问诊单(初诊复诊都有)
问诊记录表
骨痛
内分泌系统及代谢：食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤
性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素
沉着 性功能改变 闭经
运动系统：关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 运动障碍
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 语言障碍 意识障碍 颤动 抽搐
瘫痪 感觉异常
精神异常：错觉 幻觉 思维障碍 注意障碍 定向障碍 情绪异常 睡眠障碍
个人史
社会经历：
职业和工作条件：
习惯和嗜好：
冶游史：
婚姻史
婚姻情况：
配偶情况：
月经史
孕产史
G P A
家族史
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
问诊记录表
日期：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
地址：
主诉：
现
病
史
起病情况：
病因和诱因：
主要症状
部位：性质：程度： Nhomakorabea持续时间：
加重和缓解因素：
病情发展和演变：
伴随症状：
并发症：
诊治过程：
精神体力状况：
饮食睡眠：
大小便：
既
往
史
平素健康状况：
过敏史：
外伤史：
手术史：
系
统
回
顾
系
统
回
顾
头颅五官：视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 咽喉痛
声音嘶哑
呼吸系统：咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
中医问诊单
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
问诊单-问卷调查
门诊问诊单您好！为便于医生对您的病情做出准确判断，请您如实填写以下信息。
谢谢您的配合。
温馨提示：本次问卷在每个都选项都认真阅读情况下只需0.5-4分钟完成哟~1.您的姓名2.您的性别◯男◯女3.您的年龄4.本次是否为初诊？（第一次到我处就诊，之前没有就诊记录）◯初诊◯复诊5.您目前最不舒服的症状是什么，多长时间了？6.可以详细说说您这个不舒服的症状吗？什么情况下会诱发（出现）或加重？什么情况下会有所缓解？季节性或固定时段加重/缓解受风寒后出现症状劳累后出现症状情绪波动后出现症状吃了某类食物后出现症状休息后缓解温暖环境中可以缓解实用某种药物、食物后缓解其他补充说明7.在来这里之前，您都经过哪些治疗？效果怎么样？8.除了主要症状，还伴随什么别的不适症状吗？以下分类可多选，部分选项可输入文字补充描述头晕胸闷心慌咳嗽怕冷怕热出汗问题觉得身体沉重或麻木瘙痒9.肢体关节症状（可描述具体部位） 关节、肌肉疼痛关节肿胀关节活动受限无或其他10.饮食、睡眠、大小便情况口干口渴口苦腹胀食欲不振饮食偏嗜（如冷热辣甜）失眠（入睡难）失眠（早醒）失眠（多梦）失眠（眠浅）小便频小便痛小便色偏黄排便无力大便干大便不成形11.是否有五官不适？◯有（请描述）◯无12.平时情绪如何？（如易急、惊、思虑等）13.既往有确诊过什么疾病吗？（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）◯有◯没有14.目前是否正在服用什么药物？（最近在吃的药，或者长期吃的如降压的药物）◯正在服用◯目前没有服什么药15.是否动过大手术？◯是◯否16.是否有家族遗传疾病？◯是◯否以下了解妇科专科情况，月经情况指最近三个月月经。
17.月经周期◯21-35天◯其他18.月经一般来几天◯<3天◯正常（3-7天）◯>7天◯停经19.月经量◯较少◯正常◯较多20.月经颜色偏于？◯浅淡◯正常◯暗21.是否痛经？◯是◯否22.是否有血块◯血块较多◯一般（不明显）23.白带情况◯有所不适（请描述）◯正常24.孕产情况0 1 2 3孕（次数）◯◯◯◯产（次数）◯◯◯◯25.男科是否需要调理？◯是◯否26.您来门诊最主要想解决的问题是什么？27.上次门诊治疗后症状有什么变化？请按照由主要到次要的顺序叙述）28.现在身体是否还有其他不适？29.您本次就诊日期30.您对本次问卷设计有何建议？。
初诊时问诊表
問診票下記の項目について□にチェック、もしくは記入してください。
不明な箇所は窓口でお聞きください。
1) あなたは、どのようなことでおいでになりましたか？熱がある、喉が痛い、痰が絡む、咳(乾いた咳、痰が絡む咳)、おなかが痛い、下痢、吐き気、嘔吐、その他()それはいつ頃からですか？(前頃から)2) 今まで入院するような大きな病気にかかったことがありますか？はい(病名は: ）いいえ3) 今までに手術を受けたことがありますか？はい(手術名は: ）いいえ4) 今までに輸血を受けたことがありますか？はいいいえ5) 今までに生活習慣病を指摘されたことがありますか？はい(糖尿病、高血圧、高脂血症) いいえ6) 生活習慣についておたずねします。
a) アルコールは飲みますか？はい(時々、2～3日おき、１～2日おき、ほぼ毎日)飲酒期間年間いいえb) 煙草を吸いますか？はい（本／日を年間）いいえc) 睡眠時間はどれくらいですか？(時間)7) 今までに薬を飲んだり、注射を受けた後で気分が悪くなったり、身体に発疹が出たことがありますか？はい(わかれば具体的）いいえ8) 女性の方にうかがいます妊娠されてますか？はい（ヵ月) 可能性あり、いいえ現在授乳中ですか？はいいいえ9) 現在、他の医療機関におかかりですか。
診断名: 薬品名:10)薬剤の選択先発品希望ジェネリック医薬品希望（ジェネリック医薬品は先発医薬品の特許期間満了後に厚生労働省の承認により発売される医薬品の総称です。
