全院性质量监控指标一览表

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人民医院各医疗质量监控指标

人民医院基本医疗质量监控指标（2014年
指标
月）
手术质量指标
业务指标
病案质量指标
合理用药指标
科室医生
疑难危 Ⅰ类切口抗菌药 Ⅳ、Ⅴ级缺陷病历病床平均病历7 抗菌药安全 Ⅰ类切 Ⅰ类切出院业务总药费重收治抗菌药物物使用手术赿级使用住院天归档物使用核查口愈合口感染人数收入比例 CD型率比例延迟手术终末质控环节质控使用率率(%) 日率(%) 强度制度率(%) 率(%) (%) (%) (%) （月）（月）

内一科科室小计
内二科科室小计
内三科科室小计第 1 页，共 5 页
内五科科室小计
东病区科室小计
儿科
科室小计
肿瘤科科室小计第 2 页，共 5 页
中医康复科科室小计
外一科科室小计
外二科
科室小计
外三科科室小计第 3 页，共 5 页
外五科科室小计外六科科室小计
妇科
科室小计
产科
科室小计第 4 页，共 5 页
五官科科室小计
口腔科科室小计
第 5 页，共 5 页

医疗质量管理控制指标

医疗质量管理控制指标为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，我们参照《XXX评审标准及实施细则》第七章内容及规定，制定了医疗质量与安全管理控制指标。

以下是我们设定的指标：1.入出院诊断符合率2.门诊与出院诊断符合率3.临床主要诊断与病理诊断符合率4.手术前后诊断符合率5.病床使用率6.住院三日确诊率7.病床周转次数8.治愈好转率9.住院危重患者抢救成功率10.清洁手术切口甲级愈合率11.活产新生儿死亡率12.住院产妇死亡率13.麻醉死亡率14.平均住院日15.择期手术患者术前平均住院日16.出院病历2日内归档率17.药品收入占医疗收入比例18.住院超30天患者病情分析率19.临床路径入组率20.手术安全核查率21.非计划再次手术台次22.门诊病历书写合格率23.甲级病案率（无丙级病历）24.急诊留观时间≤48小时25.核心制度落实率--医疗26.“三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）27.特殊诊疗检查报告时间28.急诊检验临检项目出报告时间29.急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间30.生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）31.微生物常规项目出报告时间（平诊）32.检验报告合格率33.细菌室间质评全年鉴定正确率34.POCT项目比对达35.输血前检测率36.输血申请单审核率37.大量用血报批审核率38.诊断（常规及快速）准确率39.常规切片优良率40.CT、MRI检查阳性率41.常规X线检查阳性率42.各种辅助检查报告单合格率43.平片、急诊CT、B超、快速病检自送检到出具结果的时间我们的目标是，入出院诊断符合率≥95%，门诊与出院诊断符合率≥90%，临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%，手术前后诊断符合率≥95%，病床使用率在85%至93%之间，住院三日确诊率≥90%，病床周转次数≥19次/年，治愈好转率≥1.6次/月，住院危重患者抢救成功率≥90%，清洁手术切口甲级愈合率≥80%，活产新生儿死亡率≥97%，住院产妇死亡率≤0.5%，麻醉死亡率≤0.02%，平均住院日≤12天，择期手术患者术前平均住院日≤3天，出院病历2日内归档率≥90%，药品收入占医疗收入比例≤40%，住院超30天患者病情分析率≥100%，临床路径入组率≥50%。

