肿瘤科住院志
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
患者信息:
姓名: [患者姓名]
年龄: [患者年龄]
性别: [患者性别]
住院号: [住院号]
入院日期: [入院日期]
病区: [病区名称]
床号: [床号]
主诉:
患者主要症状和不适，以及主诉始于何时。
现病史:
详细描述患者目前的病情，包括症状的发展、变化和严重程度。
既往史:
患者过去的疾病史、手术史、药物使用史，以及慢性疾病史等。
患者家族中是否有乳腺癌或其他相关遗传疾病的发生。
体格检查:
详细描述对患者进行的体格检查结果，包括乳房肿块、肿胀、
红肿、淋巴结肿大等体征。
辅助检查:
患者的相关辅助检查结果，包括乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺核
磁共振、乳腺穿刺活检等。
初步诊断:
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出的初步诊断。
治疗方案:
详细描述患者的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等。
预后评估:
根据患者的病情和相关指标，对患者的预后进行评估和预测。
随访计划:
列出患者的随访计划，包括复查时间、复查项目等。
本文档涉及的附件包括：乳腺超声报告、乳腺钼靶报告、乳腺核磁共振报告、乳腺穿刺活检结果等。
法律名词及注释:
1、乳腺癌：一种恶性肿瘤，起源于乳腺组织。
2、辅助检查：指医生为了帮助诊断或评估病情而进行的各种检查，如影像学检查、实验室检查等。
3、靶向治疗：指针对肿瘤细胞中的特定分子靶点进行的治疗方法。
肿瘤内科住院病历书写规范
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起 不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。
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住院病历书写内容及要求
住院病历 ：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意 书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检 查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（去除了护理记 录。） 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录 、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重） 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三级查房的要求： ������ 入院48小时内有主治医师的查房记录 ������ 每周有2 次主治医师的查房记录 ������ 每周有1 次主任医师的查房记录 ������ 所有病程记录都有主治或以上医师签名
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乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例乳腺癌(肿瘤科)住院病例病历号：姓名：性别：年龄：入院日期：科室：肿瘤科床号：主诉：患者主诉乳房内有肿块，持续数月并逐渐增大。
现病史：患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块，初期无痛症状，后逐渐增大并出现间歇性疼痛。
至今已持续数月，近期乳房肿块呈明显增大趋势。
没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。
既往史：1.乳腺增生症：确诊于 2010 年，未行手术治疗，未使用激素类药物治疗。
2.月经周期规律，无月经异常。
家族史：患者无乳腺癌家族史。
父亲患有高血压。
体格检查：一般情况：患者一般情况良好，生命体征稳定。
乳房：右乳房皮肤未见红肿、皮疹，乳晕、乳头未见异常。
右侧乳房具有明显肿物，质地硬，边界不清，活动度差。
左乳房无明显异常。
辅助检查：1.乳腺超声检查：右乳腺见不规则形状乳腺团块，约3 cm × 4 cm，边界不清，内部可见低回声区，推测为乳腺占位性病变，需进一步明确性质。
2.乳腺钼靶：右乳腺见明显结节样病灶，密度均匀，钙化灶未见。
3.病理活检：右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。
诊断：乳腺癌（右侧），待进一步分期。
治疗计划：1.咨询会诊：患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨论和制定。
