肺栓塞影像学诊断

>1.5mm）。 盘状肺不张、Mosaic灌注、小叶间隔增厚等。
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右下肺动脉壁线状钙化
慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增 大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理 稀少，透亮度增高。
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主肺动脉 直径增粗
支气管 动脉的 显示
附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
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肺实质 Mosaic灌注
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右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚， 动脉管腔未见增宽。
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双下肺动脉慢性肺栓塞，左下为附 壁型血栓，栓子与管壁呈钝角，管腔变 窄，右下为蹼样。
肺动脉分支管径变化：右肺中叶动脉 及左肺舌叶动脉增粗，而双下肺动脉分 支变细。
右心室增大，左心室变小，室间隔向 左心室方向凸，提示有右心功能不全， 而右室壁增厚明显，提示为慢性右心功 能不全。
肺栓塞的影像学诊断
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1
一、肺栓塞的影像学诊断方法
X线胸片
CT增强后肺密度测量
同位素肺通气灌注成像 CT肺灌注成像
超声心动图
MR肺血管造影（MRPA）
肺血管造影（DSA） MR肺灌注成像（MRPP）
CT/多层CT肺血管造影 （CTPA）
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2
1、X线胸片
大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进 行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的 减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺 动脉栓塞一般无异常发现。
实际工作中，约 55％～66％ 的患者同位素检查 结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而 需要进一步的影像学检查。 由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查
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3、超声心动图
超声心动图可以发现急性肺栓塞 （ 多为大面积 肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。
表现为右心室增大、右心室短径 / 左心室短径的 增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾 运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等 。
X 线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等， 从而对引起患者相关症状的原因做出解释。
X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大
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3
1、X线胸片
最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患 者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：
如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成 像检查？。
如果胸片有异常，即进行CT肺血管造影检查。 这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞
年份 1992 1995 1995 1996 1996 1997 1998 1998
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多发性肺梗塞并多发空洞形成
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伴左段亚及右 右下动段亚肺 肺肺脉动段动 大动，脉动脉 片脉右，脉远 梗及肺右，端 塞分中肺右， 灶支叶下肺右 。多外叶上肺
发侧动叶上 肺段脉后叶 栓动及段尖 塞脉背及段 ，，
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肺梗塞
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主肺动脉直径正 常不超过3cm。
（1）右心室最大短径与左心室最 大短径之比，正常情况下<1.0，右 心功能不全时比值增大。 （2）室间隔正常情况下凹向右心 室方向，右心功能不全时变平直， 甚至凹向左心室方向，并可出现矛 盾运动。
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左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后 段的亚段动脉亦栓塞。栓子呈“轨道征”，栓塞血管管径增粗。
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右肺下叶外基底段动脉完全栓 塞，其内无造影剂充填，管腔 增粗。
左下肺动脉内有多个类圆型栓 子，栓子与管壁之间呈锐角， 管径无异常改变。
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左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、前 基底段（偏心型，栓子与管壁呈锐角）动脉。右肺中叶动脉及内侧段动 脉、右肺下叶背段及其亚段动脉内亦可见栓子。
近端动脉完全闭塞时远端动脉完全闭塞时远端动脉可因造影剂含量少而显可因造影剂含量少而显示不清示不清变细不清楚动脉分支变细不清楚动脉分支管径不成比例管径不成比例引起的右心功能不引起的右心功能不全的表现全的表现右心房右心室增大右心房右心室增大右心房右心室增大右右心房右心室增大右年份年份病例数病例数nn敏感性敏感性特异性特异性remyremyjardinjardin19921992424295959696teigenteigen19951995606065659797goodmangoodman19951995202064648989remyremyjardinjardin19961996757591917878vanrossumvanrossum1996199624924995959797mayomayo1997199713913989899898garggarg1998199824246767100100druckerdrucker199819984747a60a60b53b53a81a81b97b97blachereblachere20002000179179941941936936肺栓塞肺栓塞rrierrrier2001200122922970709191vanstrijenvanstrijen2004200451751769698484可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞和慢性肺栓塞
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5.1 急性肺栓塞 CTPA征象
直接征象
中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描 方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称 “环征”。
偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。 完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无
造影剂。
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右肺上叶后 段肺栓塞
右肺上叶后 段梗塞灶
右肺上叶后 段梗塞灶
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右肺下叶动脉 肺栓塞并背段 梗塞灶，左肺 下叶动脉亦可 见栓子。
左肺舌叶 梗塞灶
右肺中叶外 侧段梗塞灶
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右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子 呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。
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左下肺动脉栓塞
左下肺及右下肺多支 肺段动脉栓塞，“环 征”。右下肺胸膜下 实变影（肺梗塞）。
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5、CT/多层CT肺血管造影 （CTPA）
CT/多层CT肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA ）－－从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂 充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造 影剂的正常肺动脉呈高密度。
血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支 内无造影剂或含量较少，呈低密度。
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右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。
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右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象， 栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前 基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。
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右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。
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右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完全闭塞，亚段动脉内亦 可见栓子。左肺上叶尖段及后段动脉中心型肺栓塞，呈典型 “环征”。注意动脉管径增粗，为急性肺栓塞的表现。
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5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象
直接征象
肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。 血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。 血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。 血管腔内可见皮瓣样分隔。
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5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象
间接征象
右心扩大、室壁增厚。 中心肺动脉扩张、支气管动脉的迂曲扩张 （直径
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慢性血栓栓塞性肺动脉高压
