院感质控表

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院感每月质控检查表

检查日期：
院感工作质量检查反馈记录
年月日
检查者：
被查科室：
被查科室负责人签字：
1、院感相关制度。 2、院感相关岗位职责。 3、院感各类监测情况。
4、手卫生。 5、医疗废物及废水管理。 6、消毒灭菌物品及一次性器械使用
与管理。 7、科室日常保洁、消毒及灭菌管理。 8、传染病规范管理。 9、重检查内容
点科室风险管理。 10、抗菌药物使用情况。 11、医务人员防护措施落实。
12、重点环节、重点人群与高危因素监测及风险管理。 13、急救药品管理
14、其他存在问题
整改建措施
院感科回查记录
日期：
存在问题整改情况
日期：

院感质控检查反馈表

4
口腔正常
病区正常
儿科
正常
皮肤科
正常
病理室
肿瘤报告卡填写不完整，缺项
2
ICU
院内感染迟报1例，曹玉波（5月份感染，8月份报卡）
2
手术室
腔镜清洗未达标
2
急诊科
正常
妇科
正常
产科
正常
放射科
正常
检验科
正常
供应室
器械清洗未达标
2
B超室
正常
检查内
容：
1、日常清洗消毒隔离工作落实情况；2.医疗废物处理工作
存在问
题：
1.清洗效
果不达
标，尤其
是腔镜、
内镜；
2.医疗废
物分类不
认真。
整改意见：
1.书面反馈给科室，要求及时整改 2.强调科内医院感染知识的学习，下月检查科室
院加强院内感染知识培训学习，
习，加强医疗废物管理。
院感办
2013年8月30日
2013年8月医院感染管理质量检查反馈表
科室
存在问题
扣分
心内
地面有垃圾
0.5
神经内
正常
正常
消化内内镜室胃镜清洗未达标
2
正常
呼吸内纤支镜纤支镜清洗未达标
2
透析室正常
感染科
正常
中西医科
正常
普外
医疗废物分类不清
1
胸外
正常
神经外
地面有垃圾
0.科正常
五官科
耳鼻喉科
使用后的吸引器塑料管未按医疗废物处理，器械清洗不好，清洗池及周围环境卫生差

护理院感质控考核表

1
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看尢菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范
1
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领瞳和使
心是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间

4.手术室院感月质控表

2.院感监测资料齐全，监测结果超标有原因分析和整改措施；
3.手术包符合要求，有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡；
4.紫外线灯和空气消毒机使用、保养符合要求。
查看资料，一项不符合要求扣2分
手术包有消毒日期缺失现象
-2
医疗废物管理
10分
1.医疗固体废物分类放置，针头、刀片等存放利器盒内；
安吉中医医院手术室医院感染专项检查表
2018年4月检查者王奇伟得分98
项目
考核要求
评分方法
存在问题
扣分
环境设置和
管理要求
10分
1.划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确；
2.天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑，干燥清洁；
3.内设无菌手术室、一般手术室，隔离手术室，每一手术室限制一张手术台。
现场查看，一处不合格扣2分
人员
及
物品管理
40分
1.严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，进入无菌区戴口罩；
2.术中严格执行预防、控制感染的措施；
3.手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；
2.手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断；
3.应有隔离标志，手术时挂于门口；
4.手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，消毒后送洗；
5.手术器械及物品的消毒和标本的处理按隔离要求执行；
6.手术间严格终末消毒。
查手术通知单，查隔离牌，现场查看，一项不符合扣2分
监测情况
10分
1.做好环境卫生学和各种腔镜器械、灭菌器的监测；

院感质控检查表7

年月院感质量控制（一）
院感质控检查中存在的问题及整改措施
存在的问题
整改措施
1、由于我院保洁工作实施的是外包，
通过改变管理机制，加强对保洁人员
承包人员为了节省开支，用物配备不足，
的培训等有效措施的实施，提高了保洁人员
或保洁人员私下预留，导致备用的擦拭
的综合素质，不仅给医院带来清洁安全的环
毛巾和拖把数量不足，常出现混用现象
4、护士长对细节监管欠缺
境，更成为医护人员控制医院感染，降低医
而且用后不消毒，是导致环境交叉污染
降低医院感染率的得力助手。
的重要原因之一。
2、保洁人员为节省消毒剂，降低配制浓度或采用0浓度，
达不到消毒目的。
3保洁人员后不洗手，由于每个
保洁人员只配一副手套，既用来倒垃圾桶，
又用来擦拭患者单元。

