中国2型糖尿病防治指南2017版
中国糖尿病膳食指南(2017)
中国糖尿病膳食指南解读作为糖尿病患者，最纠结的就是每天该怎么吃。
为此《中国糖尿病膳食指南(2017版)》给出了八点建议。
推荐一：吃动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重。
1. 合理饮食，种类多样，预防营养不良,成年人 BMI 应在 18.5～23.9kg／m2之间。
2. 控制体重，吃动平衡，谨防腹型肥胖，男性腰围不超过 90 cm，女性腰围不超过 85 cm。
3. 规律运动，中等强度、有氧运动为主。
每周至少 3次，每次不少于 20 分钟。
推荐二:主食定量，粗细搭配，增加全谷物及杂豆类。
1. 主食定量，按需摄入；2. 全谷物、杂豆类应占主食摄入量的三分之一。
推荐三:多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样。
1. 增加新鲜蔬菜摄入量以降低膳食 GI，建议餐餐有蔬菜；2. 每日蔬菜摄入量 300～500 克，深色蔬菜占 1/2 以上，其中绿色叶菜不少于 70%；3. 两餐之间适量选择低 GI （血糖生成指数）的水果。
“很多糖尿病患者在吃水果、肉类等食物方面存在误区，被诊断为糖尿病后就有了诸多饮食禁忌”，水果不是不能吃，而应该控制好每次摄入的时间和总量，建议两餐之间吃水果，每次在150g-200g左右，也可以模仿水果拼盘，进行多样化的摄入。
推荐四:常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类，同时减少肥肉摄入。
1. 常吃鱼虾蟹贝及禽类，畜肉适量，减少肥肉摄入；2. 每周不超过 4 个鸡蛋、或每两天 1 个鸡蛋，不弃蛋黄；3. 限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。
推荐五，奶类豆类天天有，零食加餐合理选择，特别推荐每日摄入300g的液态奶，临时加餐可选择坚果。
1. 保证每日 300 克液态奶或相当量奶制品的摄入；2. 重视大豆类及其制品的摄入；零食加餐可选择少许坚果。
推荐六，清淡饮食，足量饮水，限制饮酒。
1. 烹调注意少油少盐，成人每天烹调油 25～30 克，食盐用量不超过 6 克；2. 推荐饮用白开水，成人每天饮用量 1500～1700 毫升；3. 饮料可选淡茶与咖啡；4. 不推荐糖尿病患者饮酒。
中国2型糖尿病防治指南--药物治疗
作用机制 抑制 DPP-4，升高内源性 GLP-1 的水平
低血糖风险 单独使用不增加低血糖风险
注意事项
需减量：在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙 格列汀、阿格列汀和维格列汀时 不需调整剂量：在有肝、肾功能不全的患者中使用利 格列汀时
以肠促胰岛激素为基础的治疗
进餐
肠道 Incretin
释放
GLP-1 类似物
起始剂量为0.1~0.3 U/(kg·d) 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，
根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
胰岛素起始治疗方法
预混胰岛素
包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物
根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案
效
效 类似物
门冬胰岛素
赖脯胰岛素
胰岛素 分类
谷赖胰岛素
中
短
效
效 短效胰岛素
预 混
预混胰岛素/预混胰岛素类似物 短效/速效+中效
动物来源普 通胰岛素、 重组人短效
胰岛素
（30/70，25/75，50/50）
胰岛素常规治疗路径
胰岛素起始治疗
1型糖尿病患者 新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸
肾脏葡萄糖最大重吸收量取决于肾糖阈 当超过肾糖阈，过量葡萄糖从尿排出
葡萄糖的过滤率 / 重吸收率 / 排泄率 (mmol/min)
• 肾糖阈指血糖逐渐升高时引起糖尿现象时的血糖浓度，正常值为8.88-10.55mmol/L，血糖超出肾糖阈，
肾葡萄糖转运体饱和导致糖尿
排泄阈 3
饱和阈
开始出现糖尿
第二期糖尿病专科护士理论考核(A)
第二期糖尿病专科护士理论考核（A）一、填空题（每空1分，共22分）1、一个食物交换份产90千卡热量，大米应为（）克。
[填空题] *_________________________________(答案：25)2、食物交换份将食物分为哪四大类？ [填空题] *_________________________________(答案：谷薯类、菜果类、肉蛋奶类、油脂类) 3、住院患者血糖管理共识中，血糖控制范围严格（）mmol/L，一般（） mmol/L，宽松（）mmol/L。
[填空题] *_________________________________(答案：请设置答案)4、中国2型糖尿病防治指南（2017版）控制目标糖尿病患者主动有氧运动为（）分钟/周。
[填空题] *_________________________________(答案：≥150)5、肾功正常者蛋白质摄入量可占供能比的（）；糖尿病肾病患者推荐蛋白质摄入量为（）。
[填空题] *_________________________________(答案：15%-20%。
0.8g/kg/d)6、口服降糖药分为（）类。
[填空题] *_________________________________(答案：请设置答案)7、2016年卫计委推行的“三减三健”中“三减”指（）（）（）。
[填空题] * _________________________________(答案：请设置答案)8、BMI=（）。
[填空题] *_________________________________(答案：请设置答案)二、判断题（每题1分，共10分）1、正在使用中的胰岛素室温下保存，有效期4周。
[判断题] *对(正确答案)错2、利拉鲁肽应餐前1小时内注射。
[判断题] *对错(正确答案)3、血糖试纸条启封后有效期为3个月。
[判断题] *对(正确答案)错4、2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查。
《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识(2017年版)》解读
·2152· E-mail:zgqkyx@·证据·标准·指南·《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》解读张小倩1，姜天1，高玲玲2，章秋1*【摘要】 有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）是协助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础，自我管理处方正是一种个体化的糖尿病教育管理工具。
本文详细介绍了糖尿病教育管理发展历程，并对《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》进行解读，归纳了自我管理处方的主要内容及实施要点，指出DSME/S 是一个持续的行为改变闭环，自我管理处方作为其实践工具和支持形式，需要多方团队与技术支持，联合实现规范化、系统化的糖尿病自我管理。
