危急值分析报告制度流程的PDCA记录表格

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危急值持续改进记录表 1

危急值持续改进记录表 1
XXX产科进行了危急值自查管理及持续改进，针对危急值上报流程及处理流程进行了检查。

检查结果发现，医护人员对危急值上报流程不完全了解，个别医生不能及时书写危急值处理记录。

原因分析是医护人员对上报流程的具体内容未认真研究全面掌握，对危急值的重视程度不够，工作不够认真。

为了改进这一情况，科室制定了PDCA计划，加强培训，使所有医护人员能知晓相关危急值范围，掌握危急值处理流程。

在科主任监管下进行危急值的相关内容的研究并定期检查，不定期抽查和定期科内人员相互检查。

改进后，科室医护人员对上报流程及其他危急值的内容全面了解，提高了危急值落实。

医院医务科危急值报告管理反馈和改进机制PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

3.经过这一轮PDCA，我院医技、临床各科对报告、接获“危急值”的记录工作已做的较好，医务、质管部门将继续监督这些工作开展。目前无需下一轮PDCA改进。
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达执行，并在周会上强调学习危急值制度相关内容，做到病程录记录。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
检查(Check)
1.质管科、医务科利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好报告登记“危急值”处理情况。
2.10月，市“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬。我院各科能做好记录工作。但也查出：要求临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，但少部分医师没有书写。
2.检验科电脑内有“危急值”红色标记，有向临床报告，但未登记在册。
3.放射科、超声科、心电图室，有报告，基本未做登记。
4.原因分析
1.医院制度未规定医技部门需造册登记记录。
2.医技科室及人员未重视记录工作。
3.没有统一的登记本。
5.整改计划
1.制度完善修订时，制作登记本。
2.布置医技、临床各科重视记录登记工作。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
“危急值”报告管理反馈和改进机制
2.预期目标
保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
3.监测结果
问题叙述

急危重症患者抢救、危急值报告制度PDCA案例分析

急危重症患者抢救、危急值报告制度PDCA案例分析分析本项目的监测目标是急危重症患者抢救、危急值报告制度的持续改进情况，时间跨度为XXXX年X月至XXXX年XX 月。

预期结果是该制度的质量能够持续改进。

然而，项目中存在一些问题，包括部分医务人员对制度内容掌握不全面、医技科室和临床科室危急值漏登记、危急值报告时间未精确到分钟以及抢救记录过于简单等。

这些问题的原因分析包括医务人员对核心制度理论知识不重视、医师责任心不强、书写者责任心不强、上级医师未及时检查抢救记录、科主任不重视，职能部门监管力度不够等。

为了解决这些问题，本项目采取了一系列的改进措施。

这些措施包括提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度、降低危急值漏登记率、规范抢救记录的书写、完善核心制度管理奖惩办法、将检查结果纳入科室、个人绩效考核、加强科内病历质控力度等。

同时，还进行了在架病历质控检查和急危重症患者抢救、危急值报告制度检查，并将检查情况反馈给科室。

最终，数据追踪和效果分析表明，这些措施能够有效地提高急危重症患者抢救、危急值报告制度的质量，达到了预期的持续改进效果。

在XXXX年X月至XXXX年XX月期间，我们对医务人员对两项核心制度理论内容的掌握程度进行了统计。

2.调查范围及方法本次调查的范围为XXX的全体医务人员，采用问卷调查的方式进行。

3.调查结果经过对收集到的数据进行分析，我们发现医务人员对两项核心制度理论内容的掌握程度普遍较低。

4.问题分析造成医务人员对核心制度理论掌握程度较低的原因可能有多方面，如缺乏相关培训机会、忙于工作等。

5.解决方案为提高医务人员对核心制度理论的掌握程度，我们建议加强培训和教育，以及通过各种方式提供方便快捷的研究途径。

同时，也需要加强对医务人员的相关政策宣传和解读。

医院医务科临床危急值管理报告制度的有效性PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

2.10月，“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度、流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬；但也查出几点问题：①临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，部分医师没有书写。②抽查了多位低年制医师，有2人对该制度不熟悉。
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达，并在周会上强调学习危急值制度。以提高医务人员知晓率。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
3.将危急值制度编入应知应晓手册，要求各科医务人员人人知晓。（见《应知应会手册》）
4.经过两轮PDCA改进，我院危急值工作已能有效进行，在今后工作中将定期评估该项工作开展。
2.省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。
3.5月20日浙二检查组查出我院危急值制度未规定“复述”流程，需予改进。
4.原因分析
1.10月制定“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表时，对检验值缺乏正确评估。
2.对等级评审标准理解不全，遗漏“复述”规定。
5.整改计划
1.召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表征求意见。
3.利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。
检查(Check)
1.9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。
质量持续改进记录单

