12、事故报告、调查和处理考评检查 表
事故调查和处理结果登记表
项目负责人：
年 月 日
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份
编号：
序号
时间
姓名
工种
合同或劳务
违章事项
处理意见
1
2
3
4
5
6
7
8
9பைடு நூலகம்
10
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
事故调查和处理结果登记表
编号：
事故发生地点
事故发生时间
年 月 日 时
作业种类： 起因物： 事故类别：
受伤人员情况
姓名： 性别： 年龄： 工种： 用工形式：
是否进行安全教育： 伤害部位： 损失工作日
事 故 简 要 经 过
预 防 措 施
负责人： 完成期限： 验收人：
对 事 故 责 任 者 的 处 理 结 果
安全事故调查表
安全事故调查表
背景信息
- 事故发生日期：
- 事故发生时间：
- 事故地点：
- 事故类型（如交通事故、工作事故等）：
- 事故主要涉及的人员：
事故描述
请简要描述事故经过及涉及的具体细节。
事故原因分析
请确定导致事故发生的可能原因，并进行详细分析。
- 人为因素：
- 环境因素：
- 设备因素：
- 管理因素：
已采取的应急措施
请列出已经采取的任何应急措施以减轻事故后果，并对其有效性进行评估。
预防措施建议
请提出应对类似事故或避免再次发生类似事故的具体建议。
- 人员培训：
- 安全设备改进：
- 流程改进：
- 其他建议：
结论
请总结事故调查，提出结论以及可能的改进措施。
处理责任人
请列出涉及事故调查和处理的相关责任人，并说明他们的职责。
附件
请附上任何相关证据、照片、报告或其他支持材料。
---
以上是一份简要的安全事故调查表，用于记录事故的背景信息、事故描述、事故原因分析、已采取的应急措施、预防措施建议、结论、处理责任人以及附件。
根据实际情况填写该调查表，并根据调
查结果采取相应的措施，预防类似事故的再次发生。
生产安全事故调查报告表(样表)
编号：
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期
入职日期职位联系源自式事故发生时间事故发生地点
见证人
是否接受三级安全教育
□是□否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
总结事故教训
事故防范和整改措施
询问人签字
笔录人签字
见证人签字
事故者签字
调查小组名单
组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
（签名）年月日
安全负责人
（签名）年月日
董事长
（签名）年月日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
事故报告表格(三个模板) → 事故调查表格(三个模板)
事故报告表格(三个模板) → 事故调查表格(三个模板)事故报告表格模板事故概况1. 事故基本信息- 事故日期：- 事故地点：- 事故类型：（如交通事故、工业事故、劳动事故等）- 事故级别：（如轻微、一般、严重等）- 事故责任方：（如人为、设备故障、自然灾害等）- 事故尺度：（如个体、机构、群体等）- 损失情况：（如人员伤亡、财产损失等）2. 事故经过描述- 事故发生前的背景描述：- 事故的具体经过描述：- 事故发生后的处理过程描述：3. 事故调查结论- 事故原因分析：- 事故责任方的辨别：- 防止类似事故再次发生的建议：事故证据- 事故现场照片：- 事故报告：- 监控录像：- 防护设备记录：- 目击证人陈述：- 其他相关证据：事故调查表格模板事故概况1. 事故基本信息- 事故日期：- 事故地点：- 事故类型：（如交通事故、工业事故、劳动事故等）- 事故级别：（如轻微、一般、严重等）- 事故责任方：（如人为、设备故障、自然灾害等）- 事故尺度：（如个体、机构、群体等）- 损失情况：（如人员伤亡、财产损失等）2. 事故经过描述- 事故发生前的背景描述：- 事故的具体经过描述：- 事故发生后的处理过程描述：3. 事故调查结论- 事故原因分析：- 事故责任方的辨别：- 防止类似事故再次发生的建议：事故证据- 事故现场照片：- 事故报告：- 监控录像：- 防护设备记录：- 目击证人陈述：- 其他相关证据：事故报告表格模板事故概况1. 