【关键词】 糖尿病，2型；自我管理处方；专家共识；解读【中图分类号】 R 587.1 【文献标识码】 A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.231张小倩，姜天，高玲玲，等．《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》解读［J］．中国全科医学，2018，21（18）：2152-2155．［］ZHANG X Q，JIANG T，GAO L L，et al．Interpretation of Expert Consensus on Self-management Prescriptions for Type2 Diabetes in China（2017）［J］．Chinese General Practice，2018，21（18）：2152-2155．Interpretation of Expert Consensus on Self-management Prescriptions for Type 2 Diabetes in China （2017） ZHANG Xiao-qian 1，JIANG Tian 1，GAO Ling-ling 2，ZHANG Qiu 1*1.Department of Endocrinology ，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University ，Hefei 230022，China2.Institute of Psychology ，Chinese Academy of Sciences ，Beijing 100101，China*Corresponding author ：ZHANG Qiu ，Professor ；E-mail ：aynfmk@【Abstract 】 Effective diabetes self-management education/support（DSME/S） is the foundation for assisting diabeticsin managing and maintaining their own healthy behaviors.Self-management prescription is one of the individualized diabetes education tools.This article describes the development of diabetes education and management in detail and interprets the ExpertConsensus on Self-management Prescription of Type 2 Diabetes in China（2017） in order to summarize its main contents and points of implementation.This article points out that DSME/S is a continuous closed-loop of behavior change，and as its implementation and support tool，self-management prescription requires technical support of multiple teams to jointly achieve the standardized and systematic self-management of diabetes.【Key words 】 Diabetes mellitus，type 2；Self-management prescription；Expert consensus；Interpretation其会这样做。
电大一网一《药物治疗学》形考任务3-100分
秦皇岛广播电视大学卢龙分校《药物治疗学》形考任务3-100分
题1：静脉滴注唑来膦酸注射液时，可能发生的属于罕见不良反应的是（）。
A.脱发
B.白血病
C.急性肾衰竭
D.胃肠道反应
正确答案：C
题2：下列关于抗甲状腺药物作用机制及临床应用的说法，错误的是（）。
A.甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的作用机制基本相同
B.因治疗需要，抗甲状腺药物导致的过敏反应可用抗组胺药物治疗，不能停药
C.甲巯咪唑导致的粒细胞减少和粒细胞缺乏多发生在用药后的2～3 个月内，也可见于任何时期
D.甲巯咪唑抗甲状腺作用较丙硫氧嘧啶约强10 倍，且起效快，持续作用时间长
正确答案：B
题3：下列关于ASCVD 的危险因素，正确的是（）。
A.高血压
B.糖尿病
C.肥胖
D.以上都是ASCVD 的危险因素
正确答案：D
题4：根据《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》，2 型糖尿病患者。
内分泌科消渴病(2型糖尿病)中医临床路径(2017版)
消渴病（2 型糖尿病）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为2型糖尿病的住院患者。
一、消渴病（2 型糖尿病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病（TCD 编码：BNV060）。
西医诊断：第一诊断为 2 型糖尿病（ICD-10 编码：E11.902）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。
（2）西医诊断标准参考中华医学会糖尿病分会《中国 2 型糖尿病病防治指南》（2013年）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“消渴病（2 型糖尿病）中医诊疗方案（2017年版）”。
主证肝胃郁热证(消渴病前期、早期)阴虚火旺证(消渴病早期)气阴两虚证(消渴病中期)阴阳两虚证(消渴病后期)兼证瘀血证痰湿证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“消渴病（2 型糖尿病）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）。
2.患者适合并接受中医为主的综合治疗。
（四）建议标准住院日≤14 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合消渴病（2 型糖尿病）的患者。
2.达到住院标准：符合《糖尿病的入院指南》者。
3.当患者同时具有其他疾病，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.排除消渴病痹证及消渴肾病者，因其需进入相关路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目全血细胞分析，血肝肾功能和电解质，心肌酶谱，肌钙蛋白 I，血酮体、血乳酸、血常规、尿常规、粪常规、干化学血糖快速定量。
测量身高、体重、BMI、血压等指标；全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2 小时、睡前、必要检测夜间 0 时、凌晨 3 时等时间点的血糖），动态血糖监测；糖化血红蛋白和血脂；口服糖耐量试验和同步胰岛素和/或 C 肽释放试验；胸部正侧位片+心胸比、心电图、腹部超声。
2017最新版《中国2型糖尿病防治指南》更新(2017-11-25更新)
பைடு நூலகம் 序
• 备受瞩目的2017年版《中国2型糖尿病防治指南》 （以下简称“新指南”）自2016年9月启动修订， 前后历经五次专家讨论，预计将于2018年1月正 式发布。11月25日上午在中华医学会糖尿病学分 会第二十一次全国学术会议（CDS 2017）的全体 大会上，中华医学会糖尿病学分会主任委员、上 海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授隆重介 绍了新指南的修订情况。与2013版指南相比，新 指南有哪些重要的更新要点？
• 下面让我们一起学习本次指南更新内容
一、一个立足于中国证据和中国实践的中国指南
2型糖尿病及并发症的全程管控-012-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-2型糖尿病及并发症的
全程管控
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)解读2017版新指南—聚焦二甲双胍治疗的变与不变
1、相较于前几版《中国2型糖尿病防治指南》，二甲双胍证据在2017版指南中有更新的是（）
A、在特殊人群中的应用[正确答案]
B、二甲双胍仍是降糖疗效最强的口服降糖药之一
C、安全性
D、心血管获益
E、经济学获益
2、中国2型糖尿病防治指南(2017年版)中指出，目前还没有足够的研究证明其他的口服降糖药可以用于儿童，（）仍是唯一获批的儿童糖尿病降糖药物
A、二甲双胍[正确答案]
B、阿卡波糖
C、达格列净
D、利拉鲁肽
E、西格列汀
3、对盐酸二甲双胍缓释片描述错误的是（）
A、胃肠道不良反应更低
B、可替代治疗对于不能耐受二甲双胍普通片的患者
C、降糖效果与二甲双胍普通片相当
D、疗效相同的情况下缓释片安全性没有普通片高[正确答案]
E、依从性相对于普通片有显著提高
4、根据相关指南推荐，下列对二甲双胍描述错误的是（）