全院性质控指标范文

全院性质控指标范文全院性质控指标是指医院在日常运作中，为确保诊疗质量和服务水平，制定的一系列监控和评估指标。

这些指标旨在对医疗行为、工作流程和绩效进行科学的监测和评价，以提高医疗质量，保证患者的安全与满意度。

以下是一些常见的全院性质控指标：1.门诊诊疗指标：（1）门诊人次：评估医院门诊活跃度和服务范围。

（2）门诊患者满意度：通过问卷调查或满意度评分，了解患者对门诊服务的满意程度。

（3）门诊等待时间：统计患者在门诊候诊的平均时间，以评估门诊运转效率和患者体验。

2.住院质量控制指标：（1）手术并发症率：统计住院患者在手术中出现的并发症的发生率，以评估手术技术和术后管理质量。

（2）病死率：计算住院患者的死亡率，以评估医院的综合医疗水平。

（3）住院患者平均住院天数：通过统计住院患者的平均住院天数，评估医院的住院效率。

3.药品管理指标：（1）药品费用占比：计算药品费用在总医药费中所占的比例，以评估医院的药物成本控制能力。

（2）药品不良反应报告率：统计药品使用过程中出现的不良反应的报告率，以评估医院的药物安全管理水平。

4.检验检查指标：（1）检验、影像检查、病理学报告的准确率：统计检验、影像和病理学报告的准确率，评估医院的诊断准确度。

（2）检验、检查的合格率：统计检验、检查结果符合质量控制标准的比例，以评估医院的质量控制水平。

5.人员素质和培训指标：（1）医护人员持续教育培训覆盖率：统计医护人员参加各类培训的覆盖率，评估人员培训的全面性和及时性。

（2）医护人员专业技术职称比例：统计医护人员不同职称的比例，以评估医院的人员素质和专业能力。

除了以上提到的指标，每个医院还可以根据自身情况制定其他的性质控指标，例如疼痛评估与控制率、患者信息保护水平等。

这些指标的科学监测和评估能够帮助医院发现问题，改进工作流程，提高医疗质量和患者满意度。

科室质量与监控指标5月

100% 不断下降 100%
29 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
30 31
护理并发症次数（烫伤、压力性损伤、坠床、跌倒、管路滑脱、手术护理事故发生次数
不断下不降断下降
32 新护士上岗前培训率
100%
33 技术操作考核，层级培训参与率 100%
公共卫生社会工作科
护理部
序号质量与安全管理指标
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历） 3 病床使用率 4 平均住院日 5 药品收入占医疗收入比例/药占比 6 不良事件上报例数 7 门诊抗菌药物使用率 8 抗菌药物使用强度（DDDs） 9 住院患者抗菌药物使用率 10 医院感染发生率
内科一病区质量与监控指标（2020）
≥30%
≥50%
≥80% 统计指标
院感办
19 法定传染病报告率
100%
100
20 住院患者满意度
≥90%
100
21 出院患者随访率
＞90%
100
22 住院患者投诉率
≤1%
0
23 危重患者护理合格率
≥95%
24 急救设备完好率
100%
25 分级护理合格率
≥90%
26 身份识别正确率 27 输血、输液反应发生例次 28 一人一针一管执行率
药学室
≤10%
11 院内感染漏报率
≤10%
12 医院感染病例微生物送检率
＞50%
13 手卫生依从性
≥90%
14 医务人员洗手正确率
≥95%
15 16 17 18
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样限本制送使检用率级抗菌药物治疗住院患者微特生殊物使送用检级率抗菌药物治疗住院患者微生物送检率留置导尿管相关感染例数

医院各重点科室质量控制指标

I类切口手术抗菌药物预防使用率
11
血管内导管相关血流感染发病率
12
呼吸机相关肺炎发病率
13
导尿管相关泌尿系感染发病率
急诊专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
急诊科医患比
2
急诊科护患比
3
急诊各级患者比例
Ⅰ级濒危患者
Ⅱ级危重患者
Ⅲ级急症患者
Ⅳ级非急症患者
4
抢救室滞留时间中位数
5
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
7
ICU患者预计病死率
8
ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）
9
ICU非计划气管插管拔管率
10
ICU气管插管拔管后48h内再插管率
11
非计划转入ICU率
12
转出ICU后48h内重返率
13
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
14
ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
5
常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
医院感染控制质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
医院感染发病（例次）率
2
医院感染现患（例次）率
3
医院感染病例漏报率
4
多重耐药菌感染发现率
5
多重耐药菌感染检出率
6
医务人员手卫生依从率
7
住院患者抗菌药物使用率
8
抗菌药物治疗前病原学送检率
9
I类切口手术部位感染率
10
影像专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
设备运行完好率