事故基本信息- 事故日期：- 事故地点：- 事故类型：（如交通事故、工业事故、劳动事故等）- 事故级别：（如轻微、一般、严重等）- 事故责任方：（如人为、设备故障、自然灾害等）- 事故尺度：（如个体、机构、群体等）- 损失情况：（如人员伤亡、财产损失等）2. 事故经过描述- 事故发生前的背景描述：- 事故的具体经过描述：- 事故发生后的处理过程描述：3. 事故调查结论- 事故原因分析：- 事故责任方的辨别：- 防止类似事故再次发生的建议：事故证据- 事故现场照片：- 事故报告：- 监控录像：- 防护设备记录：- 目击证人陈述：- 其他相关证据：。
事故调查和处理表格
备注：
事故、事件调查表
事故、事件类型
调查时间
调ห้องสมุดไป่ตู้机构及人员
直接原因
间接原因
调查方法
所需设备、设施
发生经过及后果
预防措施
防范措施落实人员及时间要求
领导批示意见
批示人：
备注：事故事件调查按照“四不放过”原则：对发生的事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有落实防范措施不放过；事故责任没有受到处理不放过。参与人员：中高层领导、员工及其代表
事故、事件回顾记录
回顾时间
回顾班组
回顾组织人
回顾成员
发生原因
防范措施
回顾效果
备注：本单位的事故及其他单位的有关事故进行回顾、学习。
中高层领导员工及其代表事故事件统计分析表分析项目分析内容发生类型分析发生部门分析发生时间段分析发生地点分析致害物分析伤害部位分析受伤人员年龄段分析受伤人员工龄分析不安全行为分析发生环境分析职业卫生分析工伤事故率分析损失费用分析备注
事故、事件报告登记表
报告人
报告时间
报告人班组
事故、事件类别
发生详细过程：
事故、事件统计分析表
分析项目
分析内容
发生类型分析
发生部门分析
发生时间段分析
发生地点分析
致害物分析
伤害部位分析
受伤人员年龄段
分析
受伤人员工龄分析
不安全行为分析
发生环境分析
职业卫生分析
工伤事故率分析
损失费用分析
备注：违章作业和不熟悉、不懂安全操纵技术，工艺设备缺陷和技术设计缺陷，防护装置失效或缺陷，现场缺乏检查和指导，安全规章制度不完善或执行不严，以及作业环境条件不良等。
安全事故调查表格
《安全事故检查报告》
检查单位：检查人：检查日期：
事故发生单位处/ 车间班 / 组
安全事故责任人及有关安全管理干部信息
姓名职务姓名职务事故当事人直接上司（班组长）
直接责任人
间接上司
（车间主任 / 班长）
间接责任人安全主管
事故过程描
述
署名：日期：年月日被检查人一姓名职务联系方式
署名：日期：年代日
事故检查情
况被检查人二姓名职务联系方式
署名：日期：年代日
被检查人三姓名职务联系方式
署名：日期：年代日被检查人四姓名职务联系方式
署名：日期：年月日
事故原由剖析
下步改良举措
事故责任追
究
事故责任单位
负责人建议
营运总监审
阅建议
【注】（ 1）事故当事人一定对事故过程进行署名确认（若有特别状况，由当事人直接上司确认）；（2）被检查人员一定对所述内容署名确认；一般地，被检查人应包含 1 至 2 名事故发生现场人员、事故当事人的直接上司和间接上司，此中对事故发生现场人员的检查重视于对事故发生过程的检查，对事故当事人上司
的检查重视于对事故应急办理的过程检查。
（3）安全事故报告须同时采纳电子文件、纸质文件上报，纸质文件一定由事故责任单位第一负责人署名确认。
（ 4）报告单位一定仔细填写本报告单中有关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行改正，如确有必需，可另附页进行增补说明。
事故调查、安全考核与统计报表规定模版
事故调查、安全考核与统计报表规定模版I. 引言本文旨在规定事故调查、安全考核与统计报表的标准化模板，以确保信息的一致性和准确性。
该模板可应用于各种行业和组织，以促进事故调查与安全管理的有效实施和监督。
II. 事故调查报表模板事故调查报表是对事故事件进行全面分析和总结的重要工具。
以下是事故调查报表的标准模板，分为以下几个重要部分：1. 事故概况a. 事故日期、时间和地点b. 事故类型和性质c. 事故级别和严重程度2. 事故描述a. 事故发生前的情况和行为b. 事故发生的具体经过和原因c. 事故造成的损失和影响3. 相关责任人员a. 事故责任人和相关涉事人员b. 安全责任部门和相关人员4. 事故分析a. 事故发生的根本原因b. 相关环境和条件对事故的影响c. 相关规章制度和管理措施的缺陷5. 教训与改进措施a. 类似事故的预防措施b. 安全管理体系的改进建议c. 相关人员的培训和意识提升建议III. 安全考核报表模板安全考核报表是对组织的安全管理情况进行评估和监测的重要工具。