A、T2DM药物治疗的首选是二甲双胍
B、单药二甲双胍容易出现低血糖[正确答案]
C、无论单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍全程用药，除非有禁忌。
中国2型糖尿病膳食指南(2017)
• 高血糖引起的氧化应激是糖尿病的重要发病机制，蔬菜水果中的抗氧化营养素 有助于降低2型糖尿病发病风险
规律运动
• 规律运动不但能增强体质，还能显著降低 2 型糖尿病患者的糖化血红蛋白、甘 油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平
• 不同时间运动对餐后血糖影响不同，餐后散步对降低餐后血糖更有效 • 不恰当的运动方式或强度易造成糖尿病患者心血管事件发生（心绞痛发作、猝
死等）、代谢紊乱以及骨关节韧带损伤 • 运动方案的调整应遵循由少至多、由轻至重、由疏至密等原则调整适合自己的
• 将摄入碳水化合物的“质”和“量”结合起来，所提出的 GL 值更能客观反映 一餐食物对餐后血糖的影响
多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样
• 餐餐有新鲜蔬菜，烹调方法要得当 • 每日蔬菜摄入量 500g 左右，深色蔬菜占 1/2 以上 • 两餐之间适量选择水果，以低 GI 水果为宜
餐餐有新鲜蔬菜，烹调方法要得当
运动方案 • 糖尿病患者的运动应以中等强度、有氧运动为主，每周至少 3次，每次不少于
20 min
保持健康体重
• 吃动平衡是指能量的摄入与能量的消耗保持平衡状态 • 吃动平衡既是维持健康体重的重要因素，也是调节和控制血糖的重要因素 • 能量的摄入大于能量的消耗，短期可能导致血糖的升高，长久则会引起超重和
中国 2 型糖尿病 膳食指南 （2017）
核心推荐
• 推荐一：合理饮食，吃动平衡，控制血糖 • 推荐二：主食定量，粗细搭配，提倡低血糖指数主食 • 推荐三：多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样 • 推荐四：常吃鱼、禽，蛋类和畜肉类适量，限制加工肉类摄入 • 推荐五：奶类豆类天天有，零食加餐合理选择 • 推荐六：清淡饮食，足量饮水，限制饮酒 • 推荐七：定时定量，细嚼慢咽；注意进餐顺序 • 推荐八：注重自我管理，定期接受个体化营养指导
中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)
•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2017.11.004执笔者:150086哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌代谢病科(李强),Email:qiangli26@通信作者:430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐),Email:cheria_chen@中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)中华医学会内分泌学分会脂代谢学组 一㊁前言2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常,可进一步增加大血管和微血管并发症的风险[1]㊂为了进一步做好T2DM 患者的血脂管理工作,中华医学会内分泌学分会曾于2011年颁布了‘中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识“[2]㊂近年来,一系列新研究结果的发表㊁新指南的颁布,促使了血脂异常管理理念进一步发展㊂为了进一步优化我国T2DM 患者的血脂管理,为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议,中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点,参考国内外新的循证证据和指南,对2011年版的‘中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识“进行修订,以更好地规范我国T2DM 患者的血脂管理,预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生㊂相较于2011版‘专家共识“,本共识中我们对下列内容进行了更新:(1)血脂异常特点及流行病学中补充了中国血脂研究的数据㊂(2)对于国外指南建议非空腹血脂监测,本共识未做推荐㊂(3)ASCVD 危险度评估和治疗目标中更新危险因素㊂(4)对T2DM 患者的血脂管理的流程图进行合并,更简单明了,易于操作㊂(5)基于疗效㊁耐受性及治疗费用的考虑,中国证据显示中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM 合并血脂异常患者㊂(6)经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇(non⁃HDL⁃C)仍不达标者,特别是三酰甘油(TG)≥2.3mmol /L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物,如非诺贝特或苯扎贝特,或高纯度鱼油㊂(7)胆固醇吸收抑制剂依折麦布和人类前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗低密度脂蛋白胆固醇(LDL⁃C)不能达标时的联合用药㊂(8)对于T2DM 患者特殊情况下的血脂管理,如合并肝病或肝功能异常㊁合并慢性肾脏病(CKD)㊁老年T2DM 时的处理进行了更新㊂(9)评价了长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益和风险㊂(10)本共识增加T2DM 患者常用药物对血脂的影响㊂为了便于读者了解某一项诊疗措施的价值和证据等级,本共识制订了分级体系(附表1)[3],用来阐明和编纂各项建议的证据㊂二㊁T2DM 患者的血脂异常特点及流行病学推荐1:T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:(1)空腹和餐后TG 水平升高,即使在空腹血糖和TG 水平控制正常后往往还存在餐后高TG 血症;(2)HDL⁃C 水平降低;(3)血清总胆固醇(TC)水平和LDL⁃C 正常或轻度升高,且LDL⁃C 发生质变,小而致密的LDL⁃C 水平升高;(4)富含TG 脂蛋白的载脂蛋白(apo)B⁃100和apoB⁃48水平升高,apo⁃CIII 水平升高,apo⁃CII /apo⁃CIII 以及apo⁃CIII /apo⁃E 的比值升高㊂推荐2:中国T2DM 患者合并血脂异常的比例高,治疗率㊁达标率低,临床上应加强对T2DM 患者的血脂管理㊂T2DM 是危害人类健康的主要疾病之一,是ASCVD 的独立危险因素[4]㊂T2DM 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者,是T2DM 患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素[5]㊂英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果显示,血脂异常是T2DM 患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素[6]㊂T2DM 患者的脂代谢异常与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关[7⁃8]㊂导致患者血脂异常的主要原因是由于胰岛素作用不足㊁胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白(VLDL)㊁TG 的产生过多和清除缺陷[9⁃10]㊂T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:空腹和餐后TG 水平升高,即使在空腹血糖和TG 水平控制正常后往往还存在餐后高TG 血症;HDL⁃C 水平降低;血清TC 水平和LDL⁃C 正常或轻度升高,且LDL⁃C 发生质变,小而致密的LDL⁃C 水平升高[11]㊂富含TG 脂蛋白(triglyceride⁃㊃529㊃中华内分泌代谢杂志2017年11月第33卷第11期 Chin J Endocrinol Metab,November 