在CTEPH病例中常可发现DVT存在。
影像学检查慢性肺动脉血栓栓塞的征象－－肺动脉 扩张、肺动脉壁钙化；肺动脉内有偏心分布、有钙 化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺 动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。
右心导管检查示静息肺动脉平均压>20mmHg(2.6kPa)， 活动后肺动脉平均压>30mmHg(4.0kPa)；肺血管 阻力（PVR）> 300 dyn sec cm-5；心电图示右心 室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，符 合慢性肺原性心脏病诊断标准。
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急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别
急性肺栓塞
慢性肺栓塞
栓子形态 栓子边界
中心型
附壁型，栓子与管壁呈
周围型，栓子与管壁呈 钝角
锐角
蹼样
不规则型
清楚
不清楚
动脉管径
正常或增粗
变细
远端分支情况
引起的右心功能不 全的表现
正常，清楚。近端动脉 完全闭塞时，远端动脉 可因造影剂含量少而显 示不清
右心房、右心室增大， 但右室壁不厚
肺栓塞一般表现
灌注缺损、通气正常，即通气－灌注不匹配。
其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实 变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺 栓塞不同。
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7
通气成像
L
CTPA
灌注成像
L
L
L
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8
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9
2.2 V-Q成像的不足
同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断 方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊 断敏感性较高，但特异性低。
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慢性血栓栓塞性肺动脉高压
对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能 即确认其属于急性 PTE，因其中部分病例（约占 1%—5%）可能为CTEPH或CTEPH的急性加重。
此时需仔细询问病史，注意追溯该患者有无呈进 行性病程经过的、慢性肺动脉高压的相关表现， 如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、 胸痛和紫绀、低氧血症，并需除外慢性阻塞性肺 疾病、特发性肺动脉高压、间质性肺病和结缔组 织病等引起的继发性肺动脉高压。
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下延脉变栓左
肺伸内窄塞下
野进中，。肺
可入心远左动
见基型端下脉
梗底充分肺慢
塞段盈支动性
灶动缺细脉肺
。脉损小内栓
，，，不塞
基管显规、
底腔示则右
段增不充下
动宽清盈肺
脉，。缺动
增栓右损脉
宽子下，急
，向肺管性
右下动腔肺
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右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，相 应动脉管径变细。
大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.6cm）大于左心室 最大短轴直径（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不 全。
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大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.55cm）大于左心室 最大短轴直径（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不 全。
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肺栓塞及双侧少量胸水
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3、超声心动图
超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重 性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。
超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓 子，对肺栓塞做出诊断。
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4、肺血管造影（DSA）
DSA为诊断肺栓塞的 “金标准”，可以直接显示肺动脉 内的栓子及远侧的灌注缺损。
由于DSA为创伤性检查 ，会引起一定的并发症，检查费 用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。
中心性充盈缺 损，“轨道 征”。
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容积重建－Volume Rendering显示血管的三维关系佳，可 辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。
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5.1 急性肺栓塞 CTPA征象
间接征象
肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗 塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩 张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水 等。
或者影像学检查显示栓塞部位≥2个肺叶或≥7 个肺段（双肺以20个肺段计）。
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急性PTE分型
非大面积PTE（non-massive PTE）
不符合以上大面积PTE标准的PTE。 此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室
功能不全（ right ventricular dysfunction, RVD ） 或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积 PTE（ submassive ,PTE ）亚型。 对于存在RVD患者在疾病过程中有可能出现病情 加重，属PTE的中危人群。
的确诊率。
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4
2007－2－21
2007－3－2
2007－3－19
右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张
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5
2、同位素肺通气灌注成像（V-Q）
同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊 断方法之一。
正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊 断。
联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。
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6
2.1 肺栓塞于V-Q成像的表现
有多项研究表明 ，DSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定 的漏诊。
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左肺上叶动脉栓 塞
左肺 上叶 动脉 再通
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急性PTE分型
大面积PTE（massive PTE）
临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环 动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度 ≥40mmHg，持续15min以上。
须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中 毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预 后差，数PTE的高危人群，需要积极予以治疗。
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右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子 呈偏心型，与管壁间呈锐角。
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30
右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入诸基底段动脉。双 侧肺野可见胸膜下线形影。
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31
栓变右 塞。肺 ，右动 管下脉 径肺远 增动端 粗脉中 。及心
分型 支栓 多塞 发， 中管 心径 型无 肺改
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32
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多平面重建－MPR
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肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
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亚段动脉 肺栓塞
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像原 始 图
MIP
像
重 建 图
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肺栓塞 肺梗塞
多平面重建－MPR 显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。
中心性充盈缺 损，“轨道 征”。
变细，不清楚，动脉分支 管径不成比例
右心房、右心室增大，右 室壁增厚
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Biblioteka Baidu65
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5.3 CTPA的诊断敏感性和特异性
Remy-Jardin Teigen Goodman Remy-Jardin Van Rossum Mayo Garg Drucker
Blachere 肺栓塞rrier van Strijen
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右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径 变细，远端动脉分支细小。支气管动脉增粗。
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62
右肺动脉干、右肺上叶动脉、左 下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附 壁型，管腔变窄。右心房、右心 室明显增大。支气管动脉增粗。
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63
双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动 脉管径不宽。