城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
一、个人基本信息
1：姓名：
2：性别：
3：出生日期：
4：联系号码：
5：联系方式：
6：家庭住址：
7：邮政编码：
8：婚姻状况：
注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息
1：家庭成员姓名：
注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：
3：家庭成员与填表人关系：
注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况
1：是否就业：
注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：
3：单位性质：
4：单位统一社会信用代码：
5：所在部门：
6：职位：
四、个人医疗信息
1：是否患有慢性病：
注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：
3：就诊医院名称：
4：主治医生姓名：
五、申报材料
1：联系原件：
注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：
注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：
注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：
1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明
2：相关法规及政策文件
法律名词及注释：
1：城镇居民基本医疗保险：
注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：
注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：
注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。