2017,Vol.33,No.11rich lipoprotein)的apoB⁃100和apoB⁃48水平升高,apo⁃CIII水平升高,apo⁃CII/apo⁃CIII以及apo⁃CIII/apo⁃E 的比值升高[12]㊂中国人群血脂控制现状不容乐观,据研究显示,我国人群血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平增高,如无有效的干预措施,在不久的将来,动脉硬化性心血管疾病的患病率将飞速增长[13]㊂CCMR⁃3B研究对全国104家医院的25817例中国T2DM门诊患者进行了调查[1],结果发现42%的T2DM患者合并血脂异常,其中仅有55%的患者接受了调脂治疗㊂此外,该研究中TC<4.5mmol/L㊁TG<1.5mmol/L㊁LDL⁃C<2.6 mmol/L和HDL⁃C>1.04mmol/L的患者比例分别为36.1%㊁46.6%㊁42.9%和71.9%,四项指标均达标的患者比例仅为12%㊂CCMR⁃3B研究真实地反映了当前我国T2DM患者血脂异常患病及控制情况,并提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理㊂三㊁T2DM患者血脂检测时机及监测频率推荐3:在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG㊁TC㊁HDL⁃C和LDL⁃C)(推荐;E级证据)㊂推荐4:对于血脂位于正常范围内的患者,如果无其他心血管风险,在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素,则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次㊂对于合并血脂谱异常的T2DM患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每1~3个月监测1次血脂谱,此后则建议每3~12个月监测1次血脂谱㊂由于血脂异常通常没有明显症状,往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现,因而及早发现T2DM患者合并血脂异常,并给予早期干预,可防治动脉粥样硬化㊁减少心脑血管事件㊁降低死亡率[14]㊂为了及早发现T2DM患者的血脂异常,在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG㊁TC㊁HDL⁃C和LDL⁃C)[15](推荐;E级证据),根据基线血脂水平以制定相应的监测策略(图1):对于血脂位于正常范围内的患者,如果无其他心血管风险,在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素(男性≥40岁或绝经期后女性㊁吸烟㊁肥胖和早发缺血性心血管病家族史等),则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次㊂对于合并血脂谱异常的T2DM患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每4~12周监测1次血脂谱,此后则建议每3~12个月监测1次血脂谱[16]㊂鉴于有关血脂控制目标和心血管风险分层㊁血脂治疗等研究数据均基本来自于空腹血脂监测,目前亦缺乏非空腹血脂监测的中国人群的研究数据,因此目前暂不宜在我国临床工作中推广非空腹血脂监测,仍应继续采用空腹血脂监测㊂建议采取以下措施可提高标本采集的质量:(1)受试者准备:采集标本前受试者处于稳定代谢状态,至少2周内保持非高脂饮食习惯和稳定体重㊂(2)采集标本前受试者24小时内不进行剧烈身体活动㊁避免情绪紧张㊁饮酒㊁饮咖啡等㊂(3)采集标本前受试者禁食约12小时㊂(4)除特殊情况外,受试者可取坐位或半卧位接受采血,采血前至少休息5min㊂(5)静脉穿刺时止血带使用不超过1min㊂(6)血液标本保持密封,避免震荡,及时送检㊂四㊁T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标推荐5:T2DM患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL⁃C<2.6mmol/L,次要目标Non⁃HDL⁃C< 3.4mmol/L,其他目标TG<1.7mmol/L㊂推荐6:T2DM患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL⁃C<1.8mmol/L,次要目标Non⁃HDL⁃C< 2.6mmol/L,其他目标TG<1.7mmol/L㊂基于ASCVD危险程度的分层管理策略是当前血脂管理的总体趋势,因此,全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提㊂在确诊T2DM后,应对患者的血脂水平㊁所具有的心血管危险因素及临 确诊糖尿病同时检测其血脂水平 血脂谱正常患者 无其他心血管风险 检测血脂谱 1次/年 伴多重心血管风险因素 检测血脂谱 1次/3个月 血脂谱异常患者 生活方式干预±调脂药物治疗 起始治疗和剂量调整时每4⁃12周检测1次血脂谱,此后3⁃12个月检测1次血脂谱 注:T2DM:2型糖尿病图1 T2DM患者血脂检测时机及监测频率㊃629㊃中华内分泌代谢杂志2017年11月第33卷第11期 Chin J Endocrinol Metab,November2017,Vol.33,No.11床疾患等进行综合评估,并根据评估结果制定相应的血脂管理目标和治疗措施(推荐;C级证据)㊂值得关注的是,虽然T2DM患者的血脂谱特征是LDL⁃C正常或轻度升高,但小而致密的LDL颗粒数量增加㊂事实上,小而密LDL颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质,易通过非受体通路摄取,被单核⁃巨噬细胞的清道夫受体识别㊁吞噬,形成泡沫细胞,促进ASCVD的发生,具有很强的致ASCVD作用[17]㊂UKPDS研究结果也显示[6],LDL⁃C是T2DM患者发生冠心病和心肌梗死的首要预测因素,LDL⁃C每上升1mmol/L,冠脉事件发生率增加57%㊂胆固醇治疗试验(CTT)协作组的meta分析结果也显示,LDL⁃C每降低1.0mmol/L分别显著下降主要血管事件㊁血管性死亡和缺血性卒中事件风险达21%㊁13%和21%㊂由此证明,T2DM患者降低LDL⁃C心血管获益确切㊂低HDL⁃C水平往往与TG水平升高相关,也是T2DM患者常见的血脂异常㊂而靶向升高HDL⁃C治疗药物的循证证据远远不如他汀类药物充分[3]㊂因此,当前各糖尿病指南中虽然建议T2DM患者需全面控制血脂,但LDL⁃C仍是首要的降脂治疗目标(表1)[3,15]㊂五㊁T2DM合并血脂异常患者的血脂管理(一)T2DM患者的血脂管理流程推荐7:所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预,在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗㊂若他汀类药物不耐受,则换用另一种他汀类药物㊁减低他汀剂量或给药频次㊁或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂㊂若LDL⁃C未达到预期目标,则进一步强化调整生活方式,并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂㊂若他汀治疗前TG>5.6 mmol/L,服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油㊂T2DM患者的血脂管理需基于其血脂异常情况及心血管危险程度,确定个体化的治疗目标及措施(图2)㊂(二)生活方式干预表1 T2DM患者的ASCVD风险分层及血脂管理目标[15,17]心血管风险程度临床疾患和(或)危险因素主要目标(mmol/L)次要目标(mmol/L)其他目标(mmol/L)高危 T2DM合并血脂异常LDL⁃C<2.6non⁃HDL⁃C<3.4TG<1.7极高危T2DM合并血脂异常,并具有以下一种情况:LDL⁃C<1.8non⁃HDL⁃C<2.6 ≥1项其他危险因素a ASCVD 