服药登记表
幼儿园卫生保健相关参考表格
日期
足龄 测量指标与评价 饮食喂养、生活行为问题 病症体征表现、化验检查
指导和处理
z.
-
表 8 班级卫生消毒检查记录表
日期
班级 开窗通风
餐桌
床围栏
门把手
消毒物体
水龙头
图书
玩具
被褥晾晒
厕所
其他
消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查
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表 1 晨间检查全日观察记录
日期
晨间检查
异常情况
处理
签名
观察情况
班级
全日观察 处理
签名
表 2 在园〔所〕儿童带药服药记录表
z.
日期
班级
-
药物名称
服用剂量和 时间
家长签字
喂药者 喂药时间
签名
表 3 常见病登记表
z.
日期
班级
-
上感
支气管炎
肺炎
腹泻
其他
来园 病假
新发 病程中 新发 病程中 新发 病程中 新发 病程中 新发 病程中
表 5 儿童入园安康情况申报汇总表
儿童
出生日 班级
期
性别
先心
癫痫
哮喘
疾病和问题
智力低 过敏性
Байду номын сангаас
自闭症
下
疾病
听力障 碍
残疾
其他
过敏因素
z.
-
儿童安康情况申报只作为教育和护理中重点关注对象，不作为入托入园标准。该表格牵涉到个人隐私，注意。
表 5 体弱儿童运动观察记录表
日期 班级
儿童
服药登记表
开发区***幼儿园幼儿服药登记、审查记录表
家长承诺：1.本人嘱托为幼儿服用的药品,由正规医院医师开具，购买自正规医院；本人确认幼儿对此药物无过敏情况；本人嘱托的药品名称、喂药时间、剂量均与医嘱完全符合。
2.如因家长未签字或服用方法不清楚、对此药物过敏情况不明、填写不完整,幼儿园有权拒绝给幼儿服用。
家长对此无异议。
3.本人要求幼儿园，按本人嘱托的时间、剂量，为幼儿喂服本人提供的相应药品。
服药后，出现任何异常，均由本人（家长）负全部责任，与幼儿园及工作人员无关。
家长确认无误签字：
说明：1.本表为幼儿服药登记审查专用，除家长、保健医和喂服教师外，任何人不得填写触动；
2.值班教师负责让带药家长必须按要求如实完整填写，喂服教师准时填写。
3.喂服前喂服教师认真核对药品种类和数量，并观察幼儿症状，发现异常立即停止喂药并通知保健员、领导和家长。
4.药品包装上填写幼儿姓名，并在喂服后保存2天。
患者出院用药教育登记表(呼吸科)
日期：临床药师：病区：呼吸内科姓名：章金如性别：男年龄：75岁病区：23床号：22 住院号：9出院日期：2013-06-13 联系方式：如皋金茂国际10-201院内药物治疗小结患者仍有咳嗽，痰不易咳出，感气急较前好转，无畏寒发热，无胸闷，纳眠一般，二便如常。
查体：神清，精神可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，两肺听诊呼吸音低，未闻及明显干性啰音，闻及少量湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿。
出院诊断及药物治疗方案出院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期2、右侧胸腔积液3、肝囊肿出院带药：乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g bid,金水宝胶囊0.99g tid,莫西沙星片0.4g qd,头孢氨苄缓释片0.5g bid,茶碱缓释胶囊0.1g bid。
出院教育用药交代：1.乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g bid口服，一日2次，一次1片2.金水宝胶囊0.99g tid口服，一日3次，一次3片3.莫西沙星片0.4g qd口服，一日1次，一次1片4.头孢氨苄缓释片0.5g bid口服，一日2次，一次2片5.茶碱缓释胶囊0.1g bid口服，一日2次，一次1片自我监护及特殊注意事项：1.乙酰半胱氨酸泡腾片：开水冲服会影响疗效，以温开水（≤40℃）溶解后服用。
应用本品时应临时溶解，一次性服完；本品可减低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或同服，必要时可间隔4小时交替使用。
2.金水宝胶囊：忌不易消化食物。
感冒发热病人不宜服用。
3.莫西沙星片：18岁以下禁用。
中枢神经系统疾病患者避免应用，心律失常慎用。
4.头孢氨苄缓释片：不可嚼碎。
肾功能严重损害者应酌情减量。
5.茶碱缓释胶囊：由于哮喘往往在凌晨发作或在凌晨加重，服药时间最好选在晚上8～9点钟。
最大用量不宜超过每日600mg，不可咀嚼服用。
未治愈的潜在癫痫患者及急性心肌梗死伴有血压降低者禁用。
不适用于哮喘发作状态或急性支气管痉挛发作的患者。
社区居民带药服药登记表
社区居民带药服药登记表
介绍
社区居民带药服药登记表旨在帮助社区管理居民的用药情况，提供药物的登记和服药信息，以便及时掌握居民的用药情况和提供必要的卫生服务。
表格内容
序号 | 居民姓名 | 年龄 | 家庭住址 | 药物名称 | 用药时间 | 服药情况 | 备注 |
