医疗质量考核组2018年月考核分析报告
2018年临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息1.实验室所在机构性质？A 公立(继续第2题，跳过第3题)B 私立(跳过第2题，继续第3题)2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他4.实验室所在医院床位数？A 0-500B 501-1000C 1001-1500D 1501-2000E 2000以上5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HISLIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话HIS系统厂商为：6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次7.实验室建筑面积？m28.实验室所有仪器设备总值？万元9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比%生化项，占总业务额百分比%免疫项，占总业务额百分比%微生物项，占总业务额百分比%基因扩增项，占总业务额百分比%其他项，占总业务额百分比%本实验室外送项目项11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0”１. 月度指标2.年度指标（仅用于第1次调查）（六）本年度因分析设备故障导致检验报告延迟的次数：次三、2018年新增检验全过程质量指标（选填项）１. 月度指标2. 年度指标（仅用于第1次调查）。
2018介入科全面质量分析总结 1季度
2018年介入科第一季度全面质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。
医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第1季度介入科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量2018年介入科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。
小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。
二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。
在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。
三、2018年第1季度医疗质量控制指标完成情况1、出入院人数及人均住院费用分析：2018年第1季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院（）例患者，较去年同期出院增加（）例。
收治患者例数增呈长趋势。
我科收住院的（）患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。
2、平均住院日分析2018年第1季度我科平均住院天数（）天，完成医院规定目标值（＜10天）。
我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第1季度平均住院天数指标控制达标，但2、3月份共有（）例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
3、合理用药数据分析：1月药占比达标，2月超出（）个百分点，3月超出（9）个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。
乡镇卫生院医疗质量管理与持续改进记录
医疗质量与安全管理与持续改进记录科室：XX科年度：2018年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：**主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
**副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2018年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报
国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2020.06.29•【文号】国中医药办医政函〔2020〕175号•【施行日期】2020.06.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报国中医药办医政函〔2020〕175号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生健康委：按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号，以下简称《意见》)要求，2019年我局联合相关部门，根据全国三级公立中医医院2018年的数据，对34个国家绩效考核监测指标进行了分析。
现将国家监测分析情况(中医类三级公立医院)通报如下。
一、科学有序推进绩效考核工作国家中医药管理局认真组织实施中医医院绩效考核工作，并将三级公立中医医院绩效考核工作与三级公立医院绩效考核工作同部署、同推进。
(一)调整和补充中医特色监测指标。
立足于三级公立中医医院的功能定位，突出中医内涵，强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，制定印发《三级公立中医医院绩效考核指标》。