）11)その他質問されたいことがあれば、お書き下さい日本ジェネリック研究会推奨問診票。
【八瑞堂中医馆】在线问诊单
【八瑞堂中医馆】在线问诊单[复制]1. 姓名：_____________ 微信号：_____________电话：_____________ 性别：_____________年龄：_____________ 婚否：_____________职业：_____________ 身高体重：___________发病时间：____________ [填空题] *2. 主诉：现在主症及伴随症状：请尽可能详尽描述自己的感觉，不要用病的名称。
如：什么部位痛，痛了多久，疼痛性质如何（针刺样、烧灼样、点击样等），疼痛程度（轻、中、重） [填空题]_________________________________3. 发病诱因、经过和加重/减缓的因素，以及治疗过程等 [填空题]_________________________________4. 问诊-问寒热：有无恶风寒或怕热的感觉（如手脚温/热/凉/冷/手脚心烦热，睡觉是否总喜欢把脚露在被子外） [填空题]_________________________________5. 问诊：问出汗：有汗无汗、出汗的时间、多少、部位（如白天易出汗或夜晚睡觉时出冷/热汗） [填空题]_________________________________6. 问胸胁：胸胁部的异常情况，无有心慌心悸、气短少气 [填空题] *_________________________________7. 问胃脘部(心下)：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________8. 问腹部：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________9. 问耳目：有无耳鸣耳聋、目眩眼花 [填空题] *_________________________________10. 问饮食：口味好恶、饭量多少、有无饥饿感，及口中的异常味觉等 [填空题] * _________________________________11. 问口渴：口渴与否、饮水多少、喜热/冷饮，口苦，口气 [填空题] *_________________________________12. 问大便：大便的便次、性状和排便感的异常 [填空题] *_________________________________13. 问小便：小便的尿次、尿量、尿色和排尿感异常 [填空题] *_________________________________14. 问睡眠：有无失眠或嗜睡，心烦易怒，困倦乏力、老想睡觉 [填空题] *_________________________________15. 其他：咳痰的多少、颜色、浓稀，呕吐、呕逆、嗳气，太息(叹气) [填空题] * _________________________________16. 问妇女：月经的周期、经期及量、色、质异常改变，无有痛经、乳房胀痛 [填空题] *_________________________________17. 舌苔：舌苔(厚腻/薄白/黄)舌体(大小/有无齿痕)舌质(颜色/干湿) [填空题] *_________________________________18. 面部：面部(神态/肤色)，精神状态(饱满/萎靡/易累/易困/心烦懊恼) [填空题] * _________________________________19. 既往病史：是否动过手术，曾经检查结果 [填空题] *_________________________________20. 治疗过程：治疗方法、用药及疗效如何，病程长短。
中医问诊单
中医问诊单
中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。
中医问诊单
注意看舌头
中医诊单
问诊时间：
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一、胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？是否有呕逆？
答：
2、睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？
答：
答：
十六、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？舌反面2静脉饱满粗大？
答：
十七、脉是轻取得还是重按得？脉有没有力？一分钟多少次？
答：
十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？
答：
8、（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？
答：
九、（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？
答：
十、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
答：
十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣、唇颜色等等。
答：
十二、头部有无异常？如胀、痛、晕等。
答：
十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满、腹部皮下颜色等。
答：
十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答:
问诊单(2)
脉象：左手比右手强还是相反？中间有没有停歇（这个很重要）？
◎每分钟次数?