医院各科室院感质控表

4.治疗前后使用手消毒剂
3
未做到扣分
5.无菌物品必须放置无菌盘内，棉签，碘伏，酒精必须标明开启日期。
4
未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未标明开启日期的均扣分
三、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放
置，无灰尘
3
未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分
2.无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣分
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
医院各科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分
考核方法
得分
扣分理由
消毒灭菌隔离（68分）
一、各科质控员每月自查并记录
2
没查或没记录均扣分
二、无菌操作
1.操作前洗手、戴罩、帽子
10
未洗手或者罩、帽子戴的不规范均扣分
2.治疗车洁污分开
4
治疗车上清洁区和污染区未分开扣分
3.静脉注射、抽血时一人一针一带
4
未做到扣分
4
查看记录及调查为准，未做或未达到标准的均扣分
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
2
未能掌握者或掌握不全者均扣分
6.对传染病病人（如乙肝、梅毒等）做好职业防护，并在住院一览表和床头卡上有明显标识
3
提问什么叫职业暴露或发生职业暴露后如何处置，查看一览表和床头卡是否有明显标识
医疗废物的处理（18分）
1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格
4
消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分
2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一
4
未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装。
用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存

化验室院感质控检查表

化验室院感质控检查表标准化院感质控检查（化验室）——___科室日期分数项目分值内容和要求评分标准得分环境卫生 20分 1.各项制度齐全，严格执行制度不全或未执行 1分/项 1分/项2.环境、地面及台面清洁、整齐、安全；墙面无渗水、无霉点、无缝隙；环境无污染源环境不洁不整齐墙面有霉点、有渗水或有缝隙有污染源 1分/项 1分/项 1分/项3.布局合理，“四区”分清，区域间有实际屏障，标记明显“四区”不清或标记不明 1分4.拖把标签明显、分开清洗拖把标签不明未分开清洗 1分5.无纱门纱窗无6.无紫外线每日消毒未清洗消毒 1分 1分得分：18分改写后：___化验室在院感质控检查中，环境卫生得分为18分。

要求各项制度齐全，严格执行，环境、地面及台面清洁、整齐、安全，墙面无渗水、无霉点、无缝隙，环境无污染源。

布局合理，“四区”分清，区域间有实际屏障，标记明显。

拖把标签明显、分开清洗。

清洁区、无菌区空气每日消毒。

在此基础上，制度不全或未执行、环境不洁不整齐、墙面有霉点、有渗水或有缝隙、有污染源、拖把标签不明未分开清洗、四区不清或标记不明、未清洗消毒等问题都会被扣分。

需要特别注意的是，无纱门纱窗和无紫外线每日消毒不会被扣分，但未清洗消毒则会被扣1分。

科室日期分数项目分值内容和要求评分标准得分无菌操作 20分 1.严格执行无菌操作规范无菌操作不符合要求 1分2.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

操作时未戴口罩或佩戴不规范操作前后未洗手 1分 1分3.可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。

1分4.静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。

1分/项5.清洁物品和污染物品区分放置，备快速消毒剂。

未备快速消毒剂 1分得分：16分改写后：在无菌操作方面，___化验室得分为16分。

要求严格执行无菌操作规范。

ICU医院感染管理质控表(评价表)

使用专用便盆清洗消毒机处理的，一用一消毒：是口否口
3
消毒剂
消毒剂、化学指示物在有效期内使用：是口否口
消毒剂现用现配，每次使用前进行化学监测，浓度达标方可使用，有记录：是口否口
3
气管镜
清洗消毒规范：是口否口存储设施、流程符合要求：是口否口(无气管镜注明“不适用”)
3
空气消毒
通风、采光条件好：是口否口(1项不符扣1分至扣完3分)
ICU医院感染管理质控表（评价表）
检查项
目
检查内容
检查结果
分值
扣分
一、制
度流程
医院感染管理小组
成立院感管理小组：是口否口
人员名单，职责明确：是口否口
护理每月自查记录：是口否口
每季度进行科室院感质量分析，有持续质量改进措施，记录齐全：有口无口
4
管理制度和工作流程
医疗废物、紫外线、消毒液监测记录：有□无口
2
九、医
用耗材
、器械
管理
一次性医用耗材
一次性耗材证件齐全，产品使用规范，标识Leabharlann 楚，使用科室不得擅自采购：是□否口
一次性耗材必须一次性使用：是口否口
无菌物品存放环境符合要求：是口否口
1.5
可复用器械
重复使用的器械由供应室集中回收清洗消毒灭菌：是口否口
预处理，清除血液、体液和分泌物，喷酶保湿、分类放置于专用密闭容器内，集中回收：是口否口
流程可操作性(符合该医院实际):较强口较差口
制度流程执行：到位口不到位口发现
问题：
3
相关防控知识
(提问医生1人)CLBSL或CLUTI或VAP的诊断，回答：正确□不正确□
(提问护士或医生1人)CLBSL或CLUTI或VAP的感染防控措施，回答：正确□不正确□

院感质控检查记录表

院感质控检查记录表（住院病区）检查时间：检查人员：项目考评内容分值评分标准扣分手卫生 10分 1、水龙头功能良好，能正常使用。

2洗手设施不符合要求扣1分2、有擦纸或者干手设施（设备），能满足工作需要。

2白服擦拭或者一巾多用扣2分3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。

2未按规范洗手或者手消毒扣2分 4、医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。

2不熟悉手卫生知识，一位医务人员扣1分5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。

2 不合格扣1分无菌原则 25分 1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，无菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无过期。