2.淋巴结穿刺活检：行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检，进一步确定淋巴结转移情况。
3.预手术准备：术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查，以评估手术风险。
附件：1.乳腺超声检查报告2.乳腺钼靶检查报告3.病理活检结果法律名词及注释：1.乳腺增生症：一种常见的乳腺良性疾病，特征为乳房内的腺体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。
2.乳腺占位性病变：可指乳腺内的肿块、结节等异常改变，有可能为恶性乳腺癌的预警信号。
3.乳腺导管癌：一种常见的乳腺癌类型，起源于乳腺导管上皮细胞。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断:胃癌。
全文版中医肿瘤科住院病历样本
全文版中医肿瘤科住院病历样本
病历编号：[填写病历编号]
姓名：[填写患者姓名]
性别：[填写患者性别]
年龄：[填写患者年龄]
住院日期：[填写患者住院日期]
主诉
[填写患者主诉，例如：患者主诉乳腺肿块，并伴有乳房疼痛]
现病史
[填写患者现病史，包括症状、起病时间等相关信息]
既往史
[填写患者既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等相关信息]
个人史
[填写患者个人史，包括吸烟史、饮酒史、家族史等相关信息]
体格检查
[填写患者体格检查结果，包括一般情况、神经系统、呼吸系统、心血管系统等相关信息]
辅助检查
[填写患者辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等相关信息]
诊断
[填写患者诊断结果，包括中医诊断和西医诊断]
中医治疗方案
[填写患者中医治疗方案，包括中药方剂、针灸等治疗措施]
西医治疗方案
[填写患者西医治疗方案，包括手术、放疗、化疗等治疗措施]
注意事项
[填写患者注意事项，包括饮食、生活惯等相关建议]
随访计划
[填写患者随访计划，包括随访日期、随访内容等相关安排] 以上为全文版中医肿瘤科住院病历样本，仅供参考使用。
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结肠癌住院志模板
Xxx 1 xxx住院志姓名：xxx 职业：工人性别：xx 家庭地址：xxx年龄：xx 入院日期：xxx民族：汉族记录日期：xxx婚姻：xx 病史叙述者：本人籍贯：xx 可靠性：可靠主诉：右半结肠切除术后x月余，发现结肠息肉x月余。
现病史：患者x月余前因升结肠癌入我院治疗，于xxx日在全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，术后恢复好。
术后病理示升结肠溃疡型中分化腺癌，癌瘤浸透肌层达浆膜，未浸及回盲瓣及阑尾，脉管内未见癌栓。
两侧手术切缘未见癌残留。
淋巴结0/17枚。
1月前复查结肠镜，示结肠多发性息肉，横结肠、降结肠各见1枚0.2*0.2cm无蒂息肉，直肠见1枚2.0*2.0cm带蒂息肉。
（山田Ⅰ-Ⅳ型）。
病理示横结肠、降结肠息肉呈慢性炎。
直肠息肉呈低级别瘤变——绒毛管状腺瘤样结构，上皮轻度异型增生。
现为进一步诊治收住院。
起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。
否认肝炎及其他传染病史。
预防接种史具体不详。
磺胺类药物过敏。
无外伤手术史。
无输血史。
个人史：出生并生活于当地，否认疫区居住史。
无冶游史。
无烟酒嗜好。
婚姻史：适龄结婚，爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族中遗传病史，否认家族肿瘤病史。
体格检查T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常,神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹，无皮下出血, 毛发分布正常，皮肤弹性正常, 温度正常，湿度正常；全身皮肤未见水肿，双下肢无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及凹陷。
眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，眼球活动好，角膜透明，无浑浊，双侧瞳孔等大等圆, 双侧对光反射灵敏，调节及集合反射正常存在。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力粗试无障碍。
中医肿瘤科住院病历范文
中医肿瘤科住院病历范文患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：- 日期：2021年1月1日主诉患者主诉腹部不适、乏力、食欲减退一个月。
现病史患者一个月前开始出现腹部不适、乏力、食欲减退等症状，没有明显的诱因。
