泌尿系结石病历
泌尿系结石病历模板
姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
泌尿系结石病历模板
主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿 不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊, 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住 入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外 冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心 病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏 史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放 射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y,4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿均 体健。
母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻 旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绢，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌名: 李XX 别: 女性 龄: 35岁族:汉族业:职工 入院记录出生地: 婚姻状况: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:青海省格尔木 已婚2017-1M7 09： 00 2017-1M7 10： 10 患者本人家族史：父亲糖尿病5年, T ： 36. 4℃P ： 74次/分 R ： 18次/分 BP ： 110/80mmHg发育正常，营养良好,质红润，伸舌无偏斜。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
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入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
泌尿系结石病历书写模板
泌尿系结石病历书写模板
病历书写模板：
病历编号：
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
患者主诉尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛等症状。
现病史：
患者症状出现时间、症状的发作频率、症状的程度等。
既往史：
患者有无泌尿系结石的既往病史、手术史等。
个人史：
患者有无相关暴露史，如饮食习惯、饮水情况、工作环境等。
家族史：
患者家族有无泌尿系结石疾病史。
体格检查：
一般情况、体温、血压、脉搏等生命体征以及相关器官的检查结果。
辅助检查：
尿常规、尿培养、尿沉渣镜检、B超、CT等检查结果。
诊断：
泌尿系结石。
治疗方案：
针对患者情况制定个体化治疗方案，如饮食调整、药物治疗、体外冲击波碎石术（ESWL）、内窥镜手术等。
预后及随访：
患者治疗后症状的改善情况，相关并发症的发生与处理，定期复查的建议等。
注意事项：
对患者在日常生活中应注意的事项进行指导，如饮食禁忌、饮水量控制、避免过度劳累等。
签名：
主治医生签名及日期。
此病历模板旨在提供泌尿系结石患者的病历书写参考，具体书写内容应根据患者个体情况进行调整。
输尿管结石大病历
输尿管结石大病历病历编号：********患者信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：***主诉：患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。
现病史：患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。
患者还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区域主要集中在右侧腰背部。
症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。
患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。
既往史：患者无其他系统性疾病史，无手术史。
个人无过敏史，无药物过敏史。
体格检查：一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。
泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。
辅助检查：尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。
尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。
腰部X线摄片：显示右侧肾结石。
诊断：根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。
治疗方案：1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预防感染。
2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。
3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。
4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术或腹腔镜手术。
5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。
随访：患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治疗方案。
请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。
尿路感染、结石入院记录
入院记录姓名: *** 科室: 综合科病区病室: 床位: 008 住院号: 1138 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名: *** 职业: 无性别: 男工作单位: 无年龄: 63岁住址:****婚姻: 已婚供史者:自述出生地: 江西省石城县入院日期: 2012年07月20日民族: 汉记录日期: 2012年07月20日联系电话：*********主诉:尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天。
现病史:患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些，因工作原因不能及时的用药治疗，今步行来我院诊治，患者病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。
既往史:既往身体健康，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无手术史，否认颅脑外伤史，无药物食物过敏史。
个人史:生于本地未曾往返涉足疫水疫源地史，生活规律无烟酒嗜好，无毒物粉尘接触史，无癫痫发作史，否认冶游史，无不洁性生活史。
婚育史:23岁结婚，婚后生男2女1，配偶体健，感情和睦。
家族史:家中成员体健，否认遗传病史，无传染病史。
体格检查体温(T) 36.8 ℃脉搏(P) 70 次/分呼吸(R) 17 次/分血压(BP) 130/70 mmHg发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
泌尿系结石病历模板
泌尿系结石病历模板1.基本信息患者姓名：性别：年龄：住院号：就诊日期：2.主诉患者主诉：疼痛部位、程度等3.病史（1）个人病史：a.既往病史：高血压、糖尿病、肾脏疾病等b.饮食习惯：高盐、高糖、高蛋白饮食等c.饮水情况：水量、频率等d.药物史：长期或间断使用的药物，特别是影响泌尿系统的药物（2）家族病史：是否有类似疾病的家族史，家族成员有无慢性肾脏疾病等4.体格检查a.一般情况：患者精神状态、体力活动水平等b.皮肤状况：黄疸、水肿等c.查体：血压、心率、体温、呼吸状况等d.腹部检查：包括触诊、叩诊、听诊等，检查腹部是否有压痛、肿块等e.肾区触诊：检查肾区是否有压痛等5.实验室检查（1）尿常规检查：包括尿液外观、PH值、尿比重、蛋白质、红细胞、白细胞等指标（2）尿沉渣镜检：检查尿液中是否有结晶、红细胞等异常物质（3）血常规检查：检查白细胞计数、红细胞计数等指标（4）肾功能检查：包括肌酐、尿素氮、尿酸等指标（5）尿路造影检查：IVP、CT等检查方法（6）其他检查：如血糖、血脂、甲状腺功能等6.影像学检查根据具体情况选择适当的影像学检查，包括：（1）X线：腹部平片或KUB片检查结石位置、数量等（2）超声波：肾脏、输尿管等器官的超声检查（3）CT扫描：以获取更详细的结石位置、大小、形状等信息（4）核磁共振成像（MRI）：适用于对孕妇和儿童等特殊人群的检查7.诊断在病史、体格检查和实验室检查、影像学检查等综合评价的基础上，得出以下初步诊断：8.治疗方案（1）保守治疗：a.饮水方案：增加摄水量、适量饮用碱性水等b.饮食调整：减少高盐、高糖、高蛋白饮食，增加蔬果摄入等c.药物治疗:草酸钙结石给予柠檬酸盐类药物饮片，尿酸结石给予碱化尿液的药物，复杂性结石根据具体情况做药物治疗d.疼痛处理：根据疼痛程度给予相应的镇痛药（2）手术治疗：a.经尿道结石取出：适用于小型结石或在输尿管内的结石b.外科手术：如开放手术、腹腔镜手术等，适用于大型复杂结石、并发症明显等c.射频消融、激光碎石等：适用于特殊情况下的治疗9.随访及复查（1）在治疗过程中患者的症状改善情况及治疗效果的评估（2）定期复查尿常规、肾功能、影像学检查等（3）随访时间和频率：根据患者具体情况而定以上为泌尿系结石病历模板，根据具体情况可以做相应调整。
泌尿系结石病历模板(建议收藏)
入院记录姓名：李XX出生地:青海省格尔木性别:女性婚姻状况：已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10患者本人职业:职工病史陈述者：主诉:双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛,疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感,无畏寒、发热,无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查,示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石"收住入院治疗.发病以来大便正常,无黑便史，患者精神、食欲较差。
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....文档交流既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石,及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
...文档交流个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史，无重大精神创伤史。
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文档交流月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D—30D，2017—11—07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女,爱人及女儿均体健。