4存放不分区，表识不清晰，有过期包，发现一次扣3分。

2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。

2 未做到扣2分。

3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

3 未做到扣3分。

4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

3 未做到扣2分。

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。

4不符合要求扣3分。

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。

3 未做到扣2分。

7、一次性物品不得重复使用。

3 发现一次扣3分。

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。

3 发现一次扣3分消毒隔离30 分 1、治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。

紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。

4未消毒扣2，记录不全扣2分。

2、各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。

2 未做到扣2分。

3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

3 未执行扣3分。

4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

2不符合要求扣2分。

医院感染管理质控检查表

医院感染管理质控检查表医院感染行政管理质控检查表医院感染运营管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展备有工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院受到感染管理委员会的会议情况，以及医院染病管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有结构性问题及改进措施，能体现持续质量技术升级3、积极开展目标性监测。

加强对切实加强门诊部感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关机构性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。

对以上牵制感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手体育场馆与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并催泪剂察看洗手液与手消毒剂的领用量。

（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA 的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、护理人员与病人的宣教。

6、医疗器械的清洗与烘干灭菌符合要求。

提倡集中清洗与灭菌, 消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装盒与灭菌等设施包装与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，相关人员防护措施与用品符合要求。

有急剧质量改进措施。

1010到发生MRSA的病房询问医务人员院方的这种做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的洗脸与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣住2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5 分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。

设施每项不符扣3分，每位医生管理人员依从性2分。

2021年供应室院感质控考核表

现场查看现场查看
2
一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分。
2
相关区域室内空气未定时消毒扣2 分，记录不完善扣1分。
（10 分
16.使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保现场查看存。
2
使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣 1分，监测记录未妥善保存扣1分。
无院感病例登记扣2分，无院感病例 5 分析扣2分，不履行职责不配合院感
管理工作扣5分。
现场查看现场提问
4
工作时未穿工作服及选用防护用品扣 1分
3
提问医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分
20..熟悉发生职业暴露的处理及报告流程现场提问
3
一项不知晓扣1分(一挤二冲三消毒四报告五评估)
医疗 21..医疗废物分类正确，交接登记完整、废物资料齐全。管理
(10 22.医疗废物按规定分类放置，密闭暂存分) 、运送，封口符合要求。
26.每季度召开院感管理小组会议并记录。
院感
管理 (12
27.每月进行医院感染管理质控自查。
分)
28.感控护士履行职责，配合院感管理工作。
现场查看现场查看工作沟通
无院感管理小组会议记录扣5分，对 4 存在的问题无整改措施扣2分，没有
成效分析扣1分。
3
按照院感科下发的质控表认真进行自查，并记录打分，得3分。
7.特殊感染病人用后的器械按《消毒供应
清洗消毒
中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。
灭菌 8.灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程（16 符合《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术分）操作规范》要求。

院感质控检查表

2.消毒液定期更换，进行浓度监测，有记录。
3.每日紫外线或动态消毒机消毒2次，每周紫外线灯管保养一次，有记录。
4.连续使用的湿化瓶、雾化器每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化瓶用灭菌水。
5.各种溶媒有标记和开瓶日期，开启后不超过24小时；抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体不超过2小时。
6.加强对各种监护仪器、留置管路与病人用物的清洁与消毒。
8分
一处不合要求扣2分
5.溶化青链霉素的氯化钠液24小时更换，有开瓶日期时间及用途，瓶上插针头，针头上套无菌小瓶
4分
未做到24小时更换扣4分，无开瓶日期时间、用途扣2分，未套无菌小瓶扣1分
6.输液现用现配，2小时后不能使用，配液前用消毒液擦拭输液瓶
8分
一瓶液体超过2小时扣4分，未擦拭输液瓶扣2分
7.每日大夜班紫外线空气消毒，每周用无水酒精擦灯管一次，有登记，紫外线监测半年一次，结果登记
每项
5分
有菌、无菌物品未分开放置，无标记、消毒日期、有效期、责任人，扣5分
消毒液未定期更换，进行浓度监测，无记录，扣5分
动态消毒机，紫外线灯管应用无记录扣5分
湿化瓶雾化罐未消毒扣5分
溶媒和开启的静脉液体过期无标识扣5分
各种监护仪器、留置管路与病人用物未清洁与消毒扣5分
病人转出或出院未进行终末消毒处理，无记录扣5分
ICU室医院感染质控自查表
科室检查日期检查者得分
内容
检查项目
标准分
扣分标准
行为规范
（10分）
1.工作人员进入ICU应穿专用工
作服，换鞋、戴帽子、口罩、洗手
，有感染性疾病者暂禁进入。
2.外出时应更衣
每项
5分
未带口罩帽子扣5分，穿工作外出扣5分