患者就诊于本院肿瘤科门诊，经过中医详细问诊和中医体格检查，确诊为脾胃虚弱。
既往史患者过去健康状况良好，无任何严重疾病史。
体格检查- 体温：36.8°C- 脉搏：72次/分- 呼吸频率：18次/分- 血压：正常范围局部检查：- 腹部：轻度膨隆，无压痛、包块和肝脾肿大等。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
- B超：脾脏轻度肿大，其他器官检查正常。
诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断，患者初步诊断为脾胃虚弱。
治疗方案中医治疗：- 中药口服：四君子汤加减，每日一剂。
- 饮食调理：饮食应以易消化、温热、滋补的食物为主。
- 适当休息，避免过度劳累。
随访计划患者需要住院观察，每日记录患者体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征。
每周复查一次辅助检查，评估治疗效果。
随访期间，定期询问患者的症状改善情况，如有需要，及时调整治疗方案。
预后评估根据患者目前的病情和治疗方案，预计患者的脾胃虚弱症状会有一定程度的改善。
但需要患者积极配合治疗，并注意生活饮食调理，避免压力和过度劳累的因素。
注意事项患者住院期间，需严格遵守医嘱，定期服用中药，遵守饮食调理。
如有不适或不明原因的症状加重，及时告知医生或护士。
以上记录是根据患者的实际情况和中医诊断制作的住院病历范文，仅供参考。
以上是一份关于中医肿瘤科住院病历的范文，根据患者的实际情况，填写相关信息，以帮助记录和跟踪患者的病情和治疗过程。
请按实际情况进行调整、修改和添加必要的内容。
中医肿瘤科住院病历范文本
中医肿瘤科住院病历范文本中医肿瘤科住院病历范文完整版本患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：XX岁- 住院号：XXX- 诊断：肺癌主诉患者主诉近两个月来出现咳嗽、咳痰，咳痰带血，并出现胸闷、气短等症状。
现病史患者近两个月来出现咳嗽、咳痰，咳痰带血，并伴随胸闷、气短。
无发热、盗汗、消瘦等症状。
未曾就诊，未进行任何治疗。
既往史患者无胃肠道疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
个人史患者长期从事煤矿工作，有长期吸烟史，平均每天吸烟一包以上。
饮食惯正常，睡眠良好。
体格检查- 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
- 皮肤：未见明显异常。
- 气道：听及干、湿啰音。
- 心肺：心率正常，无明显杂音，呼吸音粗，听诊肺部有局限性湿啰音。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
- 肺功能检查：强迫呼气容积/一秒用力呼气容积降低。
- 放射学检查：胸部CT显示左上肺段出现结节状高密度影。
- 病理检查：行肺穿刺活检，病理示肺腺鳞癌。
诊断左上肺段肺腺鳞癌。
治疗方案中医治疗方案：- 中药汤剂：三七、桑叶、黄芪、当归、红花、蒲公英等。
- 针灸治疗：穴位选择悬髎穴、夹腕穴、阳陵泉穴等。
- 中医推拿按摩：调理气血、活络通络。
随访计划患者将进行中医治疗方案，每周复诊一次，观察症状改善情况和辅助检查结果变化。
注意事项- 患者需戒烟戒酒，保持良好的饮食惯。
- 定期复查相关检查结果，密切关注病情变化。
- 如出现严重不适或加重症状，及时就诊。
以上是患者的住院病历范文，供参考。
具体治疗方案应根据患者的具体情况进行调整和优化。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历模板1、原发性支气管肺癌主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。
伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。
放射肿瘤科入院记录书写内容要求
放射肿瘤科入院记录书写内容要求一、现病史1.手术后或放化疗后再入院的肿瘤患者，主诉项目中可以使用疾病名称和诊断性术语。
2.围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和具体诊治情况。
需重点描述病理检查结果、既往化疗方案、放疗方案、疗效及末次放化疗结束时间。
二、既往史有无肝炎、结核、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、血液病、其他肿瘤等疾病及外伤手术史、药物过敏史。
三、个人史记录患者职业、生活饮食习惯、烟酒嗜好程度及年限、女性患者月经史及生育史，有无接触化学物质及放射线。
四、家族史记录有无肿瘤家族史及遗传病史。
五、体格检查对患者一般状况应进行评分。
应侧重检查肿瘤相关体征及全身浅表淋巴结情况（包括部位、大小、数目、质地、移动度、有无压痛及融合等。
对鼻咽癌、喉癌、宫颈癌、直肠癌等需进行专科检查并详细记录。