危急值PDCA

检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控
复查是否合格
按复查核对后结果报告
电话通知临床登记
接电话护士随手记录有关内容
立即向抽血护士核查
无疑问后
报告主管医师或值班医师
不是，立即复查结果，根据结果进行反馈
治疗后及时复查，并在病程录中详细记录
计划
• 临床医师未引起足够的重视医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）
检验人员发现危机值
计划
• 流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。
临床医师分析病情是否符合
正确，立即进行医嘱
报告上级医师并及时处理
P-plan
• 分析问题产生的原因流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议, 讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
危机值管理不到位的原因
• 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)
临床医师分析病情是否符合
正确，立即进行医嘱
报告上级医师并及时处理

危急值报告制度的PDCA记录表

2、医务科组织各医务人员学习《临床危急值报告制度和程序制度》。
3、加强与临床医师沟通，定期与各临床科室进行商讨，建议“危急值”检验项目表。（附危急值项目表）。
4、医护人员掌握本院危急值项目。
5、实施间：—
实施（Do）1、全院业务学习，重新学习危急值报告制度、范围和流程及评估。（附业务学习资料、照片）
4、问题叙述：a、危急值报告、接获登记欠详细
b、医务工作人员对危急值项目具体数据掌握不够
c、临床医师接获时危急值时，病程记录及时性不够
5、原因分析：a、未进行相关制度的全院业务学习
b、质控科病历督查不到位
6、是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进偶发性异常，不调查
计划（Plan）
1、检查“危急值”报告登记本，完善登记内容。
检查（Check）、
检查方法：定期、不定期抽查制度的落实情况。临床科室、医技科室（放射科、超声、检验、心电图）危急值登记本的现场查看；检查每一份危急值病历书写情况；医务人员危急值制度书面考核（附考试卷）。
2、组织各临床科室对现有“危急值”项目进行反馈，填写“危急值”反馈表，并结合反馈情况修订《临床危急值报告制度和程序》。（附反馈表）
处理（Action）
达标项目
1、各临床科室对现有“危急值”项目认可，能基本符合临床要求。
2、登记资料完整、无缺项（附各医技、临床科室登记本），报告及时、标本复检规范。医师及时对症处理。
危急值报告制度的PDCA记录表
危急值报告制度的PDCA记录表
1、监测项目：加强危急值报告、接获和临床沟通
2、预期目标：危急值报告、接获、登记、处理等规范管理
3、监测结果：2012年2月1日
a、“危急值”报告登记本项目设置进一步完善

医院医务科临床危急值管理项目表PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

2.有针对性地修订危急值制度及项目表，下发执行。
3.对医护人员进行相关制度培训。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.医务科、质管科应临床需求，于5月24日下午召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目进行意见征求。〈具体见附后会议记录、修订意见表〉
3.以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度，要求执行。
4.制作临床及医技科室“危急值”登记本，要求登记备查。
检
查
1.9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。
3.以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度。
负责人：制定日期：完成日期：
实
施
1.参照上级医院及本院“危急值”报告制度版本，制定我院可执行的平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度，将危急值的概念、报告对象、发现危急值后的处理、报告流程及记录方式均作出具体规定（制度附后）。
2.与检验科、放射科、B超室、心电图室及临床多个科主任商定更新检查/检验“危急值”项目表（该项目表见制度附件）。
3.报告及接获“危急值”均无记录，需制作登记本。
针对检查发现情况，将进行下一轮相关PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计
划
1.监测目标
临床“危急值”管理项目表
2.预期目标
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经过上一轮PDCA，发现“危急值”报告制度及“危急值”项目表不够完善。

医院放射科危急值管理PDCA持续质量改进记录表医院PDCA模板

原因分析
1全科未开展危急值项目的学习。2有时急诊患者较多，不能及时报告危急值。3值班医师不够重视危急值的登记和报告。
是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进偶发性异常，不需调查
对策内容：
1组织全科室人员认真学习危急值报告制度和项目。
2强调危急值报告的重要性，加强科室人员的责任心，及时的报告危急值。
PDCA质量管理记录表
科室名称
放射科
质量管理年份
编号
质量管
理主题
放射科“危急值”管理
预期目标
按照放射科“危急值”项目，及时准确地将危重患者的影像表现反馈给临床，并及时登记。
监测目标
时间
结果
科室人员对危急值项目不了解，危急值报告、登记不及时。
问题叙述
1科室人员对危急值项目了解不够。2危急值报告不及时。3危急值报告、登记不规范。
3特别强调报告危急值时要临床接报人复述报告内容，并记录接报人的工号。
4明确危急值报告流程。
对策实施：
1负责人：xxxxx；实施时间：10月30日—1月15日；实施地点：放射科。
2.10月20日，全科人员学习危急值报告制度、项目、报告流程及登记规范。
3不定期抽查危急值登记情况。
4白天登记由登记室护士完成，夜班由值班医师完成。
对策后续：
1危急值报告的及时与否将影响临床医师能否及时的给予危急患者有效的干预和治疗措施，对于及时抢救危重患者有着重大的意义，全科人员必须持续的做好这块工作，科主任要做好监督工作。
2下一个PDCA：及时发现不足，给予改正。
对策果确认：
全科人员对危急值的重要性有了明确的认识；抽查登记表可以看出绝大部分人员能做到准确、及时地向临床报告危急值并规范的做记录；抽查科室人员能准确说出危急值项目。