双手有几个小月亮（就是指甲根部的白印痕）：
答：
望診：(最好提供清晰的照片!!)
1、舌苔：(您的舌苔是白、黄、厚、腻、燥？是否有齿痕？舌体颜色？舌下颜色？)、
2、氣色（整体肤色偏黄还是偏白、偏黑、偏红）：
答：
10，睡眠：（你的睡眠如何？是睡不着还是睡着了容易惊醒？是否每天定时会醒？如果是，是几点会醒？是否多梦？梦中有经常恶梦否？有几次夜尿，每天大概几点睡？几点醒，醒后精神体力如何？躺下睡不着的原因知道是什么吗？等等。）
答：
12、你的心情怎么样？脾气好不好？自己感觉是内向性格还是外向性格的人？七情（喜怒忧思悲恐惊）常以哪种为主？是可以忍耐住却内心烦躁还是已经忍不住的好发火呢？
答：
5，腰腿关节等：（你有腰痠腿疼或者关节炎吗？天气变化有没有影响？冬天重还是夏天重？腰痛在中间脊柱还是在两侧腰眼？有没有下肢水肿？用手按上去有没有凹陷？椎间盘突出患者请具体回答腿疼的具体部位是在大腿外侧还是后侧？是弯腰加重还是挺直了加重？腰痛是早晨休息后减轻还是睡一夜加重、活动活动反而减轻？等等）
答：
其他全身不正常情况补充：
联系地址和电话：（需要邮寄药的人填写）
1，寒热：（你平时觉得身体怕热还是怕冷?冬天经常手脚冰冷吗??实际摸起来感觉是冷还是热？有无特别怕冷或怕风吹的部位。冬天你比一般人冷么？夏天你比一般人热么？）
答：
2，胃部：（有胃胀胃痛吗？饭量如何？胃口食欲如何？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？有过胃病么？消化系统如何？胃部主要有哪种不舒服感觉？喜欢吃热的食物还是平时嗜冷饮或者冰啤酒、矿泉水、饮料、冰西瓜等等？有没有嗳气、打嗝现象？有没有口苦或者泛酸等异常现象？用手按压胃部是感觉舒适还是什么感觉？
中医问诊单常规
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊单(模板)
中医问诊单认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。
最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。
一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重：婚否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时间了？既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：（二）有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答:（四）结合中医“十问”，填写下面情况。
1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。
答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答:（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。
答:（2）特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。
（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。
答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I 周身痛。
（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。
中医问诊单
简易问诊单：一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）1.性别：2.年龄：3.体重：4.身高：5.体型：二、主诉：1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素，是否有服用西药？如果有，请将主要的写清楚。
2、请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：三、脉像/舌苔：1、脉像:2、脉数(分钟):3、舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：（1、颜色：如淡红、发红、暗红、灰黑等，舌尖、舌边是否发红等；2、形态：如舌体是否胖大、有无齿痕等）：4、舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白、黄；是否厚、腻等）四、回答以下问题：1、问睡眠：你的睡眠如何？能否一觉到天亮？是否每晚定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等。
2、问胃口：你感觉饿吗？有没有食欲？平时吃的冷东西多吗？吃了冷东西会有不舒服的感觉吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？3、问大便，你便秘吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？干硬吗？还是下利？很臭还是无味？等等。