专科检查中应记录重要的阴性体征。
六、初步诊断能明确分期者应进行肿瘤的分期诊断。
介入放射科入院记录书写内容要求一、现病史因介入放射科涉及病种繁杂，注意询问、记录与主诉相关的情况。
1.对再次入院行介入治疗者，主诉项目中允许使用疾病名称和诊断性术语。
2.围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。
3.对再次入院行介入治疗者，可以重点记录前次入院诊疗及其介入治疗后的情况，尤其须详细记录前次介入治疗所用化疗药的种类、剂量，介入治疗的方法、效果等。
对一些重要器官进行血管栓塞、球囊扩张、支架置入等治疗，应明确记录使用栓塞剂种类、数量；使用球囊大小、数量；使用支架的大小及数量。
二、既往史肿瘤患者应询问有无接触化学物质、放射线，有无病毒感染，有无内分泌、遗传等方面的疾病，血管病患者应询问有无高血压、高血脂、糖尿病、肢体疼痛、间歇性跛行、肢体肿胀等病史。
三、个人史包括：出生地点、迁居地点及居住的时间；生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间；职业、劳动条件及有无毒物接触史；有无重大精神病史。
四、家族史家族成员的健康状况。
乳腺癌肿瘤科住院病例
乳腺癌肿瘤科住院病例乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，也是全球女性死亡率最高的肿瘤之一。
每年，数百万妇女被诊断出患有乳腺癌，而其中一部分病例需要住院治疗。
在乳腺癌肿瘤科住院病例中，医生们面对各种各样的情况与挑战，努力为患者提供最佳的治疗方案。
对于乳腺癌住院病例来说，最重要的一步是确诊。
通常，患者会出现乳腺肿块、乳腺疼痛、乳房变形等症状。
医生会进行全面的体检，包括乳房摸排、乳房X光、乳腺超声等检查，以确定是否存在乳腺癌的可能性。
如果初步检查结果显示患者可能患有乳腺癌，便会进一步进行乳腺钼靶检查或乳腺穿刺活检，以明确诊断。
一旦乳腺癌确诊，医生需要综合患者的具体情况制定治疗方案。
乳腺癌的治疗方式包括手术、放疗和化疗等，而住院治疗则是为了更好地控制和监测患者的病情。
手术是乳腺癌治疗的常见方法，常见包括乳房保留手术和全乳切除手术。
乳房保留手术在保留患者外观的同时，尽可能完全切除癌组织；而全乳切除手术则是为了彻底清除乳房内的恶性肿瘤。
接下来，放疗和化疗也是乳腺癌住院治疗的重要环节。
放疗通常在手术后进行，通过高能射线照射来杀灭可能残余的癌细胞。
化疗则是通过药物来杀灭癌细胞，常常需要多个周期的治疗。
这些治疗方法不仅需要科学严密的操作，也需要在住院期间密切观察患者的反应，并及时进行调整。
在乳腺癌肿瘤科住院病例中，患者的心理支持也是十分重要的。
乳腺癌的诊断和治疗过程对患者来说是一次巨大的心理冲击，很多患者有焦虑、恐惧和抑郁等心理问题。
医生需要与患者建立良好的沟通，了解他们的痛苦和需求，并提供相应的心理支持和辅导。
同时，亲友的陪伴也能极大地减轻患者的恐惧和孤独感。
除了治疗方案和心理支持外，住院期间的病情监测也是乳腺癌肿瘤科住院病例的关键。
医生们会每天对患者进行全面的检查，包括体温、血液指标和身体症状等。
这些数据的不断收集和分析可以提供医生们依据，调整治疗方案并及时应对患者可能出现的并发症。
在乳腺癌住院病例中，康复和术后护理同样至关重要。
肿瘤内科住院记录
X X医院装订线肿瘤内科住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史：（无、有）外伤史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）输血史：（无、有）既往疾病：个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史（无、有：）注：上述病史记录经陈述者认同。
陈述者签字：与患者关系：签字时间：医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线肿瘤内科住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑淡漠体位：自主半卧位其他（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无、有（类型及分布）皮下出血：无、有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿水肿：无、有（部位与程度）肝掌：无、有（）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征）头部：头颅大小：（正常大小）畸形：无、有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无、有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm，右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