抗菌药物合理使用管理PPT课件

合理用药概念
合理用药概念：“安全、有效、适当、经济”
1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家 会议，给出定义。
安全性：
风险与效益评估，权衡利弊。
有效性：
有明确的适应症。“治标”与“治本”兼为有效。达 成医患双方均可接受的用药目标。
适磺胺嘧啶
抗真菌药 氟康唑
透过正常血脑屏障否 脑膜发炎
可透过 可透过 可透过 为血中浓度70%
其它药物 其它药物
可透过
附加损害导致的耐药菌株
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产质粒介导的AmpC（头孢菌素酶）菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌
高龄或免疫缺陷者等高危人群（65岁以上、癌症、 糖尿病等）
手术范围大、时间长、污染机会增加
重要脏器（头颅手术、心脏手术、眼内等） 异物植入手术（人工心瓣膜植入、永久性心脏起博
器放置、人工关节置换）
颅脑手术：选择透过血脑屏障的药物。
《常见手术预防用抗菌药物表》38号文
手术名称
抗菌药物选择
问题
4. 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。
第一部分： 抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则
新生儿患者抗菌药物应用原则 《抗菌药物临床应用指导原则》简介 (2004年8月)
抗菌药物治疗性应用基本原则 可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。
1. 临时采购：医疗机构使用本机构目录以外的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
新生儿患者抗菌药物应用原则
新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶 分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发 育随日龄增加而迅速变化。
避免用肾毒性大的药物
氨基糖苷类、万古霉素类；
避免用氯霉素肝代谢的药物。必需应用时， 监测血药浓度、调整剂量。
避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类（溶血/ 新生儿核黄疸）、呋喃类（溶血）。
肝功能减退患者抗菌药物的应用
常见药物：
大环内酯类：红霉素（不包括酯化物） 克林霉素类：林可霉素 青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧
苄西林 头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、
头孢哌酮 其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶
、伊曲康唑
肝功能减退患者抗菌药物的应用
４、主要由肝脏清除，并可导致肝脏毒性反 应发生，应避免使用此类药物。
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术
第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素
胞嘧啶、伊曲康唑注射剂
肝功能减退患者抗菌药物的应用
１、选则不经过肝脏代谢的药物，药物以原 型经肾脏排泄。不需调整剂量。 常见药物：
氨基糖苷类 喹诺酮类 万古霉素类 青霉素、头孢唑啉、头孢他啶
肝功能减退患者抗菌药物的应用
２、主要由肝脏清除；
但药物本身的毒性不大。应减量。
３、药物经肝、肾两个途径清除；
卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制 指标。
抗菌药物治疗性应用的基本原则（１）
诊断为细菌性感染者（诊断）
经验诊断：经验治疗（症状、体征、血、尿常规） 病原诊断：病原治疗 住院病人抗菌药物治疗步骤：
留标本 根据初步诊断，进行经验抗感染治疗。 根据病原检验报告，调整给药方案，进行病原治疗。
经济性：
以尽可能低的成本换取尽可能大的治疗效益。
卫生部文件
抗菌药物临床应用指导原则 卫生部颁发的文件(2004年8月)
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知 卫办医政发 [2009]38号文
卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治 活动的通知 卫办医政发〔2011〕56号 (2011-04-19 )
疗程：体温、症状消退后72~96小时。 联合：
能单一，不联合． 最多２种联合。 ３种以上仅适用于结核病情况。
抗菌药物预防性应用基本原则
1. 内科及儿科预防用药原则 2. 外科手术预防用药
内科及儿科预防用药原则
1. 预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。 2. 预防一段时间内发生感染，而不是长期。 3. 原发病可治愈可缓解前题下，预防有效。否则尽
②清洁-污染手术：总预防用药时间不超过24小时， 个别情况可延长至48小时。
③污染手术：酌情延长。
④术前已形成感染：按治疗性应用而定。
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 抗菌药物预防性应用基本原则
对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。 Ｃ类：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。
