危急值分析报告制度流程的PDCA记录表格
危急值持续改进记录表 1
危急值持续改进记录表 1
XXX产科进行了危急值自查管理及持续改进，针对危急值上报流程及处理流程进行了检查。检查结果发现，医护人员对危急值上报流程不完全了解，个别医生不能及时书写危急值处理记录。原因分析是医护人员对上报流程的具体内容未认真研究全面掌握，对危急值的重视程度不够，工作不够认真。为了改进这一情况，科室制定了PDCA计划，加强培训，使所有医护人员能知晓相关危急值范围，掌握危急值处理流程。在科主任监管下进行危急值的相关内容的研究并定期检查，不定期抽查和定期科内人员相互检查。改进后，科室医护人员对上报流程及其他危急值的内容全面了解，提高了危急值落实。
急危重症患者抢救、危急值报告制度PDCA案例分析
急危重症患者抢救、危急值报告制度
PDCA案例分析
分析
本项目的监测目标是急危重症患者抢救、危急值报告制度的持续改进情况，时间跨度为XXXX年X月至XXXX年XX 月。预期结果是该制度的质量能够持续改进。然而，项目中存在一些问题，包括部分医务人员对制度内容掌握不全面、医技科室和临床科室危急值漏登记、危急值报告时间未精确到分钟以及抢救记录过于简单等。这些问题的原因分析包括医务人员对核心制度理论知识不重视、医师责任心不强、书写者责任心不强、上级医师未及时检查抢救记录、科主任不重视，职能部门监管力度不够等。
为了解决这些问题，本项目采取了一系列的改进措施。这些措施包括提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度、降低危急值漏登记率、规范抢救记录的书写、完善核心制度管理奖惩办法、将检查结果纳入科室、个人绩效考核、加强科内病历质控力度等。同时，还进行了在架病历质控检查和急危重症
患者抢救、危急值报告制度检查，并将检查情况反馈给科室。最终，数据追踪和效果分析表明，这些措施能够有效地提高急危重症患者抢救、危急值报告制度的质量，达到了预期的持续改进效果。
在XXXX年X月至XXXX年XX月期间，我们对医务人员对两项核心制度理论内容的掌握程度进行了统计。
2.调查范围及方法
本次调查的范围为XXX的全体医务人员，采用问卷调查的方式进行。
3.调查结果
经过对收集到的数据进行分析，我们发现医务人员对两项核心制度理论内容的掌握程度普遍较低。
4.问题分析
造成医务人员对核心制度理论掌握程度较低的原因可能有多方面，如缺乏相关培训机会、忙于工作等。
医院PDCA记录表
改进记录表编号：
1.检查项目：
2.预期目标：
3.检查结果：
4.发现问题：
5.原因分析：
6.是否展开调查与改进：√展开PDCA 调查与改进□偶发性异常，不需调查计划（Plan）实施（Do）
处理（Action）检查（Check）
改进后检查追踪
日期
结果
日期
结果
医院医务科临床危急值管理报告制度的有效性PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
临床“危急值”管理报告制度的有效性
2.预期目标
定期评估“危急值”报告制度的有效性
3.监测结果
问题叙述
监测结果：“危急值”报告制度过于简单，缺乏可操作性
主要问题叙述：
2月，我院首次建立“危急值”报告制度及“危急值”项目表。经过半年临床执行，发现该制度不力操作，执行流程不够具体。
4.原因分析
1.“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。
2.“危急值”项目表不够全面、完善。
5.整改计划
主要针对报告制度的有效性作出整改计划：
1.组织抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况。
2.询问临床各科对“危急值”接获情况。
3.针对“危急值”项目表，要求各科提出修改、完善意见。
3.将“危急值”修订部分纳入“患者十大安全目标”进行培训，授课人：副院长。授课时间：5月26-28日晚上。
检查(Check)
1.修订后制度下发执行，医务科、质管科两次询问辅助科室，临床科室接报者是否有复述，结果护士接报都有复述，而部分医师没有复述。
2.该制度下发到各科，部分辅助及临床医师对制度不了解，尤其医师病程记录不全面。
4.原因分析
1.对制度、报告流程的学习不够，没有做到应知应晓。
2.对检查/检验“危急值”项目表了解不够全面。
危急值报告制度及流程图
危急值报告制度与工作流程
“危急值”的定义
“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
（一）患者“危急值”报告程序
1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。登记制度
“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
质控与考核
临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改
进记录表PDCA模板
1. 背景
这份文档旨在帮助急诊科医院进行感染管理的持续质量改进。通过使用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环模型的方法，医院可以制定计划、执行、检查和采取行动，实现感染管理的不断提升。
2. PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
2.1 计划（Plan）
- 需要改进的感染管理领域：
- 目标设定：
- 改进措施：
- 预期效果：
- 责任人：
- 计划开始日期：
- 计划完成日期：
2.2 执行（Do）
- 执行改进措施的具体步骤及时间表：
- 实施过程中遇到的问题及解决方案：
- 监测执行过程中的相关数据：
2.3 检查（Check）
- 监测数据的收集和分析结果：
- 与目标的差距分析：
- 变化的原因分析：
- 是否达到预期效果的评估：
2.4 行动（Act）
- 针对检查阶段的评估结果，采取的行动：- 责任人：
- 行动计划：
- 行动完成日期：
- 改进措施的跟进和效果评估：
3. 影响和效益
通过使用该PDCA持续质量改进记录表PDCA模板，急诊科医院能够更好地管理并改进感染控制工作。持续质量改进将带来以下
影响和效益：
- 提高感染管理效率和质量；
- 减少医院内感染发生率；
- 优化医院资源利用；
- 增强医院声誉和信任。
4. 结论
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板是一个简单且实用的工具，可以帮助医院在感染控制方面实现持续改进。通过不断循环执行PDCA模型，医院能够发现问题、制定计划、执行、检查和采取行动，最终达到提升感染管理的目标。
危急值PDCA案列分析
危急值P D C A案列分析 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
“危急值”执行情况持续改进案列
一、问题聚焦
1、在月质控检查2018年3月医疗质量的活动中发现临床及医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程记录中相关处置记录不详等多种问题；故于4月9日专项抽查一医技科室危急值执行情况，抽查中发现：期间登记时间未精确，患者男女性别字母替代，不规范；危急值登记本中有涂改现象，较严重，字迹模糊不清楚；危急值登记本中漏项，无住院号（杜莎莎患者）等；遂立即要求该科室整改。
2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作已迫在眉睫。
3、加强危急值管理的原因：
