特异度的血清学标志物监测和早期诊断H C C复发㊁制定预防H C C复发的个体化方案,寻找理想的生物标志物等尚有待更多的循证医学证据㊂临床医生在运用专家共识指导临床实践过程中,不能对共识内容生搬硬套㊁片面解读,应结合医生的个人技能㊁临床经验及患者意愿等多方因素综合考虑㊁医患共同决策制定最优化方案,以最终降低H C C患者根治性治疗后复发率,改善预后㊂[参考文献][1] L l o v e tJ M,K e l l e y R K,V i l l a n u e v a A,e ta l.H e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a[J].N a tR e vD i sP r i m e r s,2021,7(1):6.[2]中华医学会肝病学分会.原发性肝癌三级预防共识(2022年版)[J].中华肝脏病杂志,2022,30(8):832-845.[3] G i u f f rèM,Z u l i a n i E,V i s i n t i n A,e t a l.P r e d i c t o r s o fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ae a r l y r e c u r r e n c e i n p a t i e n t s t r e a t e dw i t h s u r g i c a l r e s e c t i o no ra b l a t i o nt r e a t m e n t:as i n g l e-c e n t e re x p e r i e n c 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T,e ta l.S e r u m i mm u n eb i o m a r k e rl e v e l s c o m b i n e dw i t hh e p a t i t i sBv i r u s i n f e c t i o n s t a t u s p r e d i c t㊃6421㊃河北医科大学学报第44卷第11期。

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。

然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。

以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。

目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。

我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。

1 前言原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。

肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。

因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。

为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。

2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。

会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。

会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。

各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。

原发性肝癌规范化诊治的专家共识

中彳糟学信毖导报２２糕爨瞧羹熬患爱嫂燃懋！÷：！熙熬晒一塞蓑翳魑璧缎塞隰、觋曼恐赢熬然………勰憋墨：翟：２恕！！霎（拳丈上接第／５期第２ｌ版）原发性肝癌规范化诊治的专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会中国抗癌协会临床肿瘤拳协作专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组Ｉ五、原发性肝癌的放疗原发性肝癌患者较少接受放疗，２０世纪９０年代中期之后，三维适形放疗（３ＤＣＲＴ）和调强适形放疗（ＩＭＲＴ）等现代放疗技术逐渐成熟。

国内外学者已经陆续报道了采用３ＤＣＲＴ和ＩＭＲＴ技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究，对于局限于肝内的肝癌患者，放疗结合介人治疗的３年生存率可达到２５％一３０％。

（一）肝癌的放疗指征１肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。

要求一般情况好，如ＫＰｓ≥７０分。

２手术后有残留病灶者。

３需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如胆管的梗阻、１＇３静脉和肝静脉的瘤栓，对胆管梗阻的患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。

４远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移。

放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。

（二）肝癌放疗的技术１放疗剂量的分割：已有的临床经验表明，大分割照射，如每次ＳＧｙ左右，每日１次，每周照射３次，总剂量５０Ｇｙ左右，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。

常规分割放射，女ｎ２Ｇｙ／次，每日１次，每周照射５次，总剂量５０～６２Ｇｙ，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。

如果采用４～８Ｇｙ／Ｆｘ的低分割适形放疗，一旦发生放射性肝损伤，７０％以上的患者在短期内死于肝衰竭。

然而，究竟哪种分割方法更好，还需进一步的临床研究来证明。

２放射计划：（１）放疗技术：剂量学比较的结果显示，与３ＤＣＲＴ比较，ＩＭＲＴ放疗的靶区剂量适形性更好，而且正常肝脏的受照剂量减小。

因此一般先用３ＤＣＲＴ技术，如果达不到剂量学的要求，则用ＩＭＲＴ技术。