注:T2DM:2型糖尿病;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL⁃C:低密度脂蛋白胆固醇;non⁃HDL⁃C:非高密度脂蛋白胆固醇;TG:三酰甘油; a危险因素:年龄(男性≥40岁或绝经期后女性)㊁吸烟㊁高血压㊁慢性肾脏病(CKD)或微量白蛋白尿㊁HDL⁃C<1.04mmol/L㊁体重指数≥28kg/m2㊁早发缺血性心血管病家族史T2DM合并血脂异常患者生活方式干预若他汀治疗前TG>5.6mmol/L,服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险血脂未达标的大多数患者应接受中等强度的他汀类药物治疗(若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油)若他汀类药物不耐受换用另一种他汀类药物㊁减低他汀剂量或给药频次㊁或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂LDL⁃C未达到预期目标生活方式进一步强化调整并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂 注:T2DM:2型糖尿病;TG:三酰甘油;LDL⁃C:低密度脂蛋白胆固醇图2 T2DM合并血脂异常患者血脂管理流程㊃729㊃中华内分泌代谢杂志2017年11月第33卷第11期 Chin J Endocrinol Metab,November2017,Vol.33,No.11 推荐8:T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础,并贯穿T2DM治疗的全过程(推荐;A级证据)㊂T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础(表2),并贯穿T2DM治疗的全过程(推荐;A级证据)㊂生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平,还可对血压㊁血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响,因此是糖尿病患者血脂管理的基础㊂一些轻度血脂异常的T2DM患者,经有效生活方式干预可将其血脂参数控制在理想范围㊂但经过积极生活方式干预仍不能改善血脂参数的患者,则需加用调脂药物治疗,而积极的生活方式干预有助于减少用药剂量[17]㊂(三)调脂药物治疗既往的研究已充分证实,合并血脂异常可进一步增加T2DM患者的大血管和微血管并发症风险[1,5]㊂因此,T2DM患者除了重视血糖控制外,还应重视血脂管理㊂经过积极的生活方式干预仍不能改善血脂水平者(基于ASCVD危险程度制定的目标),需加用调脂药物治疗㊂目前常用的调脂药物包括:他汀类药物㊁贝特类药物㊁胆固醇吸收抑制剂㊁烟酸类等(表3)[18]㊂1.降胆固醇治疗推荐9:对于绝大多数T2DM患者,中等强度他汀(可使LDL⁃C水平降低30%~50%)是可选的降胆固醇治疗药物(推荐;A级证据)㊂在目前临床常用的降胆固醇治疗药物中,他汀类药物是具有最充分随机化临床研究(RCT)证据的显著改善患者预后的调脂药物[18]㊂特别是,斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究(4S)㊁心脏保护研究(HPS)㊁协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)㊁CTT协作组进行的一项meta分析等多项研究均证实他汀拥有充分的循证证据证明可显著降低T2DM患者心血管疾病风险(附表2),被各糖尿病指南推荐为首选的降胆固醇治疗药物[3,15]㊂临床上选择他汀类药物剂量,在LDL⁃C达标的前提下,还需考虑安全性㊁耐受性和治疗费用㊂对于绝大多数T2DM患者,中等强度他汀(可使LDL⁃C水平降低30%~50%)是可选的降胆固醇治疗药物(推荐;A 级证据)㊂中国胆固醇教育计划专家建议中指出[19]:与白种人比较,我国人群平均胆固醇水平较低㊂中国国家糖尿病和代谢紊乱研究表明,中国居民的平均LDL⁃C水平为2.68mmol/L[13],明显低于欧美国家㊂因此,大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL⁃C达标㊂此外,中国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性也较差,发生肝毒性㊁肌肉毒性的风险明显高于欧美患者[20⁃21]㊂基于疗效㊁耐受性及治疗费用的考虑,中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM合并血脂异常患者,推荐临床选择效价比高的中等强度他汀,如辛伐他汀20~40mg㊁匹伐他汀2~4mg㊁阿托伐他汀10~20mg等㊂对于极高危的T2DM患者,除非存在禁忌证,无论表2 生活方式干预的实用建议健康均衡的膳食饮食中胆固醇摄入量<300mg/d,饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%,反式脂肪酸不超过总热量的1%增加蔬菜㊁水果㊁粗纤维食物㊁富含ω⁃3脂肪酸的鱼类的摄入膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%食盐摄入量控制在<6g/d对于肾功能正常的糖尿病个体,推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%~15%,保证优质蛋白质摄入超过50%;对于有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g㊂从肾小球滤过率(GFR)下降起,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白质摄入量每日每千克体重0.6g增加体力运动每日坚持30~60min的中等强度有氧运动,每周至少5d需要减重者还应继续增加每周运动强度和时间空腹血糖>16.7mmol/L㊁反复低血糖或血糖波动较大㊁有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症㊁合并急性感染㊁增殖性视网膜病㊁严重肾病㊁严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛㊁严重心律失常㊁一过性脑缺血发作)等情况下禁忌运动,病情控制稳定后方可逐步恢复运动维持理想体重通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量,将体重指数维持在<24kg/m2超重或肥胖者减重的初步目标为3~6个月减轻体重的5%~10%消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重控制其他危险因素戒烟无饮酒习惯者不建议饮酒,有饮酒习惯者限制饮酒(酒精摄入量男性<25g/d,女性<15g/d)表3 调脂药物对血脂谱的影响药物类别LDL⁃C non⁃HDL⁃C HDL⁃C TG 他汀类 ↓18%~55% ↓15%~51% ↑5%~15% ↓7%~30% 贝特类 ↓5%~↑20% ↓5%~19% ↑10%~20% ↓20%~50% 胆固醇吸收抑制剂 ↓13%~20% ↓14%~19% ↑3%~5% ↓5%~11% 长链ω⁃3脂肪酸 ↓6%~↑25% ↓5%~14% ↓5%~↑7% ↓19%~44% 胆酸螯合树脂类 ↓15%~30% ↓4%~16% ↑3%~5% ↑0%~10% 烟酸类 ↓5%~25% ↓8%~23% ↑15%~35% ↓20%~25% 注:LDL⁃C:低密度脂蛋白胆固醇;non⁃HDL⁃C:非高密度脂蛋白胆固醇;HDL⁃C:高密度脂蛋白胆固醇;TG:三酰甘油㊃829㊃中华内分泌代谢杂志2017年11月第33卷第11期 Chin J Endocrinol Metab,November2017,Vol.33,No.11其基线LDL⁃C水平如何,均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀(推荐;B级证据)㊂对于无ASCVD,且不合并其他心血管危险因素的T2DM患者,如果LDL⁃C≥2.6mmol/L,也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀(推荐;A级证据)㊂若出现他汀类药物不耐受情况,可换用另一种他汀类药物,减低剂量或给药频次或加用非他汀类的降LDL⁃C药物依折麦布㊂若血脂未达预期目标,则在强化生活方式干预的同时,合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂㊂2.