以下是安全考核报表的标准模板，包含以下主要内容：1. 安全目标与指标a. 安全绩效指标的设定和规定b. 安全目标的达成情况评估2. 安全管理体系a. 组织的安全管理架构和职责分工b. 安全管理措施的完善情况评估3. 安全培训和教育a. 安全培训计划和执行情况b. 员工对安全管理的了解和执行情况评估4. 安全监测和报告a. 安全监测和报告制度的实施情况b. 事故、隐患和违规行为的及时报告和处理情况评估5. 安全改进措施a. 根据考核结果提出的改进建议b. 相关部门对改进措施的响应和实施情况评估IV. 统计报表模板统计报表是对事故和安全管理情况进行数据归纳和分析的工具。
以下是统计报表的标准模板，包含以下核心要素：1. 时间段统计a. 统计时间段和统计周期b. 统计单位和统计对象2. 事故统计a. 事故发生数量和类型统计b. 事故损失和影响统计3. 安全考核统计a. 安全目标达成情况统计b. 安全管理体系评估结果统计4. 隐患排查统计a. 隐患发现数量和类型统计b. 隐患整改和关闭情况统计5. 培训考核统计a. 培训计划执行情况统计b. 培训效果评估和反馈统计V. 结论通过使用事故调查、安全考核与统计报表规定模板，可以提高信息的一致性和准确性。
10事故报告、调查及处理程序(含配套表格)
3）各部门负责人是本部门事故调查鉴定与处理的当然责任人。
4）因设备、设施本质安全引发的事故，由工业安全委员会与设备组负责调查和处理事故。
5）非人身伤害事故的其它损失、损坏、则按公司职能部门的管理范围进行调查、鉴定与处理。
5）公司员工流动作业人员、外来参观人员、外来作业人员的事故报告由事故发生部门以上的规定进行报告、调查与处理。
5.5事故调查
1）事故调查按本程序4.2条款所规定的权限组织相关人员进行。
2）事故调查必须具备的内容包括：查明事故发生原因、类别、过程和人员伤亡、经济损失情况：
A．事故发生的原因一般可分为：违章指挥；违章操作；设备、设施本质不安全；环境的不安全状态下不可抗拒的原因；无法预计的原因。
3）未遂事故调查参照事故调查的方法进行，重点在于分析引发事故的原因及具体的预防对策措施。
5.6事故处理
1）确定事故责任者：根据事故性质、类别及伤害分析，确定事故责任者；未遂事故也应确定责任者。重大责任事故的事故责任按国家有关规定查处。
2）根据事故调查的结果提出事故处理意见及防范措施。
3）写出事故调查报告：事故调查报告的确定，一般要求征得事故当事人的意见和工会的认同，如发生异议时，按管理权限请示确认。
D．重大、特别重大事故除按死亡事故处理方案结案外，还应请劳动、检察、公安等政府有关部门参加事故调查处理，这类事故处理时效一般为1-3个月。
5）事故处理必须遵守的原则：
所有工伤事故的处理均应本着“四不放过”的原则：即事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没受到教育不放过；没有相应防范措施不放过；事故责任者没有受到处理不放过。并对其防范措施进行跟踪，直到确认其有效性。
事故报告、调查和处理表式
说明：本表一式份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全生产监督机构和有关部门。
施工单位、监理机构、项目法人各一份。
说明：本表一式份，由事故发生单位填写，用于归档和备查。
表SG12-03 生产安全事故登记表年度：
说明：本表一式份，由项目法人、施工单位分别填写，用于归档和备查。
SG12-04 生产安全事故月报表
单位负责人签章：部门负责人签章：制表人签章：
说明：
1、事故单位类型填写：①水利水电工程建设；②水利水电工程管理；③农村水电站及配套电网建设与运行；④水文测验；⑤水利水电工程勘测设计；⑥
水利科学研究实验与检验；⑦后勤服务和综合经营；⑧其他。
非水利系统事故单位，应予以注明。
2、重伤事故按照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》和GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》定性。