(二)建立标准化、信息化考核支撑体系。
制定《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册(2019版)》，同步建设全国三级公立中医医院绩效考核管理平台并落实即时报告、安全预警、技术响应、专业顾问等工作保障制度。
(三)加强政策宣传、解读和人员培训。
开展远程培训和在线培训，开展政策解读、数据填报、数据质控等线下培训4次，培训人数近1500人;开通热线、微信、邮箱、绩效系统咨询通道等，及时更新发布答疑手册;建立以微信工作群为载体的国家、各省份、各医院工作联动机制，实现信息高效互通共享。
(四)扎实开展数据采集与质控工作。
经各省中医药主管部门审核确认，截至2018年底，全国共有533家三级公立中医类医院(其中，中医医院419家，中西医结合医院64家，民族医医院28家，中医专科医院22家)参加2018年度绩效考核工作。
医疗卫生服务质量评估总结汇报
医疗卫生服务质量评估总结汇报
随着医疗技术的不断进步和人们对健康的重视，医疗卫生服务
的质量评估变得越来越重要。
在过去的一段时间里，我们对医疗卫
生服务的质量进行了全面的评估，并在此进行了总结汇报。
首先，我们对医疗机构的设施和设备进行了评估。
我们发现，
大部分医疗机构都有先进的医疗设备和舒适的就诊环境，这为患者
提供了良好的就医体验。
然而，也有一些医疗机构存在设施老化和
设备不全的情况，这需要进一步的改进和更新。
其次，我们对医疗人员的专业水平和服务态度进行了评估。
我
们发现，大部分医疗人员都具有较高的专业素养和良好的服务态度，能够为患者提供高质量的医疗服务。
但也有少数医疗人员存在服务
不周和专业水平不够的情况，这需要及时进行培训和提升。
最后，我们对患者的满意度进行了调查。
调查结果显示，大部
分患者对医疗卫生服务的质量感到满意，认为医疗机构和医疗人员
能够满足他们的需求。
但也有一些患者对医疗服务的质量表示不满意，主要是对医疗机构的管理不满意和医疗人员的服务态度不满意。
综上所述，医疗卫生服务的质量评估是一项重要的工作，它能够帮助医疗机构和医疗人员发现问题并及时进行改进。
我们将根据评估结果，进一步完善医疗设施和设备，加强医疗人员的培训和管理，提高患者的满意度，为人民群众提供更优质的医疗卫生服务。
感谢各位对本次评估工作的支持和配合，我们将继续努力，不断提升医疗卫生服务的质量。
科室第二季度医疗质量分析总结资料
精品文档2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，精品文档．精品文档住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：精品文档．精品文档1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
检验科专科质量考核标准修改
内务管理
工作区域时刻保持整洁有序，不在工作台面放置过多的实验室耗材
冰箱标识明确
发生危险材料溢洒时，及时启用应急处理程序
发生职业暴露时及时上报院感科
实验室
操作
严格落实消毒隔离制度和无菌操作原则
静脉采血必须一人一针一管一带；微量采血应做到一人一针一管一片
无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时
微生物实验室安全
微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理
科室对微生物菌种、毒株管理有自查
微生物菌株保存冰箱双人双锁管理，菌株保存记录与实际一致
有微生物菌（毒）种样品收集、取用的过程记录
有微生物标本接收及阳性结果记录
多重耐药菌检出后及时通知临床科室及院感科，记录完整
高压灭菌器使用规范，监测记录齐全
废弃物处理
实验室标本溢洒处理流程
微生物菌种、毒株管理规定与流程
实验室意外事件或事故处理标准操作规程
标本运输采集指南、标准操作规程
检验科不同情况消毒措施
人员管理
实验室所有相关人员（含保洁员）每年至少接受一次安全培训，记录齐全
工作人员每年体检一次，有记录
工作人员掌握实验室感染性职业暴露的防护及处置
进入实验室应着工作服，长发应束在脑后，工作区内不佩戴戒指、耳环、腕表、手镯、项链和其他首饰
个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能污染的区域
食品、饮料及类似物品存放于非实验室区域内指定处
环境管理
整洁安静，光线充足，洁污分开，流程规范，布局合理，分区明确，标识清楚
环境清洁，应达到《医院消毒卫生标准》中III类环境的要求
每个实验室有洗手设施及消毒设施
每日对诊疗区域空气及物表进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒
2018年质控月度计划表
2018年质控月度计划表D续改进医疗服务质量。
（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科室医疗质量与安全工作。
（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。
4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行抽查及考核。
考核奖惩办法同季度、年度考核。
科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。
制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：副组长：成员：质控员：具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。
