护理文书书写基本要求和格式解读
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监测源自文库录单“饮食治疗项目”一栏内,可将其记录在护理记录单
（如常规口腔护理、尿道口护理已按时完成）。吸痰仍记录在此 栏内。
3.如患者同时有危重患者监测记录单和Ⅰ级护理翻身巡视单，
但无特护，如危重患者监测记录单放置在患者床边，可将翻身记
录在危重患者监测记录单上，Ⅰ级护理翻身巡视单上不再记录。 4.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》
（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的
通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础 护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需 要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记
录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护 理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处 理规定如下：
➢ 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并
用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重 的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单 相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别 用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
第十六页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、 一级护理等患者数。
3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、 病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、 外出请假及其他有特殊情况的患者。
第二十九页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
4.书写要求 ⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。
出院：床号、姓名、诊断、转归 。
转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× × 科。
死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重
患者护理记录。
第三十页，共五十六页。
第三十一页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断 及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、 主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管 道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐 患等）、后续治疗及观察。
第六页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，
应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须 经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士
不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前 不相连。
7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳 素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏 相连。
压疮危险者无需评分）并记录；
④护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三 级可不记录），药物（如抗生素、营养心肌等），加 床档、留陪人等护理措施；
⑤下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。
第三十八页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
交接班本书写格式
3.病情变化患者记录： ①原因（患者于××时出现××）； ②处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；
第十页，共五十六页。
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者 7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常 规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人， 即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
第十一页，共五十六页。
体温单
1.体温的记录
第四页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余 6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月
或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水
笔填写。
第五页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做 手术，则第二次手术日数作为分子，第一次 手术日数作为分母填写。例：第一次手术1 天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
第二十页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。
5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科
别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间。
第二十一页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实 入量。
③结果（有无改善）； ④下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、
腹痛等。
第三十九页，共五十六页。
护理日夜交接班报告 ⑷手术患者：记录手术名称、回病房的
时间、当班实施的护理措施、术后观察 要点及延续的治疗等。
第四十页，共五十六页。
第四十一页，共五十六页。
第三十六页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
交接班本书写格式
除以下情况外，两病人之间均为空两行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。
第三十七页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
交接班本书写格式 2.新入病人：①主诉： “患者男/女，××岁，因…….， 阳性检查结果，于××时入院”； ②查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；③3岁以 下65岁以上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无
录大便次数）。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。
⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录
于体温单内。
⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写 2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。
第十五页，共五十六页。
体温单
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及 病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。
第一页，共五十六页。
第二页，共五十六页。
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情 况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院 病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、 脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、 住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单 排列在病历最前面。
注：门诊号不空项。
记录，病情稳定后每班至少记录1次。 备注：
病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时 与各班护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记 录。
第二十六页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
补充说明
1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体温。 2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施不记录在
第三十二页，共五十六页。
第三十三页，共五十六页。
护理日夜交接班报告 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、
诊断。病情变化等记录在病重（病危） 患者护理记录单上。
第三十四页，共五十六页。
第三十五页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊 断。病情变化等记录在病重（病危）患者护 理记录单上。
第七页，共五十六页。
体温单 1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋 温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色 笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降 温前体温相连。
第八页，共五十六页。
体温单 1.体温的记录
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线 标识。
第二十三页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小 时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电 监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至 少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及 时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每 日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录，具体到分钟。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况 记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。
备注：体温记录单保存3个月
第九页，共五十六页。
体温单 1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、大 便等的记录
复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降 （2℃以上）或与病情不符时，均应重复测试，无 误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” 。
⑵输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治
疗药物记录）、血液输入量。
⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量
等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录 于病情栏内。
第二十二页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量（危重病人均需，可酌 情）
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7：00），并记录在体温 单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏 内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即 可）。
第三页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素墨水 笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔 （碳素笔） （就近填写）纵式填写入院、分娩、 手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 （不再写时间）
备注：所有记录均用碳素笔
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“◎”、 “⊙”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心 率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“ ”与 “● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
第十三页，共五十六页。
体温单
第二十四页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和 效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还 应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、 伤口情况、引流情况等。
第二十五页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时
病重（病危）患者护理记录是指护士根据
医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护 理过程的客观记录。
第十七页，共五十六页。
姓名： 张三
危重症患者病情监测记录单
科别： ××科 床号：1
住院号： 12345
第十八页，共五十六页。
危重症患者护理记录单
第十九页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
1.用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
体温、脉搏、呼吸、大 便等的记录
⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。 如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情 免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
第十二页，共五十六页。
体温单
2.脉搏的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
3.呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数 用碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数” 项的相应时间纵列内。
第十四页，共五十六页。
体温单
4.大便的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素 墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记
第二十七页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间 病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士 全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及 应有的准备工作。