医院质量与安全监测指标

医教部
37
入院病人三日确诊率
≥90%
各临床科室
医教部
38
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
手术各科室
医教部
39
入出院诊断符合率
≥95％
各临床科室
医教部
40
手术前后诊断符合率
≥95％
手术各科室
医教部
41
临床主要诊断、病理诊断符合率
≥60％
各临床科室、病理科
医教部
42
上级医师对诊疗方案核准率
100%
各临床科室
5
急救设备完好率
100%
门急诊及各临床医技科室
护理部、设备科
6
急诊人员设备操作与技能考核合格率
100%
急救医疗分中心
医教部、护理部
7
甲级病案率
≥90%，无丙级病历
各临床科室
质控科
8
年度住院病案总检查数占总住院病案数
≥70%
质控科、各临床科室
医教部
9
传染病报告率
100%
门急诊及各临床医技科室
预防保健科
53
术中合理用血率
≥95%
麻醉科、手术室
医教部
54
符合重症收治标准的患者
≥80%
重症医学科
医教部
55
重症医学科患者转入转出与标准的符合率
≥90%
重症医学科
医教部
56
重症医学科患者抗菌药物合理使用率
≥90%
重症医学科
院感科、药剂科
57
重症医学科患者疾病严重程度评估率达
100%
重症医学科
医教部
58
康复治疗有效率

医疗质量管理指标

医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。

信息科病案室监督主要指标1入出院诊断符合率＞95%2门诊与出院诊断符合率＞90%3临床主要诊断与病理诊断符合率＞60%4手术前后诊断符合率＞95%5病床使用率85〜93%6住院三日确诊率＞90%7病床周转次数＞19次禅＞1.6次阴8治愈好转率＞90%9住院危重患者抢救成功率＞80%10清洁手术切甲级愈合率＞97%11活产新生儿死亡率＜0.5%12产后出血率＜3%13围产儿死亡率＜10%。

14住院产妇死亡率＜0.02%15麻醉死亡率＜0.02%16平均住院日＜10天17择期手术患者术前平均住院日＜3天18甲级病案率＞90%（无丙级病案），出院病历7日内归档率＞90%19药品收入占医疗收入比例＜50%20医疗过失、差错、医疗事故报告率1%21危急值报告率1%质控科监督主要指标1住院超30天患者病情分析率＞ 1%2院内急会诊到位时间＜10分钟3手术安全核查、风险评估制度执行率1%4住院患者疼痛评估率＞90%5手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率1%6手术标本病理送检率＞80%7核心制度落实率-医疗1%8 “三基三严”考核合格率-医疗（80分合格）＞90%9特殊诊疗检查报告时间＜24小时10病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率1% 11术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率1%12纯母乳喂养率＞90% ；纯母乳喂养告知率1% ；非医学指征剖宫产率＜30%13住院医嘱合格率＞95%14医务人员对不良事件报告制度的知晓率达＞95%,不良事件上报率＞90%15年不良事件报告＞10件16病危患者访视率（医疗）1%医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1检查报告科学性和准确率＞95%2.检查报告误诊率＜3%3 B超、心电查完即发报告，报告及时性1%4万元以上医疗设备、仪器完好率＞95% ;设备运行完好率＞95%（二）放射科；1.甲片率＞40%2废片率＜2%3 X光机检查阳性率均＞70%4常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊＜30分钟；平诊＜2小时5设备运行完好率＞95%6医学影像诊断与手术后符合率＞90%（三）检验科：1临床化学室间质评全年平均及格2急诊项目：临床项目＜20分钟出报告，生化、免疫项目＜2小时出报告3临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）＜8小时5检验报告合格率＞1%6仪器设备规范操作合格率1%7输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率1%8用血适应证合格率1%9输血前检测率1%10输血治疗知情同意书签暑率1%11输血申请审核率1%门诊部主要指标1门诊处方合格率＞95%2门诊病历书写合格率1%3门诊日志登记合格率1%4挂号、划价、收费、取药等服务窗等候时间＜10分钟5门诊抗菌药物处方比例＜20%6门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率1%7危重患者实行三先三后执行率1%8危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率1%药物与药事管理主要指标1处方复核率＞90%2处方合格率＞99%3调配室年出门差错率＜0.01%4住院患者抗菌药物使用率＜ 60%5抗菌药物使用强度每百人天＜ 40DDD6门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%7急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%8 一类切（手术时间＜2小时）手术，预防性抗菌药使用比例＜50%9围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率＞85%10抗菌药物品种＜35种护理部主要指标1分级护理合格率＞90%2基础护理合格率＞90%3护理技术操作合格率＞95%4危重患者护理合格率＞90%5急救设备完好率1%6消毒灭菌合格率1%7护理文书及表格的书写合格率＞90%8医嘱正确执行率1%9病人腕带佩戴率1%10健康教育覆盖率达到1%11优质护理服务病房覆盖率80%12核心、制度落实率-护理1%13设备操作与“三基三严”考核合格率-护理（80分合格）＞90%14 一人一针一管一用一灭菌执行率1%。