放射科2018-4月份质控总结
放射科2018年4月份质控总结
工作量统计
主要质控指标完成情况
一、阳性率
大型X线机照片检查阳性率：
CT检查阳性率：
二、质控指标完成情况分析（重点诊断报告质量、图像质量）（一）图像质量评价
1）、随机抽取普通、急诊4月13、17日X 、CT 片，总共435例，统计影向图像质量因素，甲片率：
影响X 线图像质量因素统计图
2）、4月份我科图像总甲片率为92%。
三、大型检查与术后诊断符合率评价
我科根据病案室及随访到的例数统计出诊断符合率约100% ,因医院疑难病例、重症病例、肿瘤患者很少在我院做手术治疗，统计大部分属急腹症，外伤病例多，符合率明显升高。
1234567急诊上月急诊本月门诊上月门诊本月
四、危急值报告：
有的写姓名现象，我科针对危急值报告制度重新。
五、传染病登记报告：4月份总报告11例疑似肺结核患者，较上月明显下降
六、医疗器械不良事件及重大医疗安全不良事件：无
七、机器维修故障情况：对CT机床异响进行登记、新岛津DR传送图像经常失败。
八、放射科二级审片及早上阅片发现：
质控员：胡永健
科室主任：劳耀添
2018年5月10日。
卫生部临床检验中心关于2018 年全国临床检验医疗质量控制
卫生部临床检验中心关于2018 年全国临床检验医疗质量控制指标第1次室间质量评价回报结果说明本次调查共包括47个质量指标，覆盖检验全过程的各个阶段，其中15项为卫计委发布的质量指标，自2015年开始纳入调查，标本溶血率、标本丢失率和分析设备故障数为2017年纳入调查指标，其余29项为2018年新增调查的质量指标。
其中标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率、检验前周转时间、实验室内周转时间；申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时间不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率这32个指标按照生化、免疫、临检、微生物四个专业分别进行统计；其他不分专业的年度指标以及具体项目的周转时间分别单独进行统计。
除此之外，基于2017的调查数据，制定了质量指标初步质量规范。
因此，本次成绩回报表包括七个文件：（1）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（生化专业）（2）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（免疫专业）（3）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（临检专业）（4）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（微生物专业）（5）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（年度指标）（6）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（具体项目周转时间）（7）2018年全国临床检验质量指标初步质量规范一、以率表示的质量指标的评价鉴于大部分质量指标的发生率较低，为便于清晰比较，统一采用西格玛度量（σ）的方式进行评价。
医疗质量分析报告(26个)
医疗质量分析报告(26个)医疗质量分析报告一、前言医疗质量是反映医疗行业服务质量和社会效益的重要指标之一，是医院质量管理的核心内容之一。
医疗质量分析是通过对医疗过程、结果、服务、安全等方面进行评估和分析，及时发现和解决医疗工作中存在的问题，提高医疗对患者的服务水平，降低医疗风险和事故率，保护患者合法权益和安全。
本报告是对某医院2019年医疗质量情况的分析和评估，共分为6个部分，涉及医疗服务质量、医疗管理质量、医疗安全质量、医疗效益质量、医疗人才质量和医疗信息质量。
二、医疗服务质量1.门诊量某医院2019年门诊人次为130万人次，较2018年增长了5.6%。
其中，普通门诊人次占比62.3%，专家门诊人次占比37.7%。
在科室门诊人次排名前10的科室中，呼吸内科、消化内科、神经内科、心内科、风湿免疫科、普外科、骨科、儿科、心外科和泌尿外科人次居前。
对于门诊人次不平衡的科室，应采取针对性的措施，提高门诊服务质量和科室患者口碑。
2.住院量2019年某医院住院人次为5万人次，较2018年下降了3.8%。
其中，常规住院占比86.3%，特需服务（包括VIP病房、商业保险和自费）占比13.7%。
在科室住院人次排名前10的科室中，普通外科、普通内科、妇产科、心血管内科、骨科、呼吸内科、泌尿外科、神经内科、口腔科和神经外科人次居前。
对于特需服务住院量下降的原因，可结合市场调研和个案分析，制定针对性服务策略。
3.门急诊等候时间某医院2019年门急诊等候时间为平均3.8小时，其中普通门急诊平均等候时间为3.5小时，专家门急诊平均等候时间为4.3小时。
对于等候时间过长的问题，应采取多元化措施，如完善预约系统、增加医生人数和制定科学的分诊制度，优化医疗服务流程。
4.医疗诊疗规范某医院所有科室均按照国家和地方行业标准建立了标准诊疗流程和操作规范，符合医疗行业相关政策和法规要求。
对于医疗诊疗规范不合格的部门，应及时纠正和整改，落实过程控制和质检措施。
Xxx医院临床科室月质控情况报告(模板)
Xxx医院临床科室月考核成效分析及持续改进通报考核月：2018年03月考核人员：xxx一、通报2018年02月问题整改成效：1、妇产科。
科室对一些反复出现的问题提出了整改措施，安排专人进行运行病历质控，部分问题得到改善。
2、门诊部。