无、有（左右性质：）乳突压痛：无、有（左右）听力障碍：无、有（左右）鼻：鼻翼扇动：无、有（）异常分泌物：无、有（）鼻窦压痛：无、有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽充血、水肿：无、有（）扁桃体肿大：无、有（）其他：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无有（部位）皮下捻发音：无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位）过清者鼓音肺下界肩胛线：右肋间左肋间听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无、有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无、有语音传导：正常异常：减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无、有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无、有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm）触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清震颤：无、有（部位：时期：）心包摩擦感：无、有（）叩诊：相对浊音界：正常扩大（左右）右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤMCL 距前正中线（cm）听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐各瓣口杂音无、有（部位：性质：）周围血管征：无异常血管征大血管枪击音Duroziez 二重杂音水冲脉毛细血管搏动征脉搏短绌奇脉交替脉其他医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：腹部：视诊：外形：正常异常触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛：无、有（部位）反跳痛：无、有（部位）肝脾：未触及触及（部位）包块：未触及触及（部位）叩诊：肝浊音界：存在缩小消失（）移动性浊音：无、有（）听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无、有血管杂音：无、有（部位）肛门及外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（）四肢：正常畸形（）神经系统：肌力：肌张力：正常增强减低生理反射：（正常增强减弱）病理反射：（引出未引出）其他：专科检查辅助检查血常规：RBC：WBC：血型：出凝血时：尿常规：医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：乙肝九项：心电：B 超：病理：其它：病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：医师（签名）医师（签名）年月日年月日医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。
肿瘤科入院记录
肿瘤科入院记录一、主诉没有症状体征的肿瘤病人主诉书写：1、序贯治疗的病人，如食管癌术后×天，按约回院放疗2、多程治疗的病人，如小细胞肺癌三程化疗后×周，遵嘱回院化疗二、现病史1、病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。
2、对多次进行抗肿瘤治疗的病人进行治疗小结，记录最近一次治疗起止日期和治疗医院名称，内容分别包括：(1)手术（术前肿瘤情况、术式：根治性或姑息性、术中所见、切除和清扫范围、术后病理情况）(2)放疗（放射方式、放射源、照射部位和每个部位的总剂量时间、靶区、射野设置、肿瘤尤其是正常组织受照体积和剂量(3)化疗和生物治疗（按疗程填写时间、方案、剂量、给药途径、周期）(4)疗效评定结果主要指标的变化。
复发日期和部位及缓解期。
(5)不良反应（主要项目和程度）。
3、对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细记录，有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素。
三、专科检查1、原发肿瘤的描述: 肿瘤的部位、质地、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2、原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况：对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