科室质量与监控指标10月

序号质量与安全管理指标
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历）
内科一病区质量与监控指标（2020）
完成情况
目标
2E+05
202002
2E+05
202004
2E+05
202006
2E+05
202008
2E+05
202010
2E+05
202012
监管部门
≥90%
病案
≥90%
科
3 病床使用率
＞50%
13 手卫生依从性
≥90%
14 医务人员洗手正确率
≥95%
15 16 17 18
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样限本制送使检用率级抗菌药物治疗住院患者微特生殊物使送用检级率抗菌药物治疗住院患者微生物送检率留置导尿管相关感染例数
≥30%
≥50%
≥80% 统计指标
院感办
19 法定传染病报告率
100%
20 住院患者满意度
≥90%
21 出院患者随访率
＞90%
22 住院患者投诉率
≤1%
23 危重患者护理合格率
≥95%
24 急救设备完好率
100%
25 分级护理合格率
≥90%
26 身份识别正确率 27 输血、输液反应发生例次 28 一人一针一管执行率
100% 不断下降 100%
29 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
30 31
护理并发症次数（烫伤、压力性损伤、坠床、跌倒、管路滑脱、手术护理事故发生次数
不断下不降断下降
32 新护士上岗前培训率
100%

HQMS指标院内质控表

HQMS指标内容1. 住院死亡情况包括住院死亡总体情况、产妇住院死亡情况、新生儿住院死亡情况、手术患者住院死亡情况、重点病种住院死亡情况、恶性肿瘤术后住院死亡情况和重点手术麻醉分级患者术后住院死亡情况等7类44个参数。

（1）产妇死亡情况：分为阴道分娩和剖宫产分娩产妇的死亡人次和死亡率。

（2）新生儿死亡情况：分为新生儿患者总住院死亡率、新生儿手术患者住院死亡率、新生儿非手术患者住院死亡率、新生儿患者出生体重分级住院死亡率、出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率、出生体重751～1000克的新生儿患者住院死亡率、出生体重1001～1800克的新生儿患者住院死亡率、出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率、新生儿医院感染患者住院死亡率。

（3）手术患者住院死亡情况：包括手术患者总住院死亡率、手术患者围术期住院死亡率、手术患者围术期住院死亡率、择期手术患者围术期住院死亡率、麻醉分级（ASA P1级～ASA P6级）围术期住院死亡率、手术并发症患者住院死亡率和重点手术住院死亡率。

重点手术主要指冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产手术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术等6类。

（4）重点病种住院死亡情况：重点病种包括创伤性颅脑损伤、急性心肌梗死、脑出血、消化道出血、脑梗死、败血症。

（5）恶性肿瘤手术患者住院死亡情况：指肾、肝、肺、胃、直肠、结肠等恶性肿瘤手术患者住院死亡率和重返手术室再次手术患者住院死亡率。

（6）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡情况：ASA指定分级包括从P1～P6六个级别，重点手术指冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入、脑血肿清除术、剖宫产手术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术。