4、问小便，你的小便是什么颜色？频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？夜尿几次？5、问口渴，你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴呢？6、问寒热，你平时觉得身体很热还是很冷？手脚的温度如何？7、问汗，你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？8、问体力如何，精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢？精神能够集中吗？9、问性功能，你性功能好吗？女性是否有阴道干涩的情况？有没有阴道或尿路的感染？男性有没有早泄或无法勃起的情况？等等。
10、问女子月经，现在是否经期？详细说明妳的月经情形，是延后还是每次都提前呢？痛不痛呢？ (对于已经停经的妇女，也请描述以前月经的情况)11、是否有呼吸变浅变短的情形？12、腹部有无异常感觉？（比如胀、痛、紧、闷）13、你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？14、你还有没有其它特别的不适症状？如果有请特殊说明。
常用医院问诊交流单(网络咨询)
问诊单2、年龄：1、性别：4、身高：3、体重：7、职业：6、心情如何？有否常现于某种情绪？5、体型：肚大：二、自述（最详细越好）8、居住地：有无最近新添的不舒适症状？长期困扰自己的症状是什么？补充：当前最明显的困扰是？有无长期心理方面的困扰三、精神体力状态精力是否充沛？生多久了？是否容易疲劳、不耐久劳？四肢是否困乏无力？肌肉是否有力？有无补充：四、睡觉质量是否能一觉到天亮？早起之后是否有精神？还是中午开始感到乏力？还是晚上开始乏力？是否入睡难？是否半睡到一半就醒？是否睡觉轻浅遇声响就醒？惊醒？有无熬夜习惯？一般睡觉时间是几点到几点？是否多梦？做什么梦？如有时常梦到的梦境？简单述说：有无补充：五、饮食吃饭觉得香么？习惯吃到几成饱？肉食、素食比例哪个偏重？有喝粥的习惯么？五味上，偏好哪种口味？三餐中哪一餐最有食欲?是否常会觉得饿？每顿饭前都饿？不吃也不觉得太饿？是否容易渴？口渴却不能喝多否则难受？口渴却喝水不解渴？不喝水也不会觉得太渴？不容易渴，就是口干？习惯喝水，没到渴时就已经先喝了？饮水喜温喜凉？喝热水难受还是喝凉水难受？平时为主饮料是？有无补充：六、二便大便每日几次？几点排便，是否规律？排大便困难么？大便形状有无便血？大便颜色？如便血，是血先出？还是后出？还是血便混合？小便有力、无力每次量大小？小便——在自己习惯的饮水量下，一天小便几次？喝完水后是否很快就小便？颜色？是否次数多量少睡后有无起夜小便，几次容易出汗？七、汗、痰、唾有无补充：很不容易出汗？稍一运动即出汗？运动也不容易自出汗？吃饭时容易出汗？睡着后容易盗汗？汗样？粘汗还是清汗还是其他，汗是否有其他味道？口水平时多？ 口干少口水？无痰？有痰？痰什么颜色？有无补充：痰多？痰少？早上刚睡醒时有无精力？平日怕热怕冷？冷热哪个更好受一点？或冷热都很难忍？无痰？八、温适是否感觉头是热的、脚是凉的？现在是否怕冷或是怕热？有无补充：脚冷头热？全身上下有无不适之处，在哪儿？九、触感有无补充：十、性能力有无补充：无房事也不想？近来一段时间有无性梦？多久一次房事？是否性能力很旺总是平静不下来？以肚脐及脐四周做触诊手脚温度是否温暖适宜？左手脉：跳动脉管脉管右手脉：跳动脉管脉管十一、脉（能答则答）（男性）早上起床时，生殖器是否有勃起？（女性）早上起床时，乳头是否有勃起？有无补充：脉跳有无停顿一分钟脉动几次左手脉和右手脉相比 力？停顿有无次数规律颜色有无白带？有无血块？血块多还是少？十二、经期左手脉和右手脉相比 脉管哪个更粗？推迟还是延后？量大还是量小？周期正常否？多少天？有无补充：不懂可以不填十三、舌相、面相及手相舌象照片（不要清理舌苔）拍照时间舌苔能划下来么？手相照片（掌指都要体现）10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢?面相照片（清晰白光下拍，最好是日光）答。
中医问诊单(模板)
中医问诊单既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下：答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：(二)有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答：（四）结合中医“十问”，填写下面情况。
1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。
答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答：（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的症状）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的症状？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。
答：（2）特殊出汗：A自汗（经常汗出，活动尤甚）;B盗汗（睡则汗出，醒则汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）；E冷汗（所出之汗有冷感）；F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）。
答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。
（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。