1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗；
2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范围以来，并在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。
二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立QC小组，QC小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任QC小组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王兴国、陈萍
以QC小组通过PDCA进行持续改进。
三、PDCA循环：
P（计划）
（一）确立工作目标及整改措施：
1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查；
2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施；（二）工作进度安排：
检验科门急诊报告时限PDCA
检验科门急诊报告时限PDCA
随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。而检验结果回报时间(turn-around time，TAT) 它的及时性是影响检验质量的重要因素。TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其质量持续改进的观察指标。检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。
一、计划（Plan）
1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。《综合医院评价标准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为≤30 min，生化、免疫等常规检验项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。全血细胞分析的TAT目标值为30min，急诊生化、凝血、心肌损伤标志物检验的TAT 目标值为60min。急诊项目有：全血细胞常规分析、凝血检验包括凝血常规(PT，APTT)及DIC检查等项目、生化检验包括电解质(K、Na、Cl、Ca)、肾功检测(Urea，Cr)、血糖等检测项目。
运用PDCA循环降低危急值管理缺陷1
運用PDCA循環降低危急值管理缺陷率
荊門市第一人民醫院消化I科劉坤背景：
醫療服務所面臨的重大問題是醫療安全與患者安全。“危急值報告制度”管理是各級醫療機構提高醫療質量保障患者安全的主要內容之一。美國 Lundberg于1972 年最早提出危急值的概念，根據實驗檢查結果異常可即時或先于患者臨床癥狀判斷病情，為臨床醫生診治提供重要信息，從而贏得更充分的時間做到有的放矢，進行及時有效的治療。通過檢驗檢查化驗單報告流程的重組與再造，保障患者化驗單報告值在最短的時間內對臨床醫生的診治發揮最大效能。2016年國家衛生計生委頒布的《醫療質量管理辦法》中也明確將“危急值報告制度”作為18項醫療質量安全核心制度之一，要求各醫療機構應當嚴格遵守。《三級醫院評審標準實施細則》和《醫療質量管理辦法》均提及PDCA 循環質量管理工具，適用于醫院質量、服務、安全管理等持續改進。
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一、計劃（Plan）
（一）確定主題：運用PDCA循環降低危急值管理缺陷率（二）成立PDCA質量改進小組：科主任為組長，護士長為副組長，由臨床醫生、護士、醫技科室等部門人員組成。（三）制訂活動計劃：運用PDCA循環降低臨床危急值管理缺陷率活動計劃表見表1
表1
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(四)現狀分析：對“危急值報告制度”管理現狀進行調查分析。回顧分析2016年 7-9月24例危急值管理問題主要包括以下方面：?危急值登記不規范，登記內容不全，缺項漏項常見，無法將責任明確到人4例②醫技科室漏報3例; ?護士通知不及時或不規范2例；④醫生處理不及時5例；⑤或者處理后病程記錄不及時記錄或不記錄10例。
检验科危急值PDCA
登记 本情况
1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 玦一项扣10分。 2.查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。
现场 考核
现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操 作错误的扣20分 2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。
分值
效果 评估
处置流 【B】符合 “C”, 并
程。 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈 ，有改进措施。 (C
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 (C)
【A】符合“B”, 并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 (A)
1个PDCA 循环(5个月)
2014 2015.1
.9 - 2015 2015.4
.2 - 2015 2015.5
发现问题， 分析问题，制定 或修订目标，计 划，设计流程
.4 - 2015.5-2015.6
医师培训 危机值考核 检验科与临床科 室定期沟通
设计表单，进 行例行的危机值检 查，督促工作
效果评价，根据效果
1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法：每一个月召开临床科室与检验科之间的碰
头会，就加强危机值管理进行协商，解决落实碰到的 困难，作好会议记录(原始资料的积累)。
危急值报告制度及流程图
危急值报告制度与工作流程
一、“危急值”的定义
“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正
处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的
干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围
（一）放射科“危急值”
1、一侧肺不张；
2、气管、支气管异物；
3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）；
4、急性肺水肿；
5、心包填塞、纵膈摆动；
6、急性主动脉夹层动脉瘤；
7、食道异物；
8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；
9、外伤性膈疝；
10、严重骨关节创伤：⑴脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；⑵多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液
气胸；⑶骨盆环骨折。
（二） CT 室“危急值”
1、 CT 发现脑内出血，出血量大于30ml，或脑干、丘脑出血，和/ 或出现脑疝者；
2、CT 发现脑内新发大面积梗死，和/ 或出现脑疝者；
3、 CT发现肺动脉内栓子；