3、局部淋巴结转移的情况: 区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4、常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
可根据各肿瘤病种的专科特点要求，描绘肿瘤示位图。
四、入院诊断1、根据肿瘤的组织病理学诊断，在肿瘤诊断后面写出TNM分期/临床病理分期及肿瘤转移部位。
恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。
2、格式：部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）。
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。
生育二女，顺产。
28～30家族史父因胃癌于1968年病故。
子宫颈体肿瘤住院志
竹山县卫生院子宫颈/体肿瘤住院志床位号[床位号] 住院科室(住院科室) 住院病区:(住院病区) 住院号:[住院号]姓名 ______ 性别____ 年龄____ 民族____ 出生地______ 身份证号_________________工作单位及电话_____________________________________________ 职业_________家庭（户口）住址及电话____________________________________ 婚姻状况________联系人地址及电话_____________________________ 联系人（与患者的关系）_______入院时间_____年___月___日___时___分病史陈述者（姓名）______与患者的关系_______主诉：现病史：平素健康状况□：¨良好¨一般¨较差疾病史（系统回顾：如有症状应在空行内填写发病时间及目前状况）：呼吸系统症状□：¨1.无¨2.有___________________________________________________ 循环系统症状□：¨1.无¨2.有___________________________________________________ 消化系统症状□：¨1.无¨2.有___________________________________________________ 泌尿系统症状□：¨1.无¨2.有___________________________________________________ 血液系统症状□：¨1.无¨2.有___________________________________________________ 内分泌代谢症状□：¨1.无¨2.有_________________________________________________ 神经精神症状□：¨1.无¨2.有__________________________________________________ 生殖系统症状□：¨1.无¨2.有__________________________________________________运动系统症状□：¨1.无¨2.有__________________________________________________传染病史□：¨1.无¨2.有_______________________________________________________其他_______________________________________________________________________预防接种史□：¨1.无¨2.有¨3.不详预防接种药品_______________________________手术外伤史：手术□：¨1.无¨2.有手术名称及时间:__________________________________________外伤□：¨1.无¨2.有外伤情况及时间：__________________________________________输血史□：¨1.无¨2.有：¨1.全血¨2.血浆¨3.成分血¨4.特殊成分血¨5血液制品血型（ABO）_____ Rh（D）______输血时间________ 输血不良反应□：¨1.无¨2.有临床表现__________________________________________________________________过敏史□：¨1.无¨2.有药物____________ 食物____ _________ 既往肿瘤治疗史:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________个人史：经常居住地：___________地方病地区居住史□：¨1.无¨2.有________________________吸烟史□：¨1.无¨2.有平均____ 支/日，时间____年戒烟□：¨1.否¨2.是时间____饮酒史□：¨1.