答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃脘痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I周身痛。
（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脘痞满；F腹胀；G身重；H麻木。
答：5.问耳目（1）问耳：A耳鸣声大如雷，按之尤甚；B耳鸣如蝉，声细如蝉，按之可减；C耳聋；D 重听（自觉听力减退，听音不清，声音重复）；E耳胀（自觉耳内胀闷不适）；F耳闭（耳内胀闷，且有堵塞感）。
答：（2）问目：A目痒；B目痛；C目眩（自觉视物旋转动荡）；D目昏（昏暗，模糊不清）；E雀盲（白天正常，晚上视力减退不清）。
经典经方问诊单
经典经方问诊单患者姓名性别年龄联系住址电话主述:现在最不舒服的情况是什么（复诊患者需要描述对比上诊症状有什么变化）？答：一问寒热。
有无怕冷, 怕风, 还是怕热, 有无发热。
答：二问汗。
出汗多, 还是少, 还是不出汗, 还是汗量正常？全身出汗还是局部出汗？出汗后怕风吹吗？汗凉吗？稍微动就出汗吗？吃热的就出汗吗？晚上睡觉出汗否？干活跟多或者激烈运动才出汗？答：三问头身。
头有没有什么不舒服, 晕, 还是痛, 哪里痛, 晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑, 有没有眼花？有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？有没有刷牙流血？有没有耳鸣？有没有鼻涕鼻塞鼻血？鼻子干燥吗？口臭吗, 口苦吗, 口干吗, 口渴吗, 口黏吗？身上有没有哪里痛, 肌肉有没有酸痛, 手脚关节肩膀脖子腰？有没有哪里生疮？有没有皮肤过敏, 有没有麻木, 有没有手脚冷或者热, 还是温度正常？手脚心发烫否？走路脚后跟疼吗？睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗, 觉得不知道要怎么摆放吗？下肢有没有肿, 下肢皮肤干燥或者脱皮吗？按压凹陷不能马上恢复吗？小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常？有没有袜子痕？答：四问二便。
大便情况, 质量成条还是软？还是烂？还是稀水？还是前干后稀烂？还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？次数每天几次还是几天一次？小便次数多少, 量多还是少, 颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色？有没有半夜起来小便？夜尿几次？小便疼痛或者吗？小便灼热吗？答：五问胸腹。
胸口有没有不舒服？肚子有没有不舒服？肚子发凉怕风吗？睡觉一定要盖肚子吗？胃胀吗, 痛吗, 嗳气泛酸吗？肚子有没有肠子咕噜咕噜叫？答：六问饮食。
喝水多还是少, 水温如何要求, 喜欢喝水还是讨厌？胃口饭量如何？答：七问聋（耳朵）。
耳聋耳鸣吗, 听力如何？答：八问睡眠记忆力:睡眠如何, 入睡如何, 做梦多少, 记忆力如何？答：妇科单独加强问诊:月经周期, 有没有不准时, 提前还是退后, 月经天数, 量, 疼痛, 血块, 颜色。
简易问诊单——精选推荐
简易问诊单：一、基本资料1.性别：2.年龄3.体重：4.身高：5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：二、主诉1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。
例：就是每个月的痛经，一次比一次痛的时间长2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：例：我做小姑娘的时候就有痛经，但是生过孩子就没了，但是从今年的5月开始就是痛经很厉害，痛的无法坐立，痛的都要打滚，必须要吃好的止痛药。
三、脉像/舌苔1.脉像: 不会号脉，就形容一下脉速2.脉数(分钟)3.舌质及舌苔：形容一下，发照片（三张以上方便对照）四、详细回答以下问题1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等.例：睡眠最近不是很好，不能一觉到天亮，也不是定时会醒，就是半夜会醒的，凌晨2-3点.不经常做梦，但是每次醒了就睡不着2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口. 不是很饿的，没有特别想吃的3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?或溏软不成形？很臭还是无味?等等. 例：基本每天都有大便，大便还好，不是很臭4. 问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等.5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢?例：不会很渴，喝温水，不喝冷的，不会忘记喝水，一天会喝不少的水，最起码6杯6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？怕热还是怕冷？例：有时冷有时热，但是手脚都是冰冷的7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?