留守儿童成长记录表(空白)
春季学期留守儿童成长档案
年春季学期留守儿童成长档案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2中界镇中界完小关爱留守儿童健康成长档案时间：2015—2016（第二学期）学年度留守儿童姓名：班级：二年级（3）班班主任：蒲琴帮扶老师：母亲姓名性别班级住址家庭成员关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话现监护人姓名关系现 居 住 地联系电话帮扶教师姓名职 务所教学科年 段联系电话留守儿童联系卡父亲出生年月留守儿童基本情况分析表家庭情况（如经济、周边环境等）在校学习、行为、交友等情况其它中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访留守儿童帮扶记录表日期内容月日月日月日月日月日中界镇中心完小留守儿童谈心记录时间地点访谈学生签名教师谈话内容效果留守儿童心理辅导记录表日期内容月日月日月日月日月日留守儿童学期评定表学习成绩语文数学英语品德科学音乐美术体育综合期中语文数学英语品德科学音乐美术体育综合期末竞赛获奖等情况帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
(完整版)六年级留守儿童成长记录卡.doc
姓名冯纪岁班级六单出学年度2015-2016 第二学期班主任冯燕填写说明：按月份填写， 1-4 项为单项钩选，第 5 项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
三月：1、身体健康状况：√ A 良好 B 一般 C 较差2、生活是否有困难：√ A 有 B 没有3、学习是否有进步：√ A 有 B 没有4、行为表现： A 良好√ B 一般 C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观 B 内向自卑√ C 自尊心增强D 自信心增强四月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√A有B没有4、行为表现：A良好√ B一般C较差5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑√ C自尊心增强D自信心增强五月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√A有B没有4、行为表现：A良好√ B一般C较差5、个性心理倾向：√A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强D自信心增强六月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√ A有B没有4、行为表现：√A良好B一般C较差5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强√D自信心增强6、值得记载的情况：对自己各方面的要求提高了。
6、值得记载的情况：学习有进步。
6、值得记载的情况：懂事听话了，学习上有一定的自觉性，进步中。
6、值得记载的情况：在树立竞争对手，不甘落后，积极进取中，成绩进步明显。
第一学期综合性评价：孩子懂事听话了很多，能体会家长的不容易，老师的希望，能从各方面严格要求自己，学习有了自觉性，成绩稳步上升中。
姓名郭敬新班级六双出学年度2015-2016 第二学期班主任冯燕填写说明：按月份填写， 1-4 项为单项钩选，第 5 项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
留守儿童成长档案
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：2019——2020学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
留守儿童结对帮扶记录表
辅导教师
辅导学生
学生存
在问题
帮教
措施
帮教内容
帮教效果
留守儿童心理辅导记录表
学生姓名
年龄
班级
心理辅导教师
咨询时间
心理问题
心
理
问
题
分
析
心
理
辅
导
内
容
效果
备注
留守儿童学期评定表
电脑
基础知识、操作
B
实践
动脑动手能力、作品独自完成。
C
情感态度与价值观
独立性
认真完成作业，生活自理，在活动中爱动脑筋，有自己的看法，面对困难能自己想办法解决。
B
坚韧性
有始有终，持之以恒，正确对待挫折。
B
说明：留守儿童评定按学期按照优（
班级
姓名
性别
项目
评价基本标准
上学期
下学期
科
学
文
化
素
质
考试
科目
语文
阅读、口语交际、习作（写话）、基础知识
B
数学
实践操作、计算、应用题、概念
B
英语
单词、听、说、读、写
C
科学
基础知识、实践或制作
B
品德
基础知识、思想认识
C
考查
科目
音乐
器乐或舞蹈、唱歌或视唱
C
美术
工艺、绘画、
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童成长档案
通话结果
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号码：
通话原因
通话内容
通话结果
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号吉河镇幼儿园
关爱留守儿童健康成长
档 案
时间：2016—2017第一学期
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
201
留守儿童
留守儿童
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号码：
通话原因
通话内容
通话结果
