全科医生与社区居民对双向转诊需求调查

全科医生与社区居民对双向转诊需求调查

2005年，在医院与社区互动的新型就诊模式下，复兴医院准备研发以分处异地的门诊、住院、社区和老年公寓医疗信息共享为目标的卫生服务综合信息系统，以双向转诊、慢病管理等为主要功能的信息共享建设，逐步形成医院与社区利用信息系统进行互动的共享机制，为居民创造连续的医疗服务环节，最终实现居民全生命周期的健康管理。

在实施信息系统进行双向转诊之前，复兴医院与社区之间已经进行过手工的双向转诊的研究与实践，开展了以纸介为传递凭证的双向转诊工作。在这种条件下，为使医院与社区互动的信息系统成为更加体现“以人为本”贴近实际的应用系统，课题组对社区全科医生及部分患者进行了有关双向转诊方面相关问题的调查，情况如下：

1. 全科医生观点

● 100%的全科医生知道双向转诊机制；

● 88%的全科医生知道双向转诊的流程；

●全科医生普遍认为手工双向转诊存在很多不方便的地方，其中认为方便的占12%，认为不方便的占88%；

双向转诊中最不方便的环节

●全科医生认为手工双向转诊过程中最不方便的环节有（按照选择频率多到少排序）：

（1）社区转诊患者到医院取三级医院用药或做检验检查，需要找医院专科医生转录处方或检查检验申请单（79%）；

（2）社区全科医生看不到上转三级医院的用药目录和诊疗信息目录，不能准确地开具处方或检验检查治疗单（67%）；

（3）社区转诊到医院取药或做检验检查的患者，需到医院交费（67%）；（4）在社区看不到医院的检查检验结果信息（63%）；

（5）在社区看不到门诊医生对患者做出的诊断（54%）；

（6）在社区看不到住院患者的出院日志（54%）；

（7）社区转诊做检验项目的患者必须到医院抽血（54%）；

（8）转诊患者到医院就诊需重新挂号（50%）；

（9）转诊患者需要办理医院就诊卡，持多种卡看病很不方便（38%）；

（10）在社区看不到医院床位情况，联系住院患者床位困难（25%）

全科医生在双向转诊过程中关心的问题●对于现在双向转诊流程需要改进的环节有（按照选择频率多到少排序）：

（1）社区转诊患者应得到优先就诊服务（占54%）；

（2）转诊零挂号（42%）；

（3）应设专职医务人员负责转诊事宜（40%）；

（4）对转诊业务的咨询（8%）。

●全科医生在双向转诊过程中关心的问题有

（按照选择频率多到少排序）：

（1）需要及时看到专科医生对患者病症的诊

断（83%）；

（2）上转医院的检查、检验等结果能够及时

与社区共享（83%）；

（3）专科医生对患者的用药信息（75%）；

（4）转诊过程中患者个人信息在系统中的安

全性（29%)