无¨2.有平均____ ml/日，时间____年戒酒□：¨1.否¨2.是时间____毒品接触史□：¨1.无¨2.有毒品名称______ 时间________________________________其他______________________________________________________________________婚育史□：¨1.男¨2.女结婚年龄______岁，孕______次，产_______次，末次妊娠时年龄__________岁配偶健康状况：¨1良好¨2.一般 3.差月经史□：初潮年龄___岁，周期___天，经期___天，痛经□：¨1.有¨2.无经量□：¨1.多¨2.正常¨3.少末次月经时间_________ 绝经______年家族史：肿瘤史□：¨1.无¨2.有__________________________________________________遗传/流行病史□：¨1.无¨2.有_______________________________________________以上病史记录已经征得陈述者认同。
手术科室住院志模板.
传导
周围血管征；
其它：1
腹部：视诊：
外形：
胃型：
1肠形
:11腹璧静脉曲：
手术疤痕：1
触诊：
压痛：
1反跳痛：1
肝：
胆囊：
Murphy征：
脾：
肾：
腹部包块：
其他：
叩诊：
肝浊音界：1
肝上界：右锁骨中线11肋间
務动性浊音：1
腹水1
听诊：
肠鸣音:
1气过水声：
血管杂音：
直肠肛门：
外生殖器：
铮柱：
四肢：
神经系统；
专科情况（体检）:
门诊及院外重要检查结果（辅助检查）:
病史小结:
初步诊斷:
记录医师签名: 审阅医师签名:
以上病史纪录已经者认同。
述者签名：1时间：1
体格检查
生命体征：
体温
°C脉搏次/分
呼吸
|次/分1
血压11 / 1IrwnHg
一般情况：
发育：
营养：
表卅：
1面容：11检查合作：
体型：
步态：
体位：
神志：
皮肤、粘膜：
色泽：
皮疹类型及分布：
叩诊：
心相对浊音界：
听诊：
心率：次/分心律：
心音：
杂音：
部住
时期1性质
临床表现
药物过敏史：
过敬药品名称
临床表现
个人史：
经常居翻地：
1地方病地区居住史：
吸烟史：
戒烟：
饮酒史：
戒酒：
毒品揍触史：
毒品名称
Eh
f间
婚育史：
结婚年龄
岁1妊娠1
次1产1次
肿瘤病房实习报告
实习报告：肿瘤病房实习体验一、实习背景随着医疗技术的不断发展，肿瘤治疗手段日益丰富，护理工作在肿瘤治疗中也显得尤为重要。
在我国，肿瘤护理实习一般安排在医疗机构的肿瘤病房，以便实习生更好地了解肿瘤患者的护理需求，提高护理质量。
本次实习报告将围绕我在肿瘤病房的实习经历进行阐述。
二、实习内容1. 病房环境及患者情况在肿瘤病房实习期间，我参观了病房的各个区域，了解了病房的环境及设施配置。
病房内设有单人间、双人间和多人间，以满足不同患者的需求。
病房环境温馨、舒适，有助于患者缓解病痛。
此外，我还了解了患者的基本情况，包括年龄、病情、治疗方案等。
2. 护理工作内容及流程在肿瘤病房，护理工作主要包括晨间护理、晚间护理、定时巡视、给药、静脉穿刺、PICC管护理等。
实习期间，我跟随带教老师参与了各项护理工作，学习了护理操作技能，了解了护理工作的流程。
3. 心理护理与关爱肿瘤患者在治疗过程中往往承受着巨大的心理压力，因此在护理工作中，关注患者的心理状况、提供心理支持至关重要。
在实习期间，我学会了如何与患者沟通，给予关爱与支持，帮助患者建立战胜病魔的信心。
4. 专业技能提升在肿瘤病房实习期间，我跟随带教老师学习了肿瘤患者的特殊护理技能，如PICC管护理、化疗药物过敏试验、静脉穿刺等。
通过实践操作，我掌握了相关技能，提高了自己的专业素养。
5. 团队协作与沟通在肿瘤病房，护理工作涉及多个部门和人员，如医生、护士、药剂师等。
实习期间，我学会了与团队成员密切协作，确保患者得到及时、有效的治疗与护理。
三、实习感悟1. 关爱患者，以人为本在肿瘤病房，患者承受着身体和心理的双重痛苦。
作为一名护士，应始终关注患者的病情和需求，以人为本，提供全方位的关爱与支持。
2. 提高专业素养，不断学习肿瘤护理是一个专业性较强的领域，护理人员应不断提高自己的专业素养，掌握先进的护理技能，为患者提供优质的服务。
3. 团队协作，共同发展在肿瘤病房，团队协作至关重要。
子宫肌瘤住院病历
子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.。
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大冶市人民医院
肿瘤科住院志
科别病区床号住院病历号：
姓名性别年龄民族出生地婚姻状况工作单位及电话职业
家庭住址及电话身份证号
联系人地址及电话联系人（与患者关系）入院日期病史陈述者（姓名）与患者关系
主诉：
现病史：
既往史：
平素健康状况：1．良好2．一般3．较差
疾病史：
呼吸系统症状：1．无2．有
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神经精神症状：1．无2．有
