全科医生与社区居民对双向转诊需求调查

全科医生与社区居民对双向转诊需求调查2005年，在医院与社区互动的新型就诊模式下，复兴医院准备研发以分处异地的门诊、住院、社区和老年公寓医疗信息共享为目标的卫生服务综合信息系统，以双向转诊、慢病管理等为主要功能的信息共享建设，逐步形成医院与社区利用信息系统进行互动的共享机制，为居民创造连续的医疗服务环节，最终实现居民全生命周期的健康管理。

在实施信息系统进行双向转诊之前，复兴医院与社区之间已经进行过手工的双向转诊的研究与实践，开展了以纸介为传递凭证的双向转诊工作。

在这种条件下，为使医院与社区互动的信息系统成为更加体现“以人为本”贴近实际的应用系统，课题组对社区全科医生及部分患者进行了有关双向转诊方面相关问题的调查，情况如下：1. 全科医生观点● 100%的全科医生知道双向转诊机制；● 88%的全科医生知道双向转诊的流程；●全科医生普遍认为手工双向转诊存在很多不方便的地方，其中认为方便的占12%，认为不方便的占88%；双向转诊中最不方便的环节●全科医生认为手工双向转诊过程中最不方便的环节有（按照选择频率多到少排序）：（1）社区转诊患者到医院取三级医院用药或做检验检查，需要找医院专科医生转录处方或检查检验申请单（79%）；（2）社区全科医生看不到上转三级医院的用药目录和诊疗信息目录，不能准确地开具处方或检验检查治疗单（67%）；（3）社区转诊到医院取药或做检验检查的患者，需到医院交费（67%）；（4）在社区看不到医院的检查检验结果信息（63%）；（5）在社区看不到门诊医生对患者做出的诊断（54%）；（6）在社区看不到住院患者的出院日志（54%）；（7）社区转诊做检验项目的患者必须到医院抽血（54%）；（8）转诊患者到医院就诊需重新挂号（50%）；（9）转诊患者需要办理医院就诊卡，持多种卡看病很不方便（38%）；（10）在社区看不到医院床位情况，联系住院患者床位困难（25%）全科医生在双向转诊过程中关心的问题●对于现在双向转诊流程需要改进的环节有（按照选择频率多到少排序）：（1）社区转诊患者应得到优先就诊服务（占54%）；（2）转诊零挂号（42%）；（3）应设专职医务人员负责转诊事宜（40%）；（4）对转诊业务的咨询（8%）。

●全科医生在双向转诊过程中关心的问题有（按照选择频率多到少排序）：（1）需要及时看到专科医生对患者病症的诊断（83%）；（2）上转医院的检查、检验等结果能够及时与社区共享（83%）；（3）专科医生对患者的用药信息（75%）；（4）转诊过程中患者个人信息在系统中的安全性（29%)●全科医生认为最需要提供双向转诊服务的患者（按照选择频率多到少排序）：（1）按病种：脑卒中、冠心病、糖尿病、高血压、外伤患者、妇科病；（2）按类型：需要进一步到医院做检查检验的患者（67%）；（3）需要进一步到医院做治疗的患者（67%）；（4）需要进一步到医院住院诊治的患者（63%）；（5）需要使用社区疗机构一级用药范围外的患者（58%）。

2.社区居民观点●被调查的患者大多数都患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病；●被调查的患者都能知道双向转诊业务，其中的33%还清楚知道自己享受；过双向转诊一次或多次，其他患者没享受过或是不清楚自己有没有享受过；● 57%的患者认为现行的手工双向转诊有很多双向转诊需要改进的环节不便之处；●对于手工双向转诊流程需要改进的地方有（按照选择频率多到少排序）：（1）有些药品不能在社区取用（47%）；（2）转诊需要到医院重新挂号（43%）；（3）有些需要到医院做化验的项目，患者不能在社区抽血（37%）；（4）转诊医院的药品检验检查费用不能在社区交纳（33%）；（5）有些三级医院用药需要到医院取药（33%）；（6）需要办理医院就诊卡（27%）；（7）需要到医院取检查检验报告（17%）。

