1例肺栓塞合并烟雾病患者的个案护理

1例肺栓塞合并烟雾病患者的个案护理

深静脉血栓(DeePvenousthrombosis,DVT)是常见的周围血管疾病,是由于深静脉内血液不正常的凝固、阻塞管腔从而导致静脉回流障碍,全身静脉均可发生,多见于下肢,而下肢血栓脱落易造成肺动脉栓塞。抗凝治疗是下肢深静脉血栓治疗的重要手段,有效的抗凝治疗能够抑制血栓的蔓延,防止新的血栓形成及下肢深静脉血栓的复发,同时也可以促进静脉侧支循环形成,缓解因血栓残留所致的静脉高压和血栓后综合征的症状。烟雾病(MOyamoyadisease,MMD)是一种以颈内动脉末端及其分支动脉进展性脑血管疾病,分为缺血型烟雾病和出血型烟雾病,10岁以下儿童以缺血型为主,成人特别是女性以出血型为主。有学者进行烟雾病患者进行十年随访得出,国内出血型烟雾病的自然病史虽是自然变化的,但随着时间延长,患者再出血风险增加。如何预防再出血是治疗出血型烟雾病的关键。因此对于出血型烟雾病患者,不宜进行抗血小板治疗,以免增加出血风险。本科室于2019年5月收住一例双下肢深静脉栓塞引发肺栓塞合并出血型烟雾病的患者,经过精心的治疗和护理,患者治愈出院,住院期间无并发脑出血,现将护理体会报道如下。

1病例介绍

患者,女,56岁，以“双下肢深静脉血栓形成”收住院。缘于入院3d前无明显诱因突发双下肢肿胀、疼痛,伴咳嗽,无气促、呼吸困难,局部皮温高。患肢疼痛、肿胀症状渐加剧,逐渐出现全肢肿胀明显,行下肢静脉彩超提示:双下肢深静脉血栓形成。入院前20d于外院治疗肺炎,近3d咳嗽加重。既往诊断“烟雾病”史8年余,有3次“脑出血”病史,遗留右侧肢体乏力及脑积水,治疗后患者反应迟钝。1年前于外院行脑室腹腔分流术,术后恢复可。半年前于外院行右侧全髅关节置换术,术后恢复可。家属诉患者自发病以来,下肢疼痛影响休息,因病情变化而略显焦虑、烦躁。入院后查:B型钠尿肽457.59pg∕m1;活化部分凝血活酶时间23.5s,活化凝血活酶时间比率0.76;急诊临床化学检测:血肌酎34.4μmo1∕1;血浆D二聚体8166ng∕m1o床边心电图(十二通道+2长导)示:窦性心动过速前壁r波递增不良。肺动脉CTA示:双侧肺动脉栓塞。术前诊断:⑴双下肢深静脉血栓形成;(2)双侧肺动脉栓塞;(3)咳嗽原因待查;(4)肺部感染;(5)脑出血后遗症;(6)右侧人工全貌关节置换术后;(7)颅脑烟雾病。经充分术前准备,入院当日在局麻下急诊行“下腔静脉滤器植入术+下腔静脉造影”,术后予雾化、补液、抗凝等处理。患者有青霉素、万古霉素、头抱类、拜复乐过敏史,予碳青酶烯类抗生素应用（比阿培南）。术后

复查急诊临床化学检测:血肌好38.9umo1/1;钙2.09mmo1∕1;二氧化碳30.9mmo1∕1;乳酸脱氢酶697U/1;血浆D2聚体+凝血四项:纤维蛋白原4.38g∕1,D二聚体6272.06ng∕m1针对患者特殊病情给予相应护理措施,住院7d后顺利出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1 病情观察