●全科医生认为最需要提供双向转诊服务的患

者（按照选择频率多到少排序）：

（1）按病种：脑卒中、冠心病、糖尿病、高血

压、外伤患者、妇科病；

（2）按类型：需要进一步到医院做检查检验的

患者（67%）；

（3）需要进一步到医院做治疗的患者（67%）；

（4）需要进一步到医院住院诊治的患者（63%）；

（5）需要使用社区疗机构一级用药范围外的患

者（58%）。

2.社区居民观点

●被调查的患者大多数都患有高血压、糖尿病、

冠心病、脑卒中等慢病；

●被调查的患者都能知道双向转诊业务，其中

的33%还清楚知道自己享受；过双向转诊一次或

多次，其他患者没享受过或是不清楚自己有没有

享受过；

● 57%的患者认为现行的手工双向转诊有很多

双向转诊需要改进的环节

不便之处；

●对于手工双向转诊流程需要改进的地方有

（按照选择频率多到少排序）：

（1）有些药品不能在社区取用（47%）；

（2）转诊需要到医院重新挂号（43%）；

（3）有些需要到医院做化验的项目，患者不能在社区抽血（37%）；（4）转诊医院的药品检验检查费用不能在社区交纳（33%）；

（5）有些三级医院用药需要到医院取药（33%）；

（6）需要办理医院就诊卡（27%）；

（7）需要到医院取检查检验报告（17%）。

患者最关心的问题

●患者中33%能够了解双向转诊的流程，认为其中需要改进的方面：

（1）转诊零挂号（30%）；

（2）转诊过程中的优先就诊服务（27%）；

（3）病情咨询服务（23%）；

（4）在社区交转诊费用（17%）；

（5）专职医务人员负责转诊事宜（17%）；

（6）医务人员陪同（10%）；

（7）心理咨询（10%）。

●患者在双向转诊过程中最关心的问题有（按照选择频率多到少排序）：

（1）医院专科医生诊断结果（33%）；

（2）医院专科医生用药情况（23%）；

（3）转诊过程中个人信息安全（23%）；

（4）在医院的检查、检验等结果（23%）。

调查结果分析

通过调查发现：虽然手工操作的双向转诊已经实行多年，并且受到了广大居民的欢迎。但是，手工实现双向转诊的过程中仍存在很多不便之处，具体表现在以下几个方面：

（1）社区全科医生需要及时了解转往医院专科医生回馈的患者信息。其中包括：检验、检查、诊断、康复建议等重要信息。而手工转诊中，患者在医院的上述信息不能得到及时地传递，对病情的及时诊治不利。

（2）社区医生不仅需要了解患者在社区的健康档案信息，还需要了解患者在医院的就诊信息，若使二者完整地结合在一起，有利于患者的疾病预防，有利于为患者提供连续的医疗服务，而手工转诊无法实现；

（3）对患者而言，患者非常需要建立畅通的双向转诊通道，特别是需要零挂号机制，方便的转诊服务、咨询服务、多种就诊卡并存等问题，给患者在转诊中带来不便。

（4）在政策宣传方面，对双向转诊工作宣传不够，甚至有些患者已经享受双向转诊却还不清楚自己已经受到了这项服务。

（5）实行手工双向转诊的工作环节还不够顺畅。社区医生上转到医院的环节还比较顺畅，而由医院转回社区的环节还不够顺畅，造成社区全科医生不能及时接收到患者在医院的就诊信息，由于医院专科对患者的诊断、化验结果、检查结果、出院小结等信息传递不顺畅，直接影响了患者慢性病情的持续监控和及时治疗。课题组针对双向转诊需求调研中遇到的问题进行了分析并发现：许多在手工转诊流程难以解决的问题可以通过建立医院与社区互动的信息系统来解决。

实现“以患者为中心”的双向转诊

（1）确定目标：采用先进的信息技术，以双向转诊业务流程为核心，建立医院与社区互动的信息系统，实现在信息系统支持下的双向转诊业务，解决社区居民与全科医生的实际需求。

（2）建立医院与社区双向转诊流程。课题组针对医务人员及患者的需求和手工双向转诊存在的不顺畅等问题，与医院及社区管理部门进行了多次交流，结合需求调研情况，基于医院信息系统及社区信息系统进一步完善的条件下，以医院双向转诊手工流程为基础进行医院与社区互动的系统设计，在设计中结合医院与社区管理政策，优化并设计了双向转诊的信息系统实现流程。

（3）确定医院与社区双向转诊三个路径：社区卫生服务机构与医院门诊之间的转诊、社区卫生服务机构与住院部之间的转诊、社区患者来医院做检验、检查的转诊。

（4）建立医院与社区卫生服务机构共享网络平台。分别建立并逐步规范了医院与社区信息系统网络平台。实现了医院（门诊、住院）与社区（一个中心、十个社区站）信息共享网络，采用了网络安全防护技术与机制。

（5）建立并逐步完善基于居民健康档案的社区信息系统，同时，逐步完善基于电子病历的医院信息系统。