患者最关心的问题●患者中33%能够了解双向转诊的流程，认为其中需要改进的方面：（1）转诊零挂号（30%）；（2）转诊过程中的优先就诊服务（27%）；（3）病情咨询服务（23%）；（4）在社区交转诊费用（17%）；（5）专职医务人员负责转诊事宜（17%）；（6）医务人员陪同（10%）；（7）心理咨询（10%）。

●患者在双向转诊过程中最关心的问题有（按照选择频率多到少排序）：（1）医院专科医生诊断结果（33%）；（2）医院专科医生用药情况（23%）；（3）转诊过程中个人信息安全（23%）；（4）在医院的检查、检验等结果（23%）。

调查结果分析通过调查发现：虽然手工操作的双向转诊已经实行多年，并且受到了广大居民的欢迎。

但是，手工实现双向转诊的过程中仍存在很多不便之处，具体表现在以下几个方面：（1）社区全科医生需要及时了解转往医院专科医生回馈的患者信息。

其中包括：检验、检查、诊断、康复建议等重要信息。

而手工转诊中，患者在医院的上述信息不能得到及时地传递，对病情的及时诊治不利。

（2）社区医生不仅需要了解患者在社区的健康档案信息，还需要了解患者在医院的就诊信息，若使二者完整地结合在一起，有利于患者的疾病预防，有利于为患者提供连续的医疗服务，而手工转诊无法实现；（3）对患者而言，患者非常需要建立畅通的双向转诊通道，特别是需要零挂号机制，方便的转诊服务、咨询服务、多种就诊卡并存等问题，给患者在转诊中带来不便。

（4）在政策宣传方面，对双向转诊工作宣传不够，甚至有些患者已经享受双向转诊却还不清楚自己已经受到了这项服务。

（5）实行手工双向转诊的工作环节还不够顺畅。

社区医生上转到医院的环节还比较顺畅，而由医院转回社区的环节还不够顺畅，造成社区全科医生不能及时接收到患者在医院的就诊信息，由于医院专科对患者的诊断、化验结果、检查结果、出院小结等信息传递不顺畅，直接影响了患者慢性病情的持续监控和及时治疗。

课题组针对双向转诊需求调研中遇到的问题进行了分析并发现：许多在手工转诊流程难以解决的问题可以通过建立医院与社区互动的信息系统来解决。

实现“以患者为中心”的双向转诊（1）确定目标：采用先进的信息技术，以双向转诊业务流程为核心，建立医院与社区互动的信息系统，实现在信息系统支持下的双向转诊业务，解决社区居民与全科医生的实际需求。

（2）建立医院与社区双向转诊流程。

课题组针对医务人员及患者的需求和手工双向转诊存在的不顺畅等问题，与医院及社区管理部门进行了多次交流，结合需求调研情况，基于医院信息系统及社区信息系统进一步完善的条件下，以医院双向转诊手工流程为基础进行医院与社区互动的系统设计，在设计中结合医院与社区管理政策，优化并设计了双向转诊的信息系统实现流程。

（3）确定医院与社区双向转诊三个路径：社区卫生服务机构与医院门诊之间的转诊、社区卫生服务机构与住院部之间的转诊、社区患者来医院做检验、检查的转诊。

（4）建立医院与社区卫生服务机构共享网络平台。

分别建立并逐步规范了医院与社区信息系统网络平台。

实现了医院（门诊、住院）与社区（一个中心、十个社区站）信息共享网络，采用了网络安全防护技术与机制。

（5）建立并逐步完善基于居民健康档案的社区信息系统，同时，逐步完善基于电子病历的医院信息系统。

（6）研究社区信息系统与医院信息系统之间信息共享的接口；研究社区与医院双向转诊信息传递的流程；研究社区与医院信息管理的信息安全及其可操作性。

（7）建立医院与社区互动系统的中间平台。

通过中间平台将社区卫生服务中心信息系统与医院系统进行连接。

在中间平台上建立“注册数据中心”，注册数据中心系统针对新患者自动生成（患者唯一主索引），将卫生服务中心的患者信息、医院患者信息与注册中心中的EPMI进行关联，注册中心记录患者历次转诊信息。