其他
手术外伤史：
手术：1．无2．有手术名称及时间：
外伤：1．无2．有外伤情况及时间：
输血史1．无2．有：1．全血2．血浆3．成分血4．特殊成分血5．血液制品
血型输血时间输血不良反应:1.无2.有临床表现
药物过敏史
个人史：
经常居留地：地方病地区居住史：1．无2．有
：1．无2．有平均支/日，时间年
戒烟1．否2．是时间
：1．无2．有平均两/日，时间年
戒酒1．否2．是时间
：1．无 2．有毒品名称时间其他
婚育史：
结婚年龄岁，孕次，产次，末次妊娠时年龄岁
：1．良好2．一般3．差
月经史：岁，周期天，经期天，痛经：1．无2．有
经量：1．正常2．多3．少，末次月经时间绝经年家族史：
肿瘤史：1．无2．有
遗传/：1．无2．有
以上病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名：
（以上第页至第页共页）时间：年月日时分
体格检查
一般情况：体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压120/80mmHg 身高cm，体重kg，体表面积m2
神志1．清楚2．模糊3．嗜睡4．谵妄5．浅昏迷6．中度昏迷7．深昏迷
发育1．正常2．不良3．超常营养1．良好2．中等3．不良4．恶病质
表情1．自如2．淡漠3．痛苦体型1．无力型2．正力型3．超力型
步态1．平稳2．搀扶3．担架体位1．自动2．被动3．强迫
查体1．合作2．不合作
P．S ECOG）0 2 4
皮肤、粘膜：色泽34．发绀5．黄疸6．色素沉着
皮下出血类型及分布：
肝掌：1．无2
其他：
头部：头发分布
眼：突眼
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瞳孔：1．等圆等大2．不等（左mm，右mm）
：1．正常2．迟钝（左右）3．消失（左右）
其他：
：1．无2．有（左右性质）乳突压痛．无2．有（左右）
听力障碍．无2．有描述
鼻：鼻翼扇动2．有
．无2．有
口腔：唇粘膜舌
扁桃体咽齿
．有下颌距胸骨横指
2．搏动增强3．搏动减弱
．阴性2．阳性
气管．偏移（左右）
描述血管杂音:1.无2.有描述
胸部：胸廓3.膨隆4.凹陷（左）心前区
乳房胸骨叩痛：1.无2.有
2阳性
肺：视诊：呼吸运动：1.正常2.异常
触诊：语颤2.异常
:1．无．2有（左右）
皮下捻发感:1．无．2有部位
叩诊：1．2．异常
2.异常部位
．正常2．未见3．增强4．弥散
.正常2.移位(距左锁骨中线:1.内cm,2.外cm)
．正常 2．抬举性 3
震颤．有部位时期
叩诊：：1．正常2．缩小3 ．消失4．扩大（左右）
听诊：心率心律：1.整齐2.不齐
心音：1.正常2.异常
杂音：1．无2．有
部位时期性质强度传导
周围血管征：1．无2．大血管枪击音3．Duroziez二重杂音4．毛细血管搏动
5．奇脉6．交替脉7．水冲脉8．脉搏短绌
腹部：视诊：外形：1．正常2．膨隆3．舟状腹4．蛙腹
胃型：1．无 2．有肠型：1．无 2．有
：1．无 2．有(）
手术疤痕 2．有(描述）
触诊2.腹肌紧张部位：
：1.无2.有部位：
肝：
胆囊：未触及Murphy征：
脾：
肾：
腹部包块：
其他：
直肠肛门：1．未查
外生殖器：1．未查2．正常3．异常
脊柱2.畸形（凸）3压痛（部位）四肢：1.正常2.关节红肿（部位）
3.关节强直（部位）
4.杵状指趾
5.肌肉萎缩
神经系统：1.正常2.异常
：
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门诊及院外检查（包括日期、医疗机构、检查项目、编号及结果）：
肿瘤标志物：
影像学检查：
细胞/病理学检查：
其它：
肿瘤专科小结：
初步诊断：
病理类型T N M 临床分期
年月日时分
大冶市人民医院
首次病程记录
记录时间：
姓名：性别：年龄：
病例特点：
诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
医师签名：
体力状况ECOG评分标准
级别体力状态
0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅资料来源:医学教育网。
4 卧床不起，生活不能自理。
生活质量状况评价：
以Karnofdky 评分标准治疗前与治疗后比较：凡在治疗后较治前增加≥10分时为改善，治疗后较治疗前减少≥10分为下降，变化＜10分者为稳定。
Karnofdky 评分标准
分值临床表现
100 一切正常，无不适病症
90 能进行正常活动，有轻微症状。
80 勉强能进行正常活动，有一些症状和体征。
70 生活自理但不能维持正常活动或积极工作。
60 生活偶需要帮助，但能照顾大部分私人需求。
50 需要颇多帮助和经常的医疗护理。
40 失去生活能力，需要特别照顾和帮助。
30 严重失去活动能力，需要住院，暂时未有死亡危险。
20 病重，需要住院和积极支持治疗。
10 危重。
0 死亡。