2017.5.2危急值管理pdca

问题
以PDCA循环理念为指导，医务处、护理部、门诊部、信息
科、检验科及有危急值的医技科室一起，选用适宜的质量管
理工具，改进门诊危急值管理工作，确保患者及时得到正确的诊治。
P成立跨部门CQI小组
项目成员吴艳梅李筱婷徐璐陈砺婧杨如武张鹏史成兴胡涛谢小军穆仲华部门院领导质管办急诊科门诊影像科检验科 B超室心电图室病理科信息科职务副院长副主任护士长护士长主任副主任主任主任组内职务组长副组长成员成员成员成员成员成员成员成员分工督导总负责组织会议/方案修订组织会议/方案修订资料收集、执行实施资料收集、执行实施资料收集、执行实施资料收集、执行实施资料收集、执行实施系统支持
谢谢聆听！
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报。临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
危急值管理PDCA
质管办
背景
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》3.2.3.1中，明确要求有危急值制度与流程，信息系统能自动识别危急值，职能部门能定期对危急值管理工作进行督查、分析有改进措施。在检查中，发现医院门诊危急值管理存在问题。危急值项目中，缺少一些危急值项目，访谈门诊检验科人员，对血钾危急值的具体数值不知晓，询问出现危急值后报告方式，回答是电话报告给开化验单医生，询问门诊医生，危急值报告方式，回答由检验科人员直接到门诊告知结果，门诊预检护士回答电话报告至预检分诊台等等，难以落到实处。为改进门诊危急值管理，将其纳入PDCA循环持续改进。

危急值PDCA案列分析

危急值P D C A案列分析 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998“危急值”执行情况持续改进案列一、问题聚焦1、在月质控检查2018年3月医疗质量的活动中发现临床及医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程记录中相关处置记录不详等多种问题；故于4月9日专项抽查一医技科室危急值执行情况，抽查中发现：期间登记时间未精确，患者男女性别字母替代，不规范；危急值登记本中有涂改现象，较严重，字迹模糊不清楚；危急值登记本中漏项，无住院号（杜莎莎患者）等；遂立即要求该科室整改。

2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作已迫在眉睫。

3、加强危急值管理的原因：1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗；2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范围以来，并在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。

二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立QC小组，QC小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任QC小组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王兴国、陈萍以QC小组通过PDCA进行持续改进。

三、PDCA循环：P（计划）（一）确立工作目标及整改措施：1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查；2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施；（二）工作进度安排：1、问题查找阶段：2018年1月-2018年3月，医务科进行月质控检查，并对危急值执行情况较差的科室临时专项抽查；找出我院危急值问题薄弱环节。

2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施；3、实施阶段：4-6月根据整改方案进行持续改进、提高。

D（实施）按照工作进度安排，具体开展情况如下：1、为了解我院目前危急值运行过程存在的问题，抽查我院2018年1月-2018年3月90份，汇总问题及问题出现频率如下（见图一、图二、图三）；图一图二问题份数占每月抽查总份数面积图图三2、根据以上检查数据及出现问题频率，目前我院在危急值主要存在的问题，现用鱼骨图进行原因分析（见图四）。

检验科危急值PDCA

3.2.3.1 有危急值报告制度与
检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（D） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(D) 4.相关人员知晓上，并
程。 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（C
临床医师未引起足够的重视
医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。
（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）
流程存在缺陷
设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。
1个PDCA循环（5个月）
时间
P-PLAN
20 1 4 . 9 - 201 5 . 2 - 201 5 . 4 - 2015.5-2015.6
2015.1
2015.4
2015.5
发现问题，分析问题，制定或修订目标，计划，设计流程
D-DO C-Check
医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
1
整改前漏报率整改后漏报率
危机值引起的纠纷占总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的纠纷占总的纠纷
遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。
20
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时
向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）
【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）