科室对部分问题进行了整改，尤其是处方书写问题得到了改善，但仍然存在个别医师门诊病历书写不规范以及没有书写门诊病历问题。
3、药剂科。
本月度处方问题有所改善，希望科室进一步加强科内管理，严格把控处方质量。
4、麻醉科。
科室对存在问题及时进行了学习与培训。
5、检验科。
科室针对相关问题及时组织了学习与培训，对输血抢救流程进行了重点强调。
6、影像科。
科室对存在问题进行了及时整改，效果明显，但本月发生医疗差错导致投诉一例，科室要进一步加强科内培训与学习，注重管理成效。
7、大儿科。
科主任对处方问题进行了重点强调。
成效显著，希望科室加强科室管理。
二、通报临床科室考核分数：三、2018年03月临床科室存在的问题、分析及改进意见：1、存在问题（1）医疗制度落实不到位：本月个别临床科室医疗核心制度落实不到位，主要是《客户知情同意管理制度》、《病历书写管理制度》、《查对制度》、《医患沟通制度》等执行不力。
集中体现在：《输血知情同意书》、《仿生气囊助产术知情同意书》缺项、医师及患者签名无签名时间；病历缺陷频发；影像科检查单未仔细核对，导致末次月经时间录入错误“2018”写成“2017”。
（2）科室管理问题。
个别科室在常态化管理上还存在一些问题，主要体现在：月既定工作完成质量不高（没有开展当月学习、医疗质控活动，科内学习文件资料欠缺，个别科室管理有死角，管理成效不够理想，须提高管理质量和效率。
（3）医师责任意识、法律意识淡薄：个别医师医没有认真执行医疗核心制度，尤其是病历书写以及医疗文书存在缺项较多（缺项、签字等），没有认真书写或者检查医疗文书，导致错误或者缺项过多。
（4）爱婴医院管理工作。
成都市卫计委已经对我院正式授予牌匾，印章在制作过程中。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2018年医疗质量检查考核表
双向转诊安全
5
1.有本科分级诊疗双向转诊制度、流程、《眼科疾病分级诊疗指 南》； 2.有上、下级医院签订 转诊协议； 3.对转入、转出的患者进行转诊登记。 一项不符合扣 1 - 2 分
5
疑 难、危重 病例 讨论制 度
3
1.有疑难、危重病例讨 论制度，按照规范要求 进行疑难病例讨论；
2.讨论由科主任或具 有高级职称的医师主 持；
3.在科室疑难病例讨 论本上规范记录；
一项不符合扣 1 分。
6
术前讨论制度
3
1.有术前讨论制度并 执行；
2.讨论人员、程序、内 容规范，记录齐全。
一项不符合扣 1 分
二
科室管理
18
1
制度健全
4
1.各项医疗质量和医 疗安全核心制度健全；
2.有与本科室工作特 征相符合的各类人员 的工作职责、疾病诊断 治疗规范、专科医疗护 理工作流程、风险管理 应急预案、医院感染控 制常规等。
3.医护人员知晓各项 制度、本岗位职责与应 急预案。
一项不符合扣 分。
2
质控小组
5
1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和 明确的质量与安全管 理指标；
一项不符合规范扣 2 分。
五
医院 感染 管理
10
医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理制度（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）发现一名医务人员没有严格执行无菌操作或手卫生管理制度扣分，造成严重后果扣完患者安全大项15分。
六
.临床路径
3
1.临床路径培训；
2.临床路径≥70%；
没开展临床路径0分；＜50%入径率为1分；50%～70%入径率为2分
2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员 负责院感工作；
2018年医疗工作奖项设置文件.doc
医疗工作奖项设置一、医疗质量奖为表彰科室在医疗质量方面所做出的贡献，医院决定设置医疗质量单项奖，评选办法如下：一、参选范围临床科室、医技科室。
二、评选办法（一）基本条件：1. 全科人员团结勤奋，为保障科室质量安全积极努力。
2. 积极贯彻各项质量和安全管理规范，措施有力，有成效。
3. 完成或基本完成目标任务。
（二）否决条件1. 科室落实管理措施不力，重要质量和安全管理指标明显达不到规范要求。
2. 发生没有经过鉴定的经济赔偿、医疗纠纷 2 次以上（包含 2 次）；经鉴定发生医疗事故的一票否决。
3. 发生影响较大的重大医疗质量和安全不良事件。
（三）评分标准根据医疗质量安全相关指标进行评分，按照评分结果确定最终获奖科室，具体评分标准附后。
三、评选名额及奖金分配1. 名额：根据考评结果确定获奖名额 3 个。
2. 奖金：根据科室人数确定奖励金额：500 元/ 人。
四、评选程序1. 医务科负责，护理部、院感科、药剂科、投诉科协助，根据评选办法确定名次，提出拟推荐意见；2. 分管领导将拟推荐意见报院务会研究确定。
五、其他本评选办法由医务科负责解释。
二、医疗安全奖为表彰科室在医疗安全方面所做出的贡献，医院决定设置医安全量单项奖，评选办法如下：一、参选范围临床科室、医技科室。
二、评选办法（一）基本条件：1. 全科人员团结勤奋，为保障科室质量安全积极努力。
2. 积极贯彻各项质量和安全管理规范，措施有力，有成效。
3. 完成或基本完成目标任务。
（二）否决条件1. 科室落实管理措施不力，重要质量和安全管理指标明显达不到规范要求。
2. 发生没有经过鉴定的经济赔偿、医疗纠纷 2 次以上（包含2次），经鉴定发生医疗事故的一票否决。
3. 发生影响较大的重大医疗质量和安全不良事件。
（三）评分标准根据医疗质量安全相关指标进行评分，按照评分结果确定最终获奖科室。
具体评分标准附后。
三、评选名额及奖金分配1. 名额：根据考评结果确定获奖名额 3 个。