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号码：
通话原因
留守儿童成长记录表
结对人员
帮扶情况
备注
附件5：
_____小学留守儿童成长记录表
身份证号：学号:
姓名
出生性别年月
日出生地年月
省市(县、区)
民族
是否少先队员
现居户籍住地地址
健康状况
家长信息
称谓
名姓
务工单位及职务
联系电话
托管人信息
称谓
姓名
职业
与学生关系
联系电话
学籍变动记载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
奖惩情况
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第一
教师学期
评语第二学期
第一
学生学期
心语第二学期
日月年经办人：长：校．
_______小学留守儿童花名册
填表人_________ 2012年___月___日
序号
学号
姓名
班级
性别
民族
出生年月
户口所在地
家庭住址（现住住址）
是否寄宿
家长情况
现监护人情况
其他
姓名
务工地点
联系电话
姓名
与学生关系
职业
年龄
联系电话
1
附件_______小学留守儿童情况统计表3：填表人____________ 2012年___月___日
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
计合
在校生总数
留守儿童数
留守
单亲外出
住校生
附件4：
_______小学留守儿童结对帮扶情况表
留守儿童情况登记表
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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供参考，感谢您的支持）。
二年级留守儿童成长记录内容
二年级留守儿童成长记录内容
基本信息
姓名：小明
性别：男
年龄：7岁
年级：二年级
家庭背景
小明出生在一个小山村，父母为了生计常年在外打工，他与年迈的爷爷奶奶一起生活。
尽管缺少父母的陪伴，小明仍然展现出了坚强的性格和乐观的态度。
学习表现
小明在学习上表现出了极大的热情和努力。
虽然他的家庭条件有限，但他总是尽量利用有限的资源来学习。
他尤其擅长数学，经常主动帮助其他同学解决难题。
他也对自然和科学产生了浓厚的兴趣，经常向老师请教问题。
社交能力
小明虽然内向，但他在与同学相处时展现出了友善和乐于助人的品质。
尽管他的家庭环境使他有些自卑，但他始终努力与同学们建立友谊，
并尽力参与集体活动。
他的同班同学都很喜欢他，并乐于与他分享学习经验。
兴趣与特长
小明喜欢画画，他的画充满了想象力和创意。
他也热爱读书，特别是关于自然和动物的故事书。
此外，他还善于观察周围的事物，经常能发现一些别人忽略的细节。
面临的问题
小明最大的问题是缺乏父母的关爱和陪伴。
他常常想念在外打工的父母，希望能有更多的机会与他们交流和互动。
此外，由于家庭经济条件有限，他不能像其他同学那样参加一些课外活动或购买学习资料。
总结与建议
小明是一个聪明、努力和有潜力的孩子。
尽管面临家庭和经济上的困难，他仍然保持了积极向上的态度。
建议学校和社会能给予他更多的关注和支持，如提供一些学习资料和课外活动机会，让他能更好地发挥自己的才能和潜力。
同时，也希望小明的父母能尽可能多地与他联系，给他更多的关心和鼓励。
通江县留守学生成长记录卡
学习习惯
能力习惯
学习能力
动手能力
学科监测（等级）
四提高
适应能力
自我评价
人际关系
情绪自控
生活目标切合实际
发挥个性
四提高
四爱 2015年春 自信 自理
四心
四有
两关心
四提高
自爱
自律
自护
自强
四提高
文明礼仪
个人卫生
遵章守纪
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
劳动
集体劳动
带人接物
尊老爱幼
四提高
代理家长：
班主任：
时间：
通江县留守儿童成长录卡
姓名 出生年 月 性别 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名及电话 监护人姓名及电话
学校及班级
班主任姓名及电话
行课间托管
非行课间托管地
身体素 四提高 质 学习素 质 心理素 质 品德素 质 人格素 质 人格品 质
时间
身高
达标否
体重
坐位体前 屈
达标否
50米
达标否
50米X8跑
达标否
肺活量
达标否
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音乐
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
体育
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
综合
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
议
优秀（）良好（）合格（）较差（）
在校表现
优秀（）良好（）合格（）较差（）
能做简单的家务
优秀（）良好（）合格（）较差（）
善于和别人交流
优秀（）良好（）合格（）较差（）
积极参加各种文娱活动
优秀（）良好（）合格（）较差（）
留守儿童成长记录表
年级学期
孩子姓名
性别
民族
班级
家庭住址
留守形式
家长姓名
联系电话
监护人姓名
联系电话
孩子学期评价记录
学科
等次
备注
学科
等次
备注
语言
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
科学
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
数学
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
美术
优秀（）良好（）
合格（）较差（）
英语
优秀（）良好（）