3、直接经济损失按照GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》确定。
4、事故类别填写内容为：①物体打击；②车辆伤害；③机械伤害；④起重伤害；⑤触电；⑥淹溺；⑦灼烫；⑧火灾；⑨高处坠落；⑩坍塌；⑪冒顶片帮；
⑫透水；⑬放炮；⑭火药爆炸；⑮瓦斯煤层爆炸；⑯其它爆炸；⑰容器爆炸；⑱煤与瓦斯突出；⑲中毒和窒息；⑳其他伤害。
可直接填写类别代号。
5、本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。
安全工作情况统计11 月份报表
填报单位（项目部）盖章：2020年11月24日
项目经理：安全负责人：
备注：此表一式两份，请于每月25号前报工程部一份，留存一份。
电话：。
事故管理考评检查表No.106
4
4
事故档案
事故档案内应有：现场图、调查记录、分析会记录、报告书、处理决定、防范措施和落实情况等内容，一项不符合扣0.5分。
3
合计
20
事故管理考评检查表
No.106
序号
考评内容
考评说明
应得分
实得分
备注
1
所有从业人员均参加工伤社会保险
查缴纳保险费名单，按企业从业人员人数计算，每降低1％扣1分。
3
2
工伤事故率控制ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ标
（死亡率：0.035‰；重伤率：0.30‰）
死亡率或重伤率超控制指标的，扣10分。
10
3
工伤事故应按“四不放过”的原则进行处理
事故管理检查表
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果
备注
一、事故报告
企业应编制完善的事故处理运行规程。
查规程。
企业各项制度中有事故报告的相应规定，应明确报告人、报告内容和报告程序等。
查制度。
事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告。
查记录。
单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，并应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故进一步扩大。
2、事故责任人未受到处理不放过。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过。
4、事故没有制订切实可行的整改措施不放过。
查事故处理结案记录，应有事故原因分析、事故责任者及单位的处理决定、防范措施等内容。
企业对事故应登记建档，事故档案内应有：现场图、调查记录、分析会记录、报告书、处理决定、防范措施和落实情况等内容。
查档案。
查记录。
报告事故应当包括下列内容：
1、事故发生单位概况。
2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况。
3、事故的简要经过。
4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失。
查记录。
二、事故调查和处理
企业各项制度中有事故调查和处理的相应规定等，应明确事故类型、调查机构及人员、人员职责、调查内容、调查方法、现场调查要求、证据资料的搜集整理等。
查制度。
事故调查报告应当包括下列内容：
1、事故发生单位概况。
2、事故发生经过和事故救援情况。
3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
4、事故发生的原因和事故性质。
5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。
事故管理安全检查表(安全部 )
处理 依据生产安全事故分析处理权限，由地方政府组织分析处
9
理的的调查处理结果（含相关材料）是否进行了归档保存
。
10
事故调查处理结果是否按规定要求进行了公示（或印发文 件并在本单位进行传阅）。
11
1.是否建立记录台账；2.是否及时填报统计生产安全事故 和职工的其他伤害事故。
事故统 生产安全事故统计月报表、生产安全事故统计季报表、生
8.医疗部门对伤亡人员的诊断书；9.发生事故时的工艺条
件、操作情况和设计资料；10.处分决定和受处分人的检查