青霉素类、头孢类应减量。 按日龄调整给药剂量。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 更监第2（预（供非卫严定 氯产地干（（D《（根附第疗 （菌规④省通产抗加开开新卫D第0DD世换测二四防三参肾生重期霉超方预一二抗一据加一效一药章术级；超菌强展展生办二DD纪意 耐 代 ） 一 ） 考 脏 部 问 公素 广 各 措 ） ） 菌 ） 初 损 代 、） 物 和 前 卫 广 药 临 细 细 儿 医 部值值6见药头对种建，排和题布 、谱级施使开药非步害头安 《临规已生谱物床菌菌患政分（：0年经率孢医或立详泄省的本 利β卫：用展物限诊导孢全 药床范形行β在微耐耐者发：克W--内内代药，菌务两完细或级，辖 福生量抗临制断致菌性 品应性成政特生药药抗H[/2酰酰D，O0事采素人种善内多卫召区 平行异菌床使，的素方 管用文感部殊物监监菌0D推胺胺药9管取，员特抗容途生集抗 、政常药应用进耐，面 理指件染门病检测测药D]3荐酶酶物理干有进定菌仍经行医菌 红部增物用级行药可的 法导；：建理测工工物值8号的((应与预反行病药应排政疗药 霉门长临管抗经菌加临 》原按立、与作作应EE）文日SS用药措复抗原物参泄部机物素要的床理菌验株用床、则治本生细，，用BB处LL研物施感菌菌临考的门构临 酯高抗应办药抗甲资 《》疗辖理菌定定原ss方))究治。染药，床说药根第床 化度菌用法物感硝料 执、性区状耐期期则菌菌协逐疗史物而应明物据一应 物重药基》是染唑较 业《应抗况药发发株株定渐学者管不用书：监责用 、视物本（指治少 医国用菌患监布布剂兴委可理是技、测任情 四辖；情卫经疗的 师家而药者测细细量起员选相任术专情人况 环区况生长。抗 法基定物中工菌菌(。会头关何支业况诫和 素内调部期菌 》本。临应作耐耐def讨孢法细撑书对勉细 类细查令临药 、药床用，药药in论曲律菌体籍医谈菌 、菌第床物 《物应的建信信ed通松、。系。疗话耐 两耐应； 抗处用基立息息8d4a号过或法。机，药 性药用菌方监本抗，，ily）后头规构并监 霉监证药集测原菌建建do执孢、抗将测 素测明物》网则药立立se行哌规菌有情 Ｂ情安临、和物细细s, 。酮章药关况 、况全床《细临菌菌DD或制物结， 酮，、应国菌床耐耐D头度使果督 康结有用家耐应药药) 孢和用予促 唑合效管处药用预预哌技量以和 、本，理方监预警警酮术、通指 咪地对办集测警机机规使报导 康实细法》网机制制/舒范用。本 唑际菌》和，制，，巴培率辖 、情耐、《与针针坦训和区 特况药《医全对对，使医 比，性处院国不不组用疗 萘逐影方处抗同同织强机 芬步响管方菌的的对度构 、建较理点药细细患进合 磺立小办评物菌菌者行理 胺抗，法管临耐耐合排应 类菌价》理床药药理 序 用药 药 格 、 规 应 水 水使，抗 物相《范用平平用对菌 临对医（监采采抗于药 床较疗试测取取菌未物 应低机行网相相药达。 用的构）和应应物到预抗药》细措措的相警菌事等菌施施宣关机药管相耐；；传目制物理关药教标，；规法监育要采定律测。求取》、网并相、法互存应《规联在的抗、互 第抗二菌部 药分物：临床应用管理 抗预④１青第菌防术８霉一药 一 前 岁 素 部物种已以类分临或形下、：床两成避头应种感免孢用特染使类管定：用应理病按喹减原治诺量菌疗酮。，性类而应。不用是而任定何。细菌。
重要脏器（头颅手术、心脏手术、眼内等） （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科 、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 颅脑手术：选择透过血脑屏障的药物。 青霉素类、头孢类应减量。
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊 柱融合术、关节置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
可透过血脑屏障的抗菌药物
分类
名称
头孢菌素类 头孢曲松
碳青霉烯类 美罗培南
氯霉素类 氯霉素
磺胺类
抗菌药物导致的耐药菌株
MRSA
三
代
VRE
头 氟孢
产ESBLs 菌株
四代头孢菌素
喹菌
(头孢吡肟)
诺 酮
素
难辨梭状芽孢杆菌菌
MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌
碳青霉烯类
(亚胺培南/美罗培 南))
（三）给药方法
①清洁手术：术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时 给药。手术时间超过3小时，或失血量>1500ml， 可给予第２剂。总预防用药时间不超过24小时， 个别情况可延长至48小时。 手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可 。
肾功能减退患者抗菌药物的应用
②选则主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒
性的药物。需适当减少剂量。
肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物： 青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁 、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（ 泰能）、美罗培南 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星 其 它： 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术
第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；
肾功能减退 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第1. 84号）
肝功能减退 《避抗免菌 用药氯物霉临素床肝应代用谢管的理药办物法。》（卫生部令第2.84号）
老年人 目第录二调 代整头周孢期菌原素则或上头为孢噻2年肟，；最短不得少于1年3.。
第一部分： 抗菌药物临床应用的基本原则
2. 抗菌药物预防性应用基本原则 住院病人抗菌药物治疗步骤：
开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施；
抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管 理工作组可以提出清退或者更换意见。
肾功能减退患者抗菌药物应用原则
③必需选则肾毒性强的抗菌药物时，需进行血药 浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药。 可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。 肾毒性药物：
氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、 阿米卡星、链霉素、
四环素类： 四环素、土霉素 其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟
涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素结扎脐带后给药38号文问题可透过血脑屏障的抗菌药物分类名称透过正常血脑屏障否脑膜发炎头孢菌素类头孢曲松可透过其它药物碳青霉烯类可透过其它药物氯霉素类氯霉素可透过磺胺类磺胺嘧啶为血中浓度70抗真菌药氟康唑可透过附加损害导致的耐药菌株附加损害导致的耐药菌株产超广谱内酰胺酶esbls菌株高致病性难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物导致的耐药菌株mrsamrsavrevre产esbls菌株产esbls菌株mdr铜绿假单胞菌mdr铜绿假单胞菌mdr不动杆菌mdr不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌菌难辨梭状芽孢杆菌菌四代头孢菌素头孢吡肟碳青霉烯类三给药方法清洁手术
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 2012-05-08 发布，日执行
互补关系
《抗菌药物临床应用指导原则》简 介
(2004年8月)
1. 抗菌药物临床应用的基本原则
必须遵守
2. 抗菌药物临床应用管理
应当遵守
3. 各类抗菌药物的适应证和注意事项
供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。
抗菌药物合理使用管理
（优选）抗菌药物合理使用管 理
抗菌药物定义
第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌 、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 。不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病 毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作 用的中药制剂。
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
量不用或少用。 4. 下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感
冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、 心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素者。
Ⅰ类切口预防用药原则
按照列表选药 氟喹诺酮类药物不作为手术预防用药，泌尿外科手术
除外(限环丙沙星)。 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比率<30%
高危因素
第二部分：
4. 新生儿
抗菌药物临床应用管理
5. 小儿
6. 妊娠期妇女
7. 哺乳期妇女
肾功能减退患者抗菌药物应用原则
①选则肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出 的药物。剂量不需调整或略减。 非肾脏排泄或多途经排泄的药物： 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、 青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美 洛西林、替卡西林 头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、 异烟肼、氯霉素、两性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液
常见药物：
氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性 霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药
老年患者抗菌药物应用原则
肾脏等器官生理功能减退。 老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退
患者，减量给药，可用正常剂量的2/3~1/2。 老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药
物，如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷 类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需 使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调 整给药剂量。
抗菌药物在特殊病理、生理状 （优选）抗菌药物合理使用管理
严格执行抗菌药物分级管理制度 （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。
况患者中应用的基本原则 规范抗菌药物临床应用，遏制细菌耐药
产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应 用于治疗寄生虫感染时DDD值为2.