2.重返指再住院和再手术。

（1）再住院：住院患者出院31天内再住院率、住院患者出院当天再住院率、住院患者出院2～15天内再住院率、住院患者出院16～31天内再住院率、重点病种（不稳定型心绞痛、脑出血、急性心肌梗死、消化道出血、脑梗死、肺炎）患者出院31天内再住院率、重点手术患者（冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入、子宫切除术、剖宫产手术、心脏瓣膜置换术、脑血肿清除术）出院31天内再住院率重返手术室再次手术发生率。

医院质量监控项目表

医院质量监控项目表
监控领域
编号
检测项目
频率
项目负责人
患者评估
1
跌倒
季度
2
压疮
季度
实验室服务
3
检验危急值
月
放射和影像诊断服务
4
报告单合格率
月
外科手术
5
病种死亡率、平均住院日、治愈好转率、费用
季度
6
外科：院内感染率、手术切口感染率
季度
抗生素和其他药品使用
7
无菌手术抗生素预防应用监测分析、住院及门急诊患者抗菌药物使用率
季度
30
大型设备（CT∖MRI∖血管机）使用率、停机率
月
患者及家属的期望与满意度
31
住院患者满意度测评
月
员工期望与满意度
32
员工满意度测评
半年
患者信息统计和临床诊断
33
统计月报
月
34
统计年报
年度
35
统计提要
年度
36
单病种报表
年度
财务管理
37
医疗服务收费三单相符性监测
月
38
收入与支出
月
危害患者、家属和员工安全事件
39
职业暴露
季度
不良事件
40
医患纠纷发生例数
月
重点疾病指标
41
重点疾病（前5）例数、重点手术（前5）例数
季度
19
院内感染率
季度
20
手卫生
季度
临床研究
21
告知与知情同意
每项目
采购常规必需供应品和满足患者需要Βιβλιοθήκη 22贵重药品监测季度
23

医院质量与安全管理指标

1 医疗核心制度落实率2 院内急会诊到位时间3 急诊留观时间4 门诊与出院诊断符合率5 三基三严技术操作考核合格率6 平均住院日7 三、四级手术率8 住院患者危重比9 择期手术患者术前平均住院日10 临床路径管理病种死亡率11 非计划重返手术室发生率12 常见并发症发生率13 临床路径管理病种单病种总费用增幅14 临床路径管理病种治愈及好转率15 住院单病种管理16 大额医疗费用患者病情分析率17 住院超 30 天患者病情分析率18 入出院诊断符合率19 手术先后诊断符合率20 临床主要诊断、病理诊断符合率21 CT 检查阳性率22 MRI 检查阳性率23 大型 X 光机检查阳性率24 住院危重患者抢救成功率100%≤10 分钟≤48 小时≥90％100%≤15 天≥20%≥20%≤3 天同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理每科室 2 种以上100%100%≥95％≥95％≥60％≥70％≥70％≥70％≥80％现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会252627282930313233343536373839404142434445464748 治愈好转率麻醉死亡率麻醉术前、术后访视率术中冰冻病理自送检到出具结果时间临床化学室间质评全年平均及格血液学室间质评全年平均及格免疫室间质评全年平均成绩在全国平均细菌室间质评全年鉴定正确率药品收入占医疗总收入比例(住院)住院患者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过抗菌药物使用强度力争控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3个开展成份输血比例输血适应证合格率营养食堂患者就餐率患者各类知情允许书签署率手术安全核查率术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到≥90％≤0.02％100%≤30 分钟VIS≤120改良偏离指数DI≤2水平以上≥80％≤45％60%20%40DDD 以下30%医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计术前 30 分钟药剂科，每月至 2 小时24 小时30%20%须经医院心脏外科会诊医师允许≥85％≥90％≥70%100%100%100%统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计输血科，每月统计输血科，每月统计总务处，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科医务处医务处输血科输血科总务处医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会49 符合进入临床路径标准的患者入组率50 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计医务处、护理部医务处、护理部≥50%≥70%51 临床路径管理病种平均住院日较前52 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率53 甲级病案率54 危重患者访视率55 住院患者随访率56 不良事件报告率57 各种检查申请单合格率58 清洁手术切口甲级愈合率59 清洁手术切口感染率60 医院感染现患率(年度)61 护理核心制度落实率62 各类患者知情允许书签署率63 急救物品完好率64 病床使用率65 基础护理合格率66 分级护理合格率67 危重患者护理合格率68 护理技术操作合格率69 患者身份识别正确率70 患者病情评估率71 用药正确率72 输血操作合格率73 医疗器械消毒灭菌合格率74 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运75 门诊处方书写合格率76 门诊病历书写合格率缩短或者持平100%≥90％100%≥80%≥95%≥90％≥97％≤1.5％≤10％100%100%100%85—93%≥90％≥90％≥95％≥95%100%100%100%100%100%符合医院要求≥95％≥90％医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计质控办、每月统计现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计每月统计现场查看，每月抽查医务处，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每医务处、护理部医务处、护理部质控办医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部、门诊部、院感科医务处、门诊部医务处、院感科医务处、院感科医务处、院感科护理部医务处护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部院感科护理部、院感科门诊部门诊部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全月抽查管理委员会77 法定传染病报告率78 门诊三次确诊率79 严格执行首诊医师负责制不无故推委患者80 刷卡取药窗口平均等候时间81 门诊患者满意度82 办卡结算中心等候时间83 超声自检查开始到出具结果时间84 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间85 血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间86 生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间87 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间88 医院感染发生率89 手术部位感染率90 医院感染现患调查实查率91 医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度92 出院患者满意度93 营养食堂患者就餐满意率94 职工就餐满意率95 大型医疗设备安检率96 大型总务设备合格率97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率98 卫生达标100%≥90％100%≤10 分钟≥90％≤5 分钟≤30 分钟≤48 小时≤30 分钟≤6 小时≤4 天≤10%同比下降或者合理≥96％≥90％≥90％≥70%≥70%100%100%100%95 分门诊部，每月统计门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查院感科，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计每季度统计每月统计每季度统计每季度统计设备处，每月统计总务处，每月统计保卫处，每月统计现场查看，每月抽查门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部，监察室门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部院感科院感科院感科监察室监察室总务处总务处设备处总务处保卫处总务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗设备及医用耗材管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会。