降TG治疗推荐10:如果患者TG>5.6mmol/L时,可在生活方式干预的基础上首选降TG药物治疗(如贝特类,或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险(推荐;C 级证据)㊂经过中等强度的他汀类药物治疗后non⁃HDL⁃C仍不达标者,特别是TG≥2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物(建议;B级证据)㊂高TG血症可引发急性胰腺炎,因此若患者TG> 5.6mmol/L时,可在生活方式干预的基础上首选降TG药物治疗(如贝特类,或高纯度鱼油0.5~1.0 g/次),以减少发生急性胰腺炎的风险[17](推荐;C级证据)㊂前瞻性流行病学研究和meta分析均证实,高TG 水平与ASCVD发生相关,与T2DM患者的大血管和微血管事件的剩留风险相关㊂多项RCT也检验了此类药物预防CHD的作用㊂非诺贝特干预及减少糖尿病心脏事件研究(FIELD)[22]和糖尿病患者心血管风险干预研究(ACCORD)[23]的亚组分析均提示在高TG/低HDL⁃C的糖尿病患者中,非诺贝特治疗可使ASCVD风险减少30%左右㊂Meta分析表明,贝特类药物可使CHD风险降低约25%,CHD死亡率降低约10%㊂苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)[24]和苯扎贝特冠状动脉粥样硬化干预研究(BECAIT)[25]证实,苯扎贝特治疗可以缓解ASCVD的进展㊂因此,经过中等强度的他汀类药物治疗后non⁃HDL⁃C仍不达标者,特别是TG≥2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物[17](建议;B级证据),如非诺贝特或苯扎贝特,或高纯度鱼油㊂但在老年㊁严重肝肾疾病㊁甲状腺功能减退等特殊情况者,应慎用他汀联合贝特类药物,并严密监测和随访,一旦出现异常,及时停药㊂3.其他药物推荐11:胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL⁃C不能达标时的联合用药(建议;A级证据)㊂在T2DM患者中进行的终止糖尿病患者动脉粥样硬化研究(SANDS)[26]㊁依折麦布/辛伐他汀疗效国际试验(IMPROVE⁃IT)研究[27]显示,选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合他汀治疗进一步降低主要心血管终点事件风险(HR:0.936,P=0.016),且安全性良好㊂PCSK9抑制剂是一类新型的降胆固醇治疗药物,Meta 分析结果显示[28],PCSK9抑制剂可降低心肌梗死(OR:0.49,P=0.03)和全因死亡率(OR:0.45,P= 0.015)㊂胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL⁃C不能达标时的联合用药[3](建议;A级证据),但其长期以及在糖尿病患者中的疗效和安全性仍有待进一步的探讨㊂Meta分析证明,烟酸单药或联合他汀治疗可有效改善糖尿病患者的血脂异常,但长期治疗可升高空腹血糖(+0.085mmol/L,P<0.05)[29]㊂此外,目前没有确切证据证明烟酸用于糖尿病患者中可降低心血管事件风险,而烟酸与他汀联合的终点事件研究 干预对全球卫生健康的影响研究(AIM⁃HIGH)[30],因可能增加缺血性卒中风险(1.6%对0.9%)而提前终止㊂因此,不推荐T2DM合并血脂异常患者使用烟酸㊂(四)长期维持治疗推荐12:T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗(推荐;A级证据)㊂T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗(推荐;A级证据)㊂已有证据表明,长期调脂治疗可给患者带来更大的获益㊂由于炎症和不稳定状态会持续一段时间,如T2DM患者发生了急性冠状动脉综合征(ACS)事件后,他汀类药物强化治疗应至少坚持2年,此后用有效剂量长期治疗㊂而在治疗期间,需对T2DM患者加强健康教育与管理,强调血脂异常的危害㊁达标及长期治疗的获益等,提高患者长期治疗依从性㊂(五)提高患者治疗依从性T2DM患者往往需要长期降胆固醇治疗,而不依从用药占据治疗失败的30%~50%,并导致各种不良后果,包括增加住院率和医疗费用等㊂因此,在T2DM 患者就诊时应评估其生活方式干预及药物治疗的依从性,发现其(可能)存在的问题㊁障碍或不良反应,并将血脂水平及控制目标等信息持续向患者反馈㊂必要时组建多学科治疗团队,包括内分泌代谢病科医师㊁心血管病科医师㊁脑血管病科医师㊁营养专家㊁运动医学专家㊁护师㊁药剂师等,以帮助患者解决依从性问题㊂六㊁T2DM患者特殊情况下的血脂管理(一)T2DM合并肝病或肝功能异常推荐13:当血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)<2.5×正常上限值(ULN),同时总胆红素(TBil)正常,可观察,无需调整剂量;如血清ALT或AST2.5~3.0×ULN时,可减量;如血清ALT或AST≥3.0×ULN时,应停药;当ALT恢复正常时,可酌情再次加量或换药㊂1.T2DM合并慢性肝炎㊁非酒精性脂肪性肝病㊁非酒精性脂肪性肝炎(NASH)㊁代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药,通常无需减小剂量[31]㊂在糖尿病前期/T2DM患者以及活检证实的NASH患者中采用他汀类药物治疗是安全的㊂考虑到他们心血管疾病的高风险,对这类人群应该鼓励服用他汀类药物治疗[32]㊂他汀类药物与治疗感染(如乙型和丙型肝炎)的药物同时使用时,应了解两类药物之间的相互作用,如果存在药物的相互作用,应更换一种与治疗感染无相互影响的他汀类药物或者限制其在最低的剂量使用㊂2.他汀类药物本身可引起肝功能受损,主要表现为转氨酶升高,发生率约0.5%~3.0%,常见于开始用药或增大剂量的12周内[33],且呈剂量依赖性,极少引起肝衰竭[34];当血清ALT或AST<2.5×ULN,同时TBil正常,可观察,无需调整剂量;如血清ALT或AST 2.5~3.0×ULN时可减量;如血清ALT或AST≥3.0×ULN时应停药;当ALT恢复正常时,可酌情再次加量或换药㊂3.失代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证[35]㊂(二)T2DM合并CKD推荐14:当合并CKD1~2期,他汀类药物的使用无须减量;当合并CKD3期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀㊁辛伐他汀㊁氟伐他汀㊁瑞舒伐他汀均无须减量;当合并CKD4期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀㊁瑞舒伐他汀㊁普伐他汀均应限制使用;当合并CKD5期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治疗㊂Meta分析结果[36]显示他汀对肾功能无不良影响,在患者可耐受的前提下,推荐T2DM合并CKD患者在血脂异常时应接受他汀治疗㊂当合并CKD1~2期,他汀类药物的使用无须减量(图3);当合并CKD3期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀㊁辛伐他汀㊁氟伐他汀㊁瑞舒伐他汀均无须减量;当合并CKD4期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀㊁瑞舒伐他汀㊁普伐他汀均应限制使用;当合并CKD5期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治 注:CKD:慢性肾脏病图3 