材料；11.有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文
件；12.事故调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职
称、单位等。
事故资料归档管理要求：1纸质文件材料应齐全完整，字迹
清晰，签认手续完备;数字照片应打印纸质拷贝;录音、录
计报表 产安全事故统计年报表：1.报表的形式和内容是否符合地
12
方政府、集团公司要求；2.报表是否经单位主要负责人签
字、加盖单位公章报出；3.事故记录台账是否与事故材料
相符，是否存在漏统现象；4.原件是否及时归档保存。
存在问题
整改措施
整改时限 备注
第 2 页，共 3 页
序号 项目
检查内容标准
确认
存在问题
4
点；4.事故发生时间、地点及事故现场情况；5.事故已经
造成或者可能造成的伤工亡数（包括下落不明、涉险的人
数）；6.报告人是否签字；原件是否及时归档保存。
事故信息快报（续报）:1.事故报告形式和内容是否符合地
方政府、集团公司要求；2.填报信息是否准确、齐全、规
5
范；3.快报是否经单位主要负责人签字、加盖单位公章报
事故管理检查表
序号
检查项目
检查内容
检查结果
1ห้องสมุดไป่ตู้
事故报告
查相关文件,企业是否按照事故报告程序及时,如实地向政府的关部门报告事故的发生情况
查相关文件,是否填写事故调查报告
2
事故调查
查相关文件,是否召开事故分析会,分析清楚事故原因，并有正确结论
查相关文件,轻伤、重伤事故的调查,是否由企业负责人或及指定人员组织生产,技术和安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查
查相关文件,死亡事故的调查,是否由企业主管部门同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级政府相关管理部门组成事故调查组进行调查
3
事故处理
查相关文件,是否查清了事故原因
查相关文件,事故责任人是否按有关规定进行处理
查相关资料,是否召开事故分析会,对全体职工进行安全教育
查相关资料,是否制定并落实防范同类事故发生的各项措施
4
事故台帐
查相关资料,是否建立事故台账
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NO：012
二级
要素
企业达标标准
标准
分值
评分方式
检查评述
实际
得分
12.1
事故报告
12.1.1建立事故的管理制度，明确报告、调查、统计与分析、回顾、书面报告样式和表格等内容。
2
●无该项制度的，不得分；
●制度与有关规定不符的，扣1分，
●制度中每缺少一项内容的，扣1分。
●未按“四不放过”原则处理的，不得分；
●调查报告内容不全的，每次扣2分；
●相关的文件资料未整理归档的，每次扣2分。
12.2.2按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）和《企业别有用意调查分析规则》（GB6442）定期对事故、事件进行统计、分析。
3
●事故发生后，未统计分析的，不得分；
●统计分析不符合规定的，扣1分；
●报告的事故信息内容和形式与规定不相符的，不得分。
12.1.4对事故进行登记建档管理。
2
●无登记记录的，不得分；
●登记管理不规范的，每次扣1分。
12.2
事故调查和处理
12.2.1按照相关法律法规、管理制度的要求，组织事故调查组或配合有关政府行政部门对事故、事件进行调查。
3
●事故发生后，无调查报告的，不得分；
●未向领导层汇报结果的，扣1分。
12.2.3Biblioteka 本单位的事故及其他单位的有关事故进行回顾、吸取教训，举一反三。
3
●未进行回顾的，不得分；
●有关人员对原因和防范措施不清楚的，每人次扣1分。
“事故报告、调查和处理”考评标准得分
20
“事故报告、调查和处理”考评实际得分小计
检查人：年月日
12.1.2事故发生后，主要负责人或及其代理人应立即到现场组织抢救，采取有效措施，防止事故扩大。
4
●有一次未到现场组织抢救的，不得分；
●有一次未采取有效措施，导致事故扩大的，不得分。
12.1.3按规定及时向上级单位和政府有关部门报告，并保护事故现场及有关证据。
3
●未及时报告的，不得分；
●未有效保护现场及有关证据的，不得分；