1 | 张三 | 40 | XX小区X栋X号 | 阿司匹林 | 早餐后 | 正常 | 无 |
2 | 李四 | 65 | XX小区B栋3号 | 降压药 | 早晚餐后 | 正常 | 无 |
3 | 王五 | 28 | XX小区C栋5号 | 抗生素 | 每6小时 | 未服用 | 请咨询医生 |
4 | 赵六 | 50 | XX小区A栋1号 | 维生素C | 每天早上 | 未备药 | - |
使用说明
1.每个居民在表格中占据一行，按照顺序逐行登记。
2.在“药物名称”列填写所带药物的名称。
3.在“用药时间”列填写居民服药的具体时间。
4.在“服药情况”列填写居民的服药情况，如正常、未服用等。
5.在“备注”列填写其他需要注意的事项，如咨询医生、未备药等。
注意事项
1.居民应按照医生的嘱托正确使用药物，并及时填写登记表。
2.登记表应由社区工作人员进行管理和维护，保证信息的准确性和完整性。
3.如发现居民用药情况异常，应及时与居民核对并咨询相关专业医生。
该登记表有助于提供有效的用药管理和应急救援，希望社区居民能够配合填写，并注意用药的正确性和合理性。
以上信息仅供参考，不构成法律意见。
*。
幼儿园常用表格(服药登记表、食品留样记录等)
幼儿园幼儿服药登记表
幼儿园防火检测记录
幼儿园食品留样台帐
幼儿园食品留样及解封处理记录表
幼儿园教师教学周计划幼
幼儿园幼儿服药登记表班级：
日期
幼儿姓名
药品名称
用量与服法
嘱托用药时间
对此药有无过敏史
家长签字
教师签字
早上
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幼儿园防火检查记录表厨房工作人员检查人员时间检查内容燃油燃气管道阀门灶台油烟罩烟道消防器材疏散指示标志检查人员签名幼儿园食品食材进货查验记录产品名称规格生产批号地址及联系方式电话随货证明文件查验入库检查自检备注许可证如有营业执购货凭证产品检验报告其他合格证明外观检查温度检查幼儿园食品留样台帐留样日期样品处理时间处理人早餐午餐早餐午餐早餐午餐早餐午餐早餐午餐幼儿园食品留样及解封处理记录表留样时间24小时内学生身体状48小时后解封处理解封人处理意见留样管理员签字分管领导签字星期一星期二星期三星期四星期五
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温馨提示：请家长详细注明药品名称和服用方法，并与本班教师说明孩子对此药品有无过敏史。
幼儿园防火检查记录表（厨房工作人员）
服药情况记录登记表--
xx幼儿园 年
日期
幼儿姓 名
病因
是否带药
是：
否： 是：
否： 是：
否： 是：Leabharlann 否： 是：否： 是：
否： 是：
否：
期
建议
班幼儿服药情况记录表
服药说明
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
家长签 名
喂药人
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
喂药时间
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
备注：需要在幼儿园服药的幼儿，请家长务必分餐分包装好，并在每包药品注明幼儿的姓名和具体的服药钟点，有水剂的，请标明 每次剂量，填写好服药登记把药品交给保健老师检查后，放到孩子所在班级的药盒。喂药人要认真查核幼儿姓名、服药时间，剂量 后，才能给幼儿喂药，并在此表相应格内填写自己的名字和喂药时间。
养老院老人服药交接记录表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1 2 3 4 5 6
说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
自带药品交接登记表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1
2
3456来自说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
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温馨提示：请家长详细注明药品名称和服用方法，将药交给本班老师，并与本班教师说温馨提示：请家长详细注明药品名称和服用方法，将药交给本班老师，并与本班教师说明
明孩子对此药品有无过敏史，及不良反应或其他。谢谢配合！孩子对此药品有无过敏史，及不良反应或其他。谢谢配合！
日期
幼儿姓名
药品名称
用量与服法
嘱托用药时间
对此药有无过敏史
家长签字
教师签字
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幼儿姓名
药品名称
用量与服法
嘱托用药时间
对此药有无过敏史
家长签字
教师签字
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开新实验幼儿园幼儿服药登记表开新实验幼儿园幼儿服药登记表
日期
幼儿姓名
药品名称
用量与服法
嘱托用药时间
对此药有无过敏史
家长签字
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