糖尿病肾病不同CKD分期时他汀类药物的使用原则疗[37]㊂CKD患者是他汀引起肌病的高危人群,尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)<30ml㊃min-1㊃1.73m2)时,并且发病风险与他汀剂量密切相关,故应避免大剂量应用㊂中等强度他汀治疗LDL⁃C不能达标时,推荐联合应用依折麦布[38]㊂(三)老年T2DM老年人大多有不同程度的肝肾功能减退,或常患多种慢性疾病,需服用多种药物,需注意药物间的相互作用和不良反应;调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大;当老年患者年龄>75岁时,不推荐高强度他汀治疗,推荐中等强度他汀治疗[39],并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能㊁肌酸激酶㊂七㊁T2DM患者血脂管理中药物不良事件的监测和处理推荐15:大多数患者对他汀类的耐受性良好㊂推荐16:在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应及时监测肌酸激酶(CK),注意排除甲状腺功能低下㊁过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高㊂如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀治疗㊂推荐17:长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险㊂推荐18:Meta分析和中国多中心研究数据显示,他汀与非诺贝特联用,可进一步改善血脂谱㊁显著提高血脂达标率,且耐受性良好㊂因此,可使用他汀与非诺贝特合用,避免与吉非贝齐合用,应用时应加强临床监测,警惕不良反应的发生㊂使用调脂药过程,尤其联合用药者应密切监测安全性,特别在高龄㊁低体重㊁多系统疾病㊁同时使用多种药物㊁围手术期等患者更应加强监测㊂大多数患者对他汀类的耐受性良好[40]㊂常见不良反应包括头痛㊁失眠㊁抑郁㊁以及消化不良㊁腹泻㊁腹痛㊁恶心等消化道症状,通常较轻且短暂,常不需要特。
2型糖尿病个体化治疗-044-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-044-2型糖尿病个体化
治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)糖尿病个体化治疗的策略选择
答案详见：
1、口服降糖药中，磺脲类药物是通过（）来达到降糖目的
A、减少肝脏葡萄糖的输出
B、促进胰岛素分泌[正确答案]
C、改善胰岛素抵抗
D、延缓碳水化合物在肠道的消化吸收
E、抑制尿液中葡萄糖的重吸收
2、口服降糖药中，DPP-4抑制剂是通过（）来达到降糖目的
A、减少肝脏葡萄糖的输出
B、促进胰岛素分泌
C、减少体内GLP-1的分解[正确答案]
D、延缓碳水化合物在肠道的消化吸收
E、抑制尿液中葡萄糖的重吸收
3、个体化治疗方案的制定需考量的因素中不包括的是（）
A、并发症及合并症
B、体重控制[正确答案]
C、血糖控制
D、职业特点
E、方案尽可能简单
4、下列关于糖尿病非药物治疗中的个体化策略描述错误的是（）
A、个体化教育/饮食/运动/血糖监测
B、告诉患者“边界”在哪里
C、降糖药物合理使用[正确答案]
D、个体化的规律的生活方式
E、血糖监测的意义：什么时候该测血糖。
2型糖尿病防治指南要点解读-1774-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-1774-2型糖尿病防治指
南要点解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)2017年ADA糖尿病神经病变解读
1、糖尿病周围神经病变最常见的症状是（）
A、直立性低血压、胃轻瘫
B、静息时心动过速、运动不耐受
C、足溃疡
D、疼痛、感觉异常和麻木[正确答案]
2、长期使用二甲双胍的患者应重视潜在（）缺乏的早期筛查
A、VitD
B、VitB12[正确答案]
C、VitB2
D、VitC
E、VitB6
3、以下对痛性糖尿病周围神经病变的认识，错误的是（）
A、不伴有接触痛[正确答案]
B、是由于糖尿病患者的周围躯体感觉系统异常直接导致疼痛增加的神经痛
C、粗略估计3-25%的糖尿病患者经历过此神经痛
D、常见的描述为针刺样、深部痛、如电击或灼烧样痛和痛觉过敏
E、常用视觉模拟量表进行严重程度的分级
4、2017年ADA指南建议，所有患者应在诊断T2DM时和诊断T1DM（）年后评估DSPN，此后至少每年复查一次
A、5[正确答案]
B、4
C、3
D、2
E、1。
修改版-2017版CDS指南重点
四.糖尿病的特殊情况
孕期糖尿病
2017版指南明确了妊娠相关的糖尿病定义及诊断标准，原妊娠糖尿 病与糖尿病合并妊娠表述为糖尿病合并高血糖状态，包括妊娠期糖尿 病，妊娠期显性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相关糖尿病的定 义更清晰明了，便于临床判断。具体为：1.妊娠期糖尿病（GDM）： 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病 的水平：孕期进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）,空腹血糖 5.1~<7.0mmol/L,OGTT1h血糖大于等于10.0mmol/L,OGTT2h血糖 8.5~<11.1mmol/L,符合上述任何一项标准即可诊断GDM。2.妊娠期 显性糖尿病（ODM）：指孕期任何时间发现且达到非孕人群的糖尿 病诊断标准：空腹血糖大于等于7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖大于 等于11.1mmol/L,或随机血糖大于等于11.1mmol/L。3.孕前糖尿病 （PGDM）:指孕前确诊的1型，2型或特殊类型糖尿病。
二 . 糖尿病药物及手术治疗和相关管理
表2中国2型糖尿病综合控制目标
指标 血糖（mmol/L） 目标值
空腹 非空腹
糖化血红蛋白（%） 血压（mmHg） 总胆固醇(mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 男性 女性 甘油三酯(mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 体质指数
二联治疗
二甲双胍 +
口服类
注射类
新版指南的降糖治疗路径图
图1-2
二. 糖尿病药物及手术治疗和相关管理
对更新高血糖治疗流程图（图1-2）加以说明：
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将以往的一线，二线，三线和四线药物治疗的提法 改为了单药治疗，二联治疗，三联治疗和胰岛素多 次注射，并突出了二甲双胍的重要地位。 在二联治疗的选择中，新版指南特意区分了口服药 和注射类药物，方便基层医生。 在口服降糖药分类中，指南增加了SGLT2抑制剂， 并着重介绍了该药物的作用机制，降糖效力等问题。 在胰岛素常规治疗路径上，指南将起始胰岛素治疗 的HbA1c标准从大于7.0%改为大于等于7.0%，推 荐胰岛素多次注射可以在基础+餐时胰岛素方案与 每日多次预混胰岛素方案之间转换，同时对预混胰 岛素的注射次数等问题进行了调整。
2018百名专家会-糖眼对话-眼科篇-及早筛查,及早防治+-+从指南看羟苯磺酸钙对糖网病的防治
4
CHN/DOX/0318/0007 valid until Mar 2019
*DR:糖尿病视网膜病变
国际糖尿病联盟(IDF)发布的最新糖尿病地图
我国DM人群居 世界第一， 达1.14亿！
2017年全球DM：4.25亿
东南亚：0.82亿 北美和加勒比：0.46亿 美国南部和中部：0.26亿
西太平洋：1.59亿
6.4
7.03
确诊后年数
• 2016年中国一项横断面调查，纳入3124名北京市居民，通过45°视网膜照相分析 DR与血糖水平之间的联系。检测3124名居民（其中DR患者40例）的HbA1c及 FPG，按十分位数分为10个阶层，计算每个阶层中DR的患病率
• Wisconsin眼病研究显示，2型糖尿病患者确诊后，NPDR、PDR、 黄斑病变等糖尿病眼病发病率随确诊后年数而增加。
17
1. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469 2. 潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933 3. Echouffo-Tcheugui J.B.,et al. Diabet. Med. 2013; 30: 1272-1292. 4. Tung TH, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2006 Oct;13(5):327-333. CHN/DOX/0318/0007 valid until Mar 2019
出现以下一种或多种改变： 新生血管形成，玻璃体积血或视网膜前出血
中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67.