密切观察患肢疼痛部位、性质、程度和持续时间,注意双侧下肢足温、皮肤颜色、足背动脉搏动有无差异;考虑下肢深静脉血栓使得患肢皮肤血液供应不足,容易破损和病菌入侵,护理人员应告知患者及家属始终保持患肢皮肤清洁,禁忌热敷或擦伤;定期检查并记录肢体肿胀消退情况,以方便医生对患者疾病的评估及进一步治疗方案网。因病情需要进行抗凝治疗,而患者合并烟雾病极易并发脑出血,且有三次脑出血病史,故应密切观察患者意识、瞳孔、肢体肌力变化,及早识别脑出血、癫痫等并发症的征兆。监测患者血压,避免血压过高或过低;注意呼吸情况,观察患者有无胸痛、呼吸困难、紫弟、咯血、血压下降等表现,若出现应立即报告医生,积极配合抢救。

2.1.2 疼痛护理

每日上午10:00及病情变化时利用面部表情评分法评估患者疼痛程度,注意观察患者夜间睡眠情况,若患者达到中度疼痛或者影响到夜间睡眠,则应及时报告医生,遵医嘱予相应的药物治疗，同时做好患者心理护理和放松疗法。

2.1.3 休息与活动

患者合并肺动脉栓塞,术前需绝对卧床休息,禁拍背,避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动;保持呼吸道通畅,给予低流量吸氧,注意用氧安全;患者在接受抗凝溶栓治疗的同时,应注意抬高患肢,避免动作幅度过大,避免按摩,理疗等物理治疗,以防止血栓脱

落;可抬高床头15。~20。,减轻脑水肿；抬高患肢高于心脏20〜30cm,改善静脉回流,减轻疼痛和水肿;每隔2h翻身一次,保持床单位清洁干燥,做好基础护理,预防压疮,注意将患者较为乏力的右侧肢体置于功能位,双上肢适当进行功能锻炼以防止肌肉进一步萎缩。

2.1.4 用药护理

遵医嘱应用抗感染、雾化、抗凝、溶栓等药物。使用抗凝和溶栓药物时注意观察患者有无出血倾向,指导患者和家属进行自我凝血功能观察,注意有无消化道、泌尿道、皮肤黏膜及牙龈

出血;勤剪指甲,使用软毛牙刷刷牙,以免出现出血等并发症;该名患者反应迟钝,除上述观察要点外,还可注意倾听患者家属的诉求,留意患者神志变化,及时发现脑出血征兆。根据医嘱定期检测凝血功能指标。

2.1.5 饮食指导

选择高蛋白、高维生素、高纤维、低脂食物,多饮水,保持大便通畅,避免过度用力排便,禁烟酒。

2.1.6 心理护理

研究显示成人烟雾病患者常有不同程度的抑郁性情感障碍,且家庭关怀中的情感度、亲密度和适应度的高低直接影响烟雾病脑卒中后患者的抑郁程度。因此,护理人员注意有针对性地患者及家属心理护理,保持患者心情舒畅；患者有多次“脑出血”病史,加之下肢静脉栓塞导致疼痛不适感加剧,患者及家属极易产生焦虑抑郁,应关注患者夜间睡眠情况,介绍疾病相关知识,做好患者家属的宣教,告知病情严重程度及疾病风险性,引起患者及家属重视,提高医从性。

2.2术后护理

2.2.1 病情观察

除上述术前病情观察以外,穿刺点局部加压包扎,还应当注意观察敷料有无渗血渗液情况,注意对比双侧下肢足温、足背动脉搏动及双下肢感觉。定时观察纱布绷带加压包扎部位的皮肤情况,使用爽身粉润滑绷带下方皮肤,减少张力性水泡的发生率。

2.2.2 休息与活动

术后患肢制动24h,需加强皮肤护理,防止足后跟、外踝等处发生压力性皮肤损伤;制动期间协助并指导患者正确翻身,解除制动后逐步恢复活动量各班做好交接班。利用Barthe1(BI)评定量表对患者自理能力进行评估,该患者属于重度自理缺陷,结合Orem护理系统,选择部分补偿护理系统对患者进行护理。术后鼓励患者尽可能进行主动翻身,并自主进行患肢和右侧上肢的功能锻炼,病情允许下督促患者下床活动,并告知患者翻身及下床活动的重要性。

2.2.3 饮食指导

患者为局麻手术,术后即可进食,先由软质饮食逐步过渡到普食,少量多餐。若出现恶心呕吐症状,头偏一侧,保持呼吸道通