ICU危急值管理的PDCA循环

重症医学科危急值管理的PDCA循环时间周期：2013年10月1日至2014年3月31日1 P: 存在的问题分析,提出整改目标：1.1 存在问题：抽查2013年10月1日至2013年12月31日50份危急值相关病历，检查危急值管理的执行情况：1.2 归因分析：科室组织科室医疗质量安全管理会议，全科成员参与，采用“头脑风暴”的方法分析发生危急值管理缺陷的原因如下：1）科室管理存在缺陷，缺乏严格规范的危急值管理制度及流程，科主任监管力度不够，科室医疗小页脚内容1组缺乏监管。

2）科室相关培训力度弱，医护人员对危急值的意义，报告处置流程不熟悉。

3）缺乏奖惩机制，医护人员对危急值的管理不重视。

4）危急值处理不及时，无追踪复查。

1.3 整改目标：危急值的处置情况合理规范。

管床医师、科主任；2.3 科室组织医疗小组长进行各小组间相互督查。

2.4 建立奖惩机制每月对危急值的管理进行考评不规范处置1例扣款100元。

完成好的医师每人奖励50元。

3 C：检查执行效果抽查2014年1月1日至2014年3月31日50份危急值相关病历，检查危急值管理的执行情况并与整改前对比：页脚内容3页脚内容4危急值登记无医生签字病程记录中无处置情况病程记录中无追踪无沟通记录未执行会诊制度4 A ：处理持续改进经过前期整改危急值登记无医生签字及病程记录中无处置情况明显改善，但病程记录中无追踪，无沟通记录，未执行会诊制度有所改善仍存在一定缺陷。

采取措施：1 继续加强培训工作2 继续加强科室监管力度3 优化危急值报告流程‘4 熟悉信息化下危急值的处置流程页脚内容5。

危急值分析报告制度流程的PDCA记录表格

4、问题叙述：a、危急值报告、接获登记欠详细
b、医务工作人员对危急值项目具体数据掌握不够
c、临床医师接获时危急值时，病程记录及时性不够
5、原因分析：a、未进行相关制度的全院业务学习
b、质控科病历督查不到位
6、是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进偶发性异常，不调查
计划（Plan）
1、检查“危急值”报告登记本பைடு நூலகம்完善登记内容。
危急值分析报告制度流程的PDCA记录表格
危急值报告制度的PDCA记录表
1、监测项目：加强危急值报告、接获和临床沟通
2、预期目标：危急值报告、接获、登记、处理等规范管理
3、监测结果：2012年2月1日
a、“危急值”报告登记本项目设置进一步完善
b、医护基本掌握危急值报告和接获的流程
c、与临床医师相互交流后提高危急值报告接获流程的效率
2、组织各临床科室对现有“危急值”项目进行反馈，填写“危急值”反馈表，并结合反馈情况修订《临床危急值报告制度和程序》。（附反馈表）
处理（Action）
达标项目
1、各临床科室对现有“危急值”项目认可，能基本符合临床要求。
2、登记资料完整、无缺项（附各医技、临床科室登记本），报告及时、标本复检规范。医师及时对症处理。
2、医务科组织各医务人员学习《临床危急值报告制度和程序制度》。
3、加强与临床医师沟通，定期与各临床科室进行商讨，建议“危急值”检验项目表。（附危急值项目表）。
4、医护人员掌握本院危急值项目。
5、实施时间：2011.9—2012.1
实施（Do）1、全院业务学习，重新学习危急值报告制度、范围和流程及评估。（附业务学习资料、照片）
检查（Check）、
检查方法：定期、不定期抽查制度的落实情况。临床科室、医技科室（放射科、超声、检验、心电图）危急值登记本的现场查看；检查每一份危急值病历书写情况；医务人员危急值制度书面考核（附考试卷）。

医务科危急值检查表

烟台市传染病医院医务科“危急值”督导检查表月危急值报告登记情况总结检查情况：存在问题：原因分析：整改措施：（以下为模板）通过10月29、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。

可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。

通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：1.医务科层面的问题：医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2.科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。

3.个人自身的问题：1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。

4.检验科的问题：有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析（三）、制定整改措施1.组织学习危急值管理制度；2.各科室进行自查；3.医务科再次组织督查。

（四）、效果检查截止2012年11月12日,医务科共收到17个科室的督查数据。

共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、血液科两个科室的3份病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。

结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。

检验科无危急值漏报现象。

表2 危急值登记、处理情况汇总时间未登记已登记未处理已处理合计9月 3 12 4 11 1511月 3 13 1 15 16图2危急值登记、处置的科室变化直方图9月11月图3危急值处置医生比例变化直方图（五）、成效分析1.取得的成绩：自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。

取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训考核是分不开。