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.文档交流家族史：父亲糖尿病5年,母亲患有“心脏病"。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36。
4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg..。
文档交流发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰.全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽.全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
泌尿系结石病历
泌尿系结石病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。
输尿管结石病历范文
输尿管结石病历范文英文回答：Urinary tract stones, also known as kidney stones or ureteral stones, are hard deposits that form in the urinary tract. These stones can cause severe pain and discomfort, and may lead to complications if not treated promptly.A patient's medical history is crucial in diagnosing and treating urinary tract stones. Here is an example of a medical record for a patient with urinary tract stones:Patient Name: John Smith.Age: 45。
Sex: Male.Chief Complaint: Severe abdominal pain and blood in urine.History of Present Illness: The patient presented to the emergency department with sudden onset of severe abdominal pain, radiating to the back. He also noticed blood in his urine. The pain started a few hours ago and has been progressively worsening. The patient denies any history of trauma or recent urinary tract infections.Past Medical History: The patient has a history of recurrent urinary tract infections and has been diagnosed with hypercalcemia in the past. He underwent a previous surgery for the removal of a kidney stone 5 years ago.Social History: The patient is a smoker and consumes alcohol occasionally. He works as a construction worker and is exposed to dusty environments.Family History: There is no significant family history of urinary tract stones or other urological conditions.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 130/80 mmHg, heart rate 80 bpm, temperature 37°C.Abdomen: Tenderness on palpation in the right flank region, no guarding or rebound tenderness.Urinalysis: Positive for blood and microscopic examination reveals the presence of red blood cells.Diagnostic Tests:Complete blood count: Normal except for a slightly elevated white blood cell count.Urine culture: Pending.Renal ultrasound: Showed the presence of a 8 mm stone in the right ureter.Diagnosis: Right ureteral stone.Treatment:Pain management: The patient was given intravenous pain medication to alleviate his symptoms.Fluid hydration: Intravenous fluids were administered to maintain hydration.Urologic consultation: The patient was referred to a urologist for further management, including possible intervention to remove the stone.Follow-up: The patient was instructed to follow up with the urologist in one week for a repeat imaging study and further evaluation.中文回答：输尿管结石，又称肾结石或输尿管结石，是在泌尿系统中形成的硬性沉积物。
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入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。
胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A 2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
（腹部情况见专科查体）。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。
辅助检查超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
查血常规（白细胞数目L，中性粒细胞数目L，中性粒细胞百分比%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常。
初步诊断：1、泌尿系结石2、盆腔积液XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程记录患者李XX，女，35岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
”入院。
病历特点：1、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2、主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3、入院查体：T:℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查。
4、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
初步诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊断依据：1）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3）入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛。
4）辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。
2、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
诊疗计划：1）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”。
2）泌尿外科护理常规、二级护理；3）积极完善相关辅助检查。
XXX 2017-11-18 10：30今日查房，患者诉左侧腰疼痛症状较前缓解，仍有腹部坠胀感，偶有尿痛、尿不尽感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等，夜间睡眠可，精神及食欲较前好转，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常。
继续内科保守治疗，根据病情变化随时调整医嘱。
郭凯2017-11-19 10：00 XX主治医师查房记录记录今日上午XX主治医师查房，经主管医师汇报病情，并详细询问病史及仔细查体后指出：患者青年男性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便发黄，主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
入院查体：T:℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg 发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目L，中性粒细胞数目L，中性粒细胞百分比%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查目前诊断“1、泌尿系结石；2、盆腔积液”明确。
指示：1、即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”，2、给予消炎：维生素C 地塞米松 5mg；利尿：呋塞米20mg；补钾:门冬氨酸钾镁3ml；碱化尿液：碳酸氢钠 30ml，3、盆腔积液因患者无明显阳性体征，故不予以处理，嘱其定期复查。
今日查房患者诉腹部坠胀症状缓解，按照XXX主治医师指示执行，据病情变化随时调整医嘱。
XXXXX 2017-11-19 15：30患者诉临床不适症状已消失，因工作原因要求出院，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，腹部阳性体征消失，经请示上级医师后，同意办理出院。
嘱：1、清淡饮食，多饮水；2、定期复查，不适随诊。
出院记录入院时情况：患者李XX，女，35岁，因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天”，急诊入院，入院查体：T:℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目L，中性粒细胞数目L，中性粒细胞百分比%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
入院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊疗经过：入院后立即行“左输尿管中段体外冲击波碎石”，术后患者未述不适，并积极完善相关辅助检查后，给予消炎、利尿、碱化尿液、补钾等药物治疗。
出院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。