第二十八页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内 容全面、真实、简明扼要、重点突出。
（如常规口腔护理、尿道口护理已按时完成）。吸痰仍记录在此 栏内。
3.如患者同时有危重患者监测记录单和Ⅰ级护理翻身巡视单，
但无特护，如危重患者监测记录单放置在患者床边，可将翻身记
录在危重患者监测记录单上，Ⅰ级护理翻身巡视单上不再记录。 4.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》
（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的
通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础 护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需 要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记
录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护 理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处 理规定如下：
➢ 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并
用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重 的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单 相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别 用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
第十六页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、 一级护理等患者数。
3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、 病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、 外出请假及其他有特殊情况的患者。
第二十九页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
4.书写要求 ⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。
出院：床号、姓名、诊断、转归 。
转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× × 科。
死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重
患者护理记录。
第三十页，共五十六页。
第三十一页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断 及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、 主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管 道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐 患等）、后续治疗及观察。
第六页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，
应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须 经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士
不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前 不相连。
7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳 素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏 相连。
压疮危险者无需评分）并记录；
④护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三 级可不记录），药物（如抗生素、营养心肌等），加 床档、留陪人等护理措施；
⑤下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。
第三十八页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
交接班本书写格式
3.病情变化患者记录： ①原因（患者于××时出现××）； ②处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；
第十页，共五十六页。
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者 7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常 规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人， 即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
第十一页，共五十六页。
体温单
1.体温的记录
第四页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余 6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月
或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水
笔填写。
第五页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做 手术，则第二次手术日数作为分子，第一次 手术日数作为分母填写。例：第一次手术1 天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
第二十页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。
5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科
别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间。
第二十一页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实 入量。
③结果（有无改善）； ④下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、
腹痛等。
第三十九页，共五十六页。
护理日夜交接班报告 ⑷手术患者：记录手术名称、回病房的
时间、当班实施的护理措施、术后观察 要点及延续的治疗等。
第四十页，共五十六页。
第四十一页，共五十六页。
第三十六页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
交接班本书写格式
除以下情况外，两病人之间均为空两行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。
第三十七页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
交接班本书写格式 2.新入病人：①主诉： “患者男/女，××岁，因…….， 阳性检查结果，于××时入院”； ②查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；③3岁以 下65岁以上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无
录大便次数）。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。
⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录
于体温单内。
⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写 2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。
第十五页，共五十六页。
体温单
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及 病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。
第一页，共五十六页。
第二页，共五十六页。
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情 况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院 病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、 脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、 住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单 排列在病历最前面。
注：门诊号不空项。
记录，病情稳定后每班至少记录1次。 备注：
病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时 与各班护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记 录。
第二十六页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
补充说明
1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体温。 2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施不记录在
第三十二页，共五十六页。
第三十三页，共五十六页。
护理日夜交接班报告 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、
诊断。病情变化等记录在病重（病危） 患者护理记录单上。
第三十四页，共五十六页。
第三十五页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊 断。病情变化等记录在病重（病危）患者护 理记录单上。
第七页，共五十六页。
体温单 1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋 温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色 笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降 温前体温相连。
第八页，共五十六页。
体温单 1.体温的记录
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线 标识。
第二十三页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小 时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电 监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至 少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及 时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每 日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录，具体到分钟。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况 记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。
备注：体温记录单保存3个月
第九页，共五十六页。
体温单 1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、大 便等的记录
复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降 （2℃以上）或与病情不符时，均应重复测试，无 误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” 。
⑵输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治
疗药物记录）、血液输入量。
⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量
等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录 于病情栏内。
第二十二页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量（危重病人均需，可酌 情）
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7：00），并记录在体温 单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏 内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即 可）。
第三页，共五十六页。
体温单
体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素墨水 笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔 （碳素笔） （就近填写）纵式填写入院、分娩、 手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 （不再写时间）
备注：所有记录均用碳素笔
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“◎”、 “⊙”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心 率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“ ”与 “● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
第十三页，共五十六页。
体温单
第二十四页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和 效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还 应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、 伤口情况、引流情况等。
第二十五页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时
病重（病危）患者护理记录是指护士根据
医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护 理过程的客观记录。
第十七页，共五十六页。
姓名： 张三
危重症患者病情监测记录单
科别： ××科 床号：1
住院号： 12345
第十八页，共五十六页。
危重症患者护理记录单
第十九页，共五十六页。
病重（病危）患者护理记录
1.用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
体温、脉搏、呼吸、大 便等的记录
⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。 如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情 免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
第十二页，共五十六页。
体温单
2.脉搏的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
3.呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数 用碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数” 项的相应时间纵列内。
第十四页，共五十六页。
体温单
4.大便的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素 墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记
第二十七页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间 病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士 全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及 应有的准备工作。
第二十八页，共五十六页。
护理日夜交接班报告
1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内 容全面、真实、简明扼要、重点突出。