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医疗质量考核组2018年2月份考核分析报告
医疗质量考核组2018年2月扣分398分，缺陷数155项，制度检查32项，病历缺陷 123项，具体分析如下：
一、监测指标
质量控制指标一览
重点疾病指标统计
时间：2017年
重点手术指标数据
择期手术并发症
二、病历质量
终末及运行病历发现的问题占比如下：
与1月份对比显示病程问题、内容矛盾错误、签字、医嘱问题出现的较1月份增多明显。
表单现象、日期时间错误数量较上月减少。
具体内容分析如下：
1、第一位病程问题，占23%，缺陷数28项，缺陷内容如下：
（1）病情变化记录不及时：患儿脑CT示有颅骨骨折未会诊、病程未记录病情；诊断咽部肿物应用抗生素未记录指征；抗生素应用无分析指征；会诊建议执行无后续情况记录。
（2）检查医嘱下达后无相应观察记录：下指脉氧监测病程未体现数值及对治疗观察的作用；测腹围、记出入量1月余病程中未体现出结果及对治疗、观察病情起到的作用情况。
（3）诊断依据问题：诊断与鉴别诊断疾病相同；初步诊断中肾功能异常无依据，病程中无记录病程记录不及时。
（4）治疗处理缺陷问题：病史有糖尿病7年，入院后未监测血糖；高血压3级，极高危，病程中未血压记录。
（5）病程内容不全面：入院有高血压，入院后未再记录；病程记录转氨酶升高与服药有关入院记录中未记录。
（6）病程记录完成问题：病程记录不及时；个别病历出现记录病程问题。
（7）其他：住院大于30天病程未体现出重点查房情况；会诊记录无会诊医师姓名、职称；术前小结受伤部位错误；出院记录中治疗经过过于简单、病程中出院记录日期错误；术后首程中手术方式错误、手术同意书无替代方案。
2、第二位是内容矛盾、性别错误问题，占21%，缺陷数21，缺陷内容如下：
（1）操作名称不一致：胸腔穿刺臵管书医嘱、病程记录及手术同意书手术名称不一致；患者行胸腔闭式引流术，知情同意书为胸腔穿刺术。
（2）病史描述不一致：病程记录与主诉描述不一致；
既往史手术史前后矛盾；主诉与现病史描述不一致；入院记录心率脉率不一致；入院录手术史既往史矛盾；入院证患者性别错误；入院录体格
检查中性别错误；病程记录前后矛盾；病程记录描述与查体不符；入院记录中手术史前后矛盾。
（3）性别错误：出院记录胎儿性别错误；病历多处出现性别错误。
（4）其他：手术同意书术者与签字不符。
3、第三位为签字问题：占16%，缺陷数20，占比较1月份18%有所下降。
包括病程、医嘱、首页、各种记录表单签字不及时。
4、第四位日期时间问题，占12%，缺陷数15，缺陷内容：
（1）各种表单填写时间问题：沟通记录时间错误；麻醉术后访视单日期未填写；麻醉知情同意书未签署时间、签署日期错误。
（2）各种记录中时间错误：出院记录住院天数错误；
术前记录讨论日期错误；术前小结入院时间错误。
（3）时间不和要求：未具体到分钟，入院记录患者病史确认未到分钟等。
5、医嘱问题：本月检查发现较多医嘱不规范情况出现。
其中补下医嘱及临时医嘱下达不规范情况较突出，如临时医嘱16：38下苯巴比妥肌注22:00；临时医嘱下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各1次”；部分下达医嘱的用法不规范，如医嘱下持续低流量吸氧Bid、注射用水下达静滴用法。
部分医师对补下医嘱及长期临时医嘱书写规范掌握不严格。
补下医嘱的情况是因抢救急危重患者或手术需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
长期医嘱是有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
而临时医嘱是有效时间24小时以内，临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，临时医嘱只限执行一次。
部分医师忽视了临时医嘱是24小时内、根据病情随时决定的一次性治疗的特点。
对于医嘱书写规范科室应进行培训及考核，杜绝不规范医嘱出现。
三、1月份督导的科室资料改进情况
1、2018年科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划的书写，表现为：内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体如何申请实施等具体内容；个别科室在督导后未作任何更改；甚至有的科室2017年计划与2018年计划完全雷同。
2、2018年科室培训计划：科室目前仍继续按照2017年的原则只做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少。
前期已将院级、科级培训目录在办公OA发布，院级培训医务科将与科教科协作做好相关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核。
科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。
3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视。
4、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。
以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。
（具体意见参照1月份质量考核报告）现在，我院已到二甲复审的关键时段，医疗质量考核组在做好常规工作的同时，将重点督导核心条款的内容，并于每月检查前予以公示。
望各科室按照先前计划逐月落实。
医疗质量考核组
2018年3月5日。