医院质量与安全指标

医疗质量控制目标（一）临床医疗1、病床使用率≥85-93％2、病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、平均住院日≤7天4、入院病人三日确诊率≥90%5、择期手术患者术前平均住院日≤3天6、入出院诊断符合率≥95％7、手术前后诊断符合率≥95％8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9、急危重症抢救成功率≥85％10、疑难病症好转率≥90％11、清洁手术切口甲级愈合率≥97％12、甲级病案率≥95％（无丙级病案）13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17、麻醉死亡率≤0.02％18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％19、法定传染病报告率100％20、完成政府指令性任务比例100%21、手术安全核查率100%22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23、输血适应证合格率≥90％24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年27、住院患者抗菌药物使用率不超过60%28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊1、急救物品完好率100％2、器械、仪器完好率100%3、急诊留观时间≤72小时（三）门诊1、处方合格率≥95％2、门诊病历书写格式合格率≥90％3、门诊与出院诊断符合率≥90％4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7、本地患者复诊预约率达到50%8、口腔科复诊预约率达到60%。

全院性高质量监控指标一览表

病案室HID
门诊
Outpatient
每半年
Semiannualy
每半年
Semiannualy
控制图
Control chart
现病历检查Open charts review
医务科、质量管理办公室Medical Affair, QM
病房/每个Attending 2份病历Unit/2 Charts per Attending
病案室HID
门诊手术室
OPD-OR
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
新生儿
Deliveries
病案室HID
妇产科
OB/GY
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
Statistics统计项目
资料收集负责人Who collect data?
资料收集处Where collect data?
病案室HID
住院病房
Inpatient unit
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart t
留观病人
Observation Patients
病案室HID
急诊室
ER
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
住院病人死亡率
Inpatient Mortality rate
临床监控包括实验室服务
检验科
急诊检验报告>60
分钟(CBC,UA,CX7)
Emergency
Lab report>60′