例：容易出汗，半夜不会盗汗，一热就会出汗8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?例：精神还好的9. 问性功能,详细说明你性功能好吗?性交的次数，时间的长短？双方是否满意及女方阴道的干湿情况？是否手淫等等. 例：不是很好，在一起没有性欲,高潮次数少，时间短，阴道干，婚前有手淫10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形以及白带,月经期、量、色、质等,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢? 例：现在这两个月都是提前一个星期就来，月经来时就会不舒服，会痛，然后腰部觉得很凉，会有坠涨感，肚子痛时喜按和喜热, 白带黄，阴道痒(对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况)11.乳房是否有硬结？痛，胀，痒，的情形？是胀的严重还是痛的严重？例：胀，特别是来例假12.腹部有无异常感觉？（比如胀、痛、紧）例：平时基本没有，但是有时小腹会有点胀气一样的，排气排出就舒服多了13.你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？例：心情还好，脾气有点急14.你还有没有其它特别的不适症状？皮肤，脸色，（照片）例：脸上有痘痘，后背多。
问诊记录表
日期：
姓名:
性别:
年龄：
籍贯：
地址:
主诉：
现
病
史
起病情况：
病因和诱因：
主要症状
部位：
性质:：
病情发展和演变：
伴随症状：
并发症：
诊治过程：
精神体力状况：
饮食睡眠：
大小便：
既
往
史
平素健康状况：
过敏史:
外伤史:
手术史：
系
统
回
顾
系
统
回
顾
头颅五官：视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 咽喉痛
瘫痪 感觉异常
精神异常：错觉 幻觉 思维障碍 注意障碍 定向障碍 情绪异常 睡眠障碍
个人史
社会经历:
职业和工作条件：
习惯和嗜好：
冶游史：
婚姻史
婚姻情况:
配偶情况：
月经史
孕产史
G P A
家族史
声音嘶哑
呼吸系统：咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
消化系统：食欲减退 吞咽困难 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血
便血 黄疸
泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多
颜面水肿 尿道或阴道异常分泌物
血液系统：面色苍白 乏力 头晕眼花 皮肤粘膜出血 淋巴结肿大 肝脾肿大
骨痛
内分泌系统及代谢：食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤
性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素
沉着 性功能改变 闭经
运动系统：关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 运动障碍
中医网上问诊单
农轩草中医网上问诊单姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦）主要症状：其他不适：生病时间：面唇颜色：身体冷热：出汗情况：食欲情况：饮水情况：大便情况：小便情况：精神睡眠：情绪心情：舌像、色：脉有力无力、快慢：经带情况：局部病变：简要病史：附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------中医问诊单[填写提示]姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦）主要症状：（哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述）其他不适：（比如有没口苦，胸闷，胃胀腹痛，头晕耳鸣，腰酸背疼，腿抽筋等，酌情描述）生病时间：（什么时候开始，患病多久）面唇颜色：（面色正常，红，黄，白，黑，青？唇色正常、深红、紫红、青紫、淡白等）身体冷热：（怕冷，怕热，发冷，发热，怕风，往来寒热，）出汗情况：（无汗，多汗，少汗，战汗，自汗，盗汗等）食欲情况：（好，一般，差）饮水情况：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮？饮水量多不多？）大便情况：（基本正常？便秘/几日一次？溏泻/一日几次？不成型？干湿不定？颜色？）小便情况：（尿色如茶，红，黄，清，白？尿量多还少？次数多不多？）精神睡眠：（很好，一般，四肢无力，精神疲倦...难入睡，多梦，易醒...等等）情绪心情：（容易激动？易怒、惊、悲伤…心情郁闷、烦躁、思想负担重？压力…）舌脉简况：（此行患者不一定懂，只需简浅描述，可以数数脉一分钟跳几下，看看舌是红是淡，舌苔是黄是白，厚不厚...）经带情况：（女性需填此，月经周期、时间、颜色，浓稀，量多少，有无块？白带色、质、量又如何，有没异味等）局部病变：（皮肤病、疮疡、外伤者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、质地等）简要病史：（简要说说发病经过，既往病史，经过什么治疗？最近吃过什么药？）附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。