CHN/DOX/0318/0007 valid until Mar 2019
9糖尿病健康管理
1. (判断题)2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
（A ）A. 正确B. 错误2. (判断题)35岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。
（A）A. 正确B. 错误3. (判断题)35岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。
（A）A. 正确B. 错误4. (判断题)辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。
（A ）A. 正确B. 错误5. (判断题)糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。
BA. 正确B. 错误6. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。
（B ）A. 正确B. 错误7. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。
（B）A. 正确B. 错误8. (判断题)尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。
（A ）A. 正确B. 错误9. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。
（B ）A. 正确B. 错误10. (判断题)糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。
（A）A. 正确B. 错误11. (判断题)对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。
（B ）A. 正确B. 错误12. (判断题)对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。
（A）A. 正确B. 错误13. (判断题)对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。
（B ）A. 正确B. 错误14. (判断题)对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
考试题库-糖尿病基础知识
糖尿病基础知识1.糖化血红蛋白A1C达标的前提是_空腹血糖正常化。
2.生理性胰岛素分泌指的是:基础胰岛素+餐时胰岛素3.基础胰岛素的分泌量占每天胰岛素分泌总量的 50%4.糖尿病患者由于口服降糖药或胰岛素用量过大，从而引发夜间低血糖反应，而机体为了自身保护通过反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素分泌增加，导致早晨空腹血糖出现反应性升高的现象称之为_苏木杰现象5.预混胰岛素的缺点有: 不能模拟生理性胰岛素的分泌6.《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》提示：我国成人2型糖尿病患病率(2013年) 为10.4%，各民族有较大差异。
肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，未诊断糖尿病比例达63%。
7.《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》2型糖尿病的诊断标准：具有典型糖尿病症状（烦渴多饮､多尿､多食､不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L 或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L或OGTT 葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。
8.《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》指出推荐对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。
WHO（2011年）建议诊断切点HbA1c≥6.5%；国内研究最佳切点为6.2%-6.4以6.3%的证据为多9.《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》指出对大多数非妊娠成年2 型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7%；血压<130/80mmHg；LDL-C<2.6mmol/L（未合并ASCVD）或<1.8 mmol/L（合并ASCVD)；BMI<24kg/m2；更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的患者，其前提是无低血糖或其它不良反应。
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＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) ＜20 μg/min(30.0mg/d) ≥150
2型糖尿病高血糖治疗路径
口服降糖药分类
双胍类 • 减少肝脏 葡萄糖的 输出
磺脲类 格列奈 类
TZDs
α -糖苷 酶抑制 剂
DPP-4 抑制剂
SGLT2 抑制剂
• 促进胰岛 • 改善胰岛 • 延缓碳水 • 减少体内 • 抑制尿 素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 液中葡 肠道的消 的分解 萄糖的 化吸收 重吸收
根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
胰岛素短期强化治疗路径
2013年版 2017年版
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
可选适应证
BMI≥32 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
2017年版
BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
术后管理
术后随访
• 终身随访
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况， 适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以 使 LDL-C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作 为替代目标 (B) 部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基本目标值以内，这时可将 其LDL-C从基线值降低30%左右 (A)
• 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，
高危风险者的年龄范围由 2013年版本的>50岁的男性 或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性
糖尿病慢性并发症：CKD
• 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 • 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30 mg/g)，或病理、尿 液、血液或影像学检查异常 • 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 CKD分期 1期（G1） 2期（G2） 3a期（G3a） 3b期（G3b） 4期（G4） 5期（G5） 肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常 肾脏损伤a伴eGFR轻度下降 eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降 eGFR重度下降 肾衰竭 eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1] ≥90 60~89 45~59 30~45 15~29 ＜15或透析
或 者 eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2 )
-1 的糖尿病患者，首选 ACEI
或ARB类药物治疗（A） • 对 伴 高 血 压 且 UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗（B） • 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入量约 0.8g/kg ，开始透析者蛋 白摄入量适当增加（B）
2017年版
目标值
4.4-7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＜4.5
HDL-C (mmol/L)
男 性
女 性
＞1.0
＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0
TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周)
BMI 28～32 kg/m2且有2型糖 尿病，尤其存在其他心血管风 慎选适应证 险因素时，慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时，慎选
暂不推荐
BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
糖尿病慢性并发症：CKD
2013年版
• 控制高血压 : 降压药物首选 ACEI 或 ARB ，血压控制不佳者可加用 其他降压药物 • 控制蛋白尿 : 微量白蛋白尿期， 首选ACEI或ARB • 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每 日 蛋 白 摄 入 量 为 0.8g/kg ；
2017年版
• 对伴高血压且UACR>300 mg/g
SGLT2抑制剂
作用机制 降糖效力 低血糖风险 抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%~1.0%
单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺
脲类药物时，可增加低血糖发生风险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 常见：生殖泌尿道感染
其他作用
不良反应
罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
糖尿病的特殊情况——妊娠
2013年版 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠
妊娠期糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
2017年版 妊娠合并高血糖状态
妊娠期糖尿病
4.0%
男性：3.9% 女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%
横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
中国2型糖尿病流行病学
与 2010 年相比， 2013 年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高
(Gestational Diabetes Mellitus,
GDM)
妊娠期间的糖尿病
(Diabetes in Pregnancy, DIP)
妊娠期显性糖尿病
(Overt Diabetes Mellitus, ODM)
糖尿病合并妊娠
(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)
者），急性肾损伤，骨折
胰岛素常规治疗路径
2013年版 2017年版
胰岛素起始剂量
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。 起始剂量为0.1~0.3U/(kg· d)
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，
2017版指南重要变更
5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确
6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用
HbA1c诊断标准
7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南
8. 重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
指南修改要点 糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症
糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
中国2型糖尿病流行病学
新诊断糖尿病患病率：
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率：
6.9%
男性：7.7% 女性：6.1%
本次指南修订历程
指南修订专家会
• • 独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 • 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论
2017版指南重要变更
1. 纳入最新的中国人群研究证据
2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示
和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并 由心血管专科医师撰写相应章节 4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛 素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和 注射类药物，方便基层医生
2010年版
2013年版
本届分委会于2016年9月启动新版指南修订
SACN.GLA.18.04.3356
2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 • 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 • 将国内新上市药物纳入指南 • 高血糖治疗流程与国际接轨 2013年版 • 初步收集中国人群临床证据 • 使指南的体例更符合临床指南的要求 2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图，反映治疗新进展 2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
尿病史小于10年
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低， 推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值
危险等级
LDL-C
mmol/L
非HDL-C
mmol/L
极高危
高危 中危
<1.8
<2.6 <3.4
<2.6
<3.4 <4.1
2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
明确糖尿病合并血脂异常的危险分层
危险等级 极高危 高危 定义 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史 无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年 合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危 险因素者
中危
无ASCVD病史及相关危险因素，年龄<40岁或糖