质控监测指标汇总

每月
住院跌倒、坠床发生人次/住院患者总床日数×100% 同比降低
护理部科室上报
每月
药品/（药品收入+医疗收入）×100%
≤45%
药事管理委员会科室上报
每月
4 住院患者抗菌药物使用率
≤60%
药事管理委员会科室上报
每月
5 手术安全核查率 6 ASA评估 7 平均住院日 8 甲级病案率 9 辅助检查报告及时性
100%
11 门诊患者满意度 12 出院患者满意度 13 设备按期维修维护率
门诊病人满意数/回访总人数×100%
出院病人满意数/回访总人数×100% 报修设备总数-未按期维修维护数/报修设备总数× 100%
≥90% 100%
14
设备检定（包括大型设备和低值设备）
统计期间内所有检测设备占院区内总设备数量总数。
序号
指标名称
1 患者身份识别错误发生率 2 医院内跌倒/坠床发生率 3 药物使用占比
医院质控监测指标
释义错误率/患者总数×100%
目标同比降低
依据标准
牵头人
监测部门护理部
监测方法
监测频率
பைடு நூலகம்
Jan
监测时间
Feb
Marc h
April
May
June
July
Aug
Sep
Oct
Nov Dec
科室上报
10 危急值报告率
手术安全核查人数/手术总人数×100%
据实上报
月评估麻醉患者体质状况和手术危险分类的总数 100%
平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数 ≤15天
甲级（90分以上）病案/总病案×100% 检查及时报告总数/辅助检查总数×100%

医院质量与安全指标

医院医疗质量安全控制指标

医院医疗质量与平安控制指标一、所有科室：平安指标〔一〕医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；〔二〕危急值报告、登记、处置率：100%；〔三〕每年医疗平安不良事件〔或隐患〕报告例数：每百开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

〔四〕不良事件上报率：100%。

〔五〕传染病漏报率0。

〔六〕患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室〔一〕门诊病历合格率≥95%〔二〕甲级病案率＞90%；无丙级病案；〔三〕平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标〔见附表一〕；〔四〕住院时间超30日患者例数；〔五〕出入院诊断符合率≥95%；〔六〕治愈好转率≥95%；〔七〕床位使用率≤93%；〔八〕在岗人员参加“三基〞培训覆盖率100%。

〔九〕手术知情同意书签署规，容完整，合格率100%。

〔十〕门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

〔十一〕急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

〔十二〕住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标〔另行下发〕〔十三〕抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标〔另行下发〕〔十四〕承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

〔十五〕I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：〔十六〕药品收入占业务收入比例≤42%；〔十七〕病案首页主要诊断正确率达100%；〔十八〕出院病历3天回归率≥90%；〔十九〕“住院病历首页〞各项信息的正确率≥95%；〔二十〕抢救成功率≥80%；〔二十一〕输血治疗知情同意书签署率100%。

〔二十二〕输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：〔一〕医院开展7个病种临床路径管理；〔二〕临床路径病例入组率≧50%；〔三〕临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与平安指标：〔一〕麻醉工作量：各种麻醉例数。

全院监控指标

质量改进与患者安全监控项目
临床项目
非临床项目
共同项目
监控类别
患者安全合理用药医院手术住院管理辅助服务满意度设施设备
编号 1 2
监控项目医院内跌倒/坠床发生率住院患者压疮发生率
3 住院患者抗菌药物使用率
4 药占比
5 ASA 评估
6 手术安全核查率
7 平均住院日
8 甲级病案率
9 辅助检查报告及时性来自数据采集部门全院住院部全院全院住院部住院部住院部住院部全院全院门诊部全院全院全院全院全院
10 危急值报告
11 门诊患者满意度
12 出院患者满意度
13 设备检定（包括大型和低值设备）
14 设备按期维护及时率 15 不良事件报告 16 手卫生
标杆值同比降低同比降低
≤70% ≤45% 100% 100% ≤10 天 ≥90% ≥95% 100% ≥90％ ≥90％ 100% 90% 以上 ≥12 件同比增高
监测频率每月每月每月每月每月每月每月每月每月每月每月每月每年半年每月每月
数据收集部门护理部护理部
药事管理委员会药事管理委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会质量控制委员会感染控制管理委员会