中间平台存储与电子转诊单相关的检验结果与检查报告，供相关人员查阅。

中间平台提供转诊单的保存、校验、状态变更以及检验检查结果上传下载服务。

（8）开展试点工作，以社区中心及一个社区站开展试点工作，进行系统测试和试运行。

（9）2009年7月20日，复兴医院医务处、门诊办、信息中心、月坛社区中心联合发文《关于规范我院与社区双向转诊流程的通知》，（附件：《复兴医院与社区双向转诊检查检验流程》；《复兴医院与社区双向转诊门诊流程》；《复兴医院与社区双向转诊住院流程》），从此，复兴医院与月坛社区间应用医院与社区互动系统进行双向转诊工作正式启动。

社区中心药房复兴医院与社区转诊实施效果1. 实现双向转诊流程电子化（1）通过医院与社区互动平台，应用双向转诊系统功能，社区卫生服务中心（站）责任医生可根据患者病情，实际情况，在医生工作站开出电子转诊单，向中间数据平台提交申请单。

（2）数据平台审核患者信息是否已经存在，如不存在，创建EPMI，并与社区卫生服务中心系统生成对照信息。

（3）患者到达时，根据申请列表在HIS系统中登记、挂号，并将HIS系统患者身份信息与数据平台关联。

（4）医院专科医生接诊后，转诊单状态改编为接诊，并且医院各个工作站能够显示该患者为转诊患者。

（5）将患者转回社区进行康复治疗。

治疗过程完毕，医院门诊医生填写回转单，HIS系统自动回传回转单与各项检验检查结果。

（6）社区卫生服务中心医生可根据转诊单调阅回转单与各项检验检查结果。

检验结果，检查报告自动上传、下载。

2. 实现健康档案与电子病历信息的共享医院专科医生通过转诊单，了解患者健康档案信息，更加快速准确做出临床诊断，给予治疗方案。

经过安全授权的患者电子病历可以作为回转单的附件通过系统平台传输给社区全科医生，使得全科医生能够更加全面的了解患者的整个治疗过程，电子病历信息不仅包含了必要的检验检查结果报告，同时还包含了患者的医嘱信息、病程记录等。

通过系统平台EPMI实现与其他不同级别的医院、医疗机构之间进行患者各种信息的交互与共享，为区域医疗信息化奠定扎实基础。

实施体会（1）医院与社区管理部门协调、相关政策支持、配套设施到位是医院与社区互动系统实施的关键。

（2）双向转诊规范的业务流程与先进信息技术的优化组合是系统顺利实施的保障。

从医务人员及患者的需求出发进行系统流程设计，可以使信息系统源于应用并高于应用。

（3）建立完善的社区信息系统与医院信息系统是实施医院与社区互动系统的前提。

（4）通过使用医院与社区互动的信息系统实现双向转诊，建立医院与社区信息共享机制，从多方面改善双向转诊工作中的不利现状，规避不利因素，提高双向转诊的成功率，同时给医生以及患者带来便利。

（5）医院与社区的医务人员普遍愿意使用互动系统，通过信息共享平台可以提供更加全面地了解患者信息，提高诊疗效率。

（6）通过医院与社区互动系统使医院为患者诊疗提供更优良的服务。

系统可以准确定位检验检查项目，患者可在社区查看诊疗结果，提高转诊效率和患者满意度。

（7）复兴医院社区拥有高素质、高水平的全科医生，因此，可以吸引大量的患者愿意到社区就诊。