脑动脉瘤的介入治疗PPT课件

+ 囊状（球性）动脉瘤破裂 + 血管畸形 + 细菌性动脉瘤（细菌性血栓） + 外伤
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蛛网膜下腔出血（SAH）
动脉瘤破裂引起的软组织 外出血
蛛网膜下腔出血可引起血 管痉挛和延迟的缺血性功 能缺损
CT扫描可确认95 %的SAH
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+ 动脉瘤的诊断：
– 出血性卒中 – 动脉瘤的诊断
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+小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第 一组病人中非常低，在第二组病人中较高 +外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超 过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7.5年的破 裂风险
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从这两个大宗病历临床研究(ISAT & ISUIA) 的结果来看:
栓塞的优势：
绝对风险降低：7.4% 生存优势持续至少保持 7年。 癫痫发生率低
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+对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人，1070个 分派到神经外科手术治疗的病人中的1055个病人进行了一年 的随访结果 +在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250（23.5%） 个死亡或失去独立生活能力，而1055个分派到手术治疗的病 人中的326（30.9%）个死亡或失去独立生活能力。 +绝对风险降低了 7·4% (95% CI 3·6–11·2, p=0·0001). +早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异(log rank p=0·03). +分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出 血的风险较高
+支架– 用于治疗宽颈动脉瘤
– Neuroform – BSC 公司 – Leo --- Balt 公司 – Enterprise – Codman 公司 – Solitaire AB – ev3 公司
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+ 动脉瘤的诊断：
– 出血性卒中 – 动脉瘤的诊断
+ 动脉瘤的治疗：
– 夹闭治疗 – 血管内治疗 – 选择
+ 20% 出血性
– 大脑内腔或蛛网膜下腔 – 高血压/先天性疾病
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血管狭窄和血栓
– 动脉血管变窄
栓塞
– 血块移动并行进到 动脉末梢，阻塞血 管
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缺血性中风
+ 占所有中风的83% + 中断大脑的血液供应 + 营养物质的缺失/限制
导致大脑不同程度 的损伤
出血性中风
+ 不太常见，致命程度高， 占所有中风的17%
– 固定骨瓣 – 缝合皮肤 – 观察病情
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+ 其他材料的使用
– 加固血管壁 – 重构血管组织 – 闭塞动脉瘤颈部 + 栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法 + 栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。 + 在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。 在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。
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+对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合， 栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于 夹闭手术
+栓塞的生存优势持续至少7年
+晚期再出血风险较低，但是栓塞比夹闭 更为常见
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+只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动脉 瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况包 括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接近 脑死亡）
栓塞的问题：
再出血的发生率高于夹闭。
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+ 平滑肌收缩时间延长 + 血管壁肥厚、纤维化和变性以及
其他炎症是其他迟发性症状 + 40 - 70% 的患者产生造影性血
管痉挛（ 4-17天）。 + 血管痉挛出现在20 - 30%的临床
患者中 + 峰值频率：SAH后7 – 10天
.
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+ 动脉瘤的诊断：
– 出血性卒中 – 动脉瘤的诊断
+ 动脉瘤的治疗：
– 夹闭治疗 – 血管内治疗 – 选择
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+ 较高的含氧量要求：
– 大脑占人体重量的2% - 心脏血液输出量的15% – 人体需要的氧气总量的20%。
+ 持续的供氧要求
– 缺血几分钟 – 就可造成不可挽回的伤害。
+ 神经元 – 主要依靠氧气。
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+在第一组，小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年0.05% +在第二组，破裂率为11倍(0.5%每年) +≥10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1%，但是在第一 组大动脉瘤（直径25mm）第一年的破裂率为6% +动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素 +术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组 17.5%，第二组13.6%，1年为第一组15.7%，第二组13.1%。 年龄是判断手术预后的因素。
+ 动脉瘤的治疗：
– 夹闭治疗 – 血管内治疗 – 选择
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+ 囊状（球性） + 动脉粥样硬化（梭形） + 真菌（感染） + 夹层动脉瘤（较少见）
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+ 在血管分支处产生 + 囊状结构 + 平滑肌和弹力纤维缺失 + 常见多个动脉瘤并发 + 多发区域
– 大脑中动脉 – 颈内动脉 – 大脑前动脉
+ 非损伤蛛网膜下腔出血最 常见的成因
+ 85 - 90%的颅内动脉瘤在 前循环中产生
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+ 动脉瘤位于蛛网膜下腔处 + 受力破裂后出血进入
– 脑室和脑内结构
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血管壁分层 动脉、小动脉和小静脉 •内膜 •中膜 •外膜
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+ 一般在40到50岁之间出现症状 + 占人口总数的1.5-5% + 3-5百万美国人患有脑内动脉瘤 + 出血率1-3%/年 + 患多个动脉瘤的概率为15-20%
+液体栓塞材料：
– Onyx HD-500 -- ev3 公司
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球囊辅助弹簧圈闭塞
球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管 的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。
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球囊辅助弹簧圈闭塞
然后弹簧圈分离，重复上述步 骤，直到动脉瘤闭塞。
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+球囊– 用于治疗宽颈动脉瘤：
– Sentry Balloon – BSC 公司 – Hyper Glad – ev3 公司 – Hyper Form – ev3 公司
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+ 若干功能失调引起的并发症 + 动脉硬化症 – 最常见的疾病 + 高血压 + 心脏病 – 心房颤动 + 外伤 + 肿瘤 + 感染
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+ 50% - 血栓性 – 动脉硬化
– 大血管 30%（颈动脉、大脑中动脉） – 小血管 20%（腔隙性脑中风）
+ 30% 栓塞性（心脏病/动脉硬化）
– 早期、快速、大面积产生（大脑中动脉）
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+这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现 栓塞组的死亡或残障为23.7%，而夹闭组为30.6%。 这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选择
+ISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之 前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率， 栓塞组有略高的再出血率 (Molyneux, 2005).
复进行。
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+ 近端（70%）
– 球囊 – 大血管 – 临床结果良好 – 使用HHH更好
+ 远端（30%）
– 罂粟碱 – 临床结果一般 – 临时性
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+ 大小
– 小型：< 12mm – 大型：12-25 mm – 巨型：> 25mm
+ 颈部大小
– 颈部较窄 – 颈部较宽
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顶部与颈部比率
宽颈动脉瘤： 瘤颈≥4mm
Or
瘤体/瘤颈<2
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+ 手术治疗：切除 + 血管内治疗：栓塞
– 弹簧圈闭塞 – 球囊闭塞 – 支架辅助弹簧圈闭塞
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+ 全身麻醉 + 开颅 + 显微扩清 + 固定动脉瘤 + 切除 + 闭合
+ 局部麻醉 + 股骨穿刺 + 插入导管 + 采用铂金或其它材料
的弹簧圈 + 加固血管壁 + 充盈并包扎 + 使血管结构正常
– 无颈部
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+弹簧圈：Coil:
– MDS – Balt 公司，1993年用于临床。（Prof. J-Moret) – GDC – Boston 公司，G. Guglielmi 发明。 – EDC – ev3 公司 – Orbit – Cordis 公司 – Hydrocoil – MV 公司 – Cerecyte – Micrus 公司
+我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史 风险。我们从回顾性的ISUIA研究中可以了解一 些。
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+这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的53个中心的 2621个病人，包括回顾和前瞻性部分 +在回顾性部分，评估了1449个病人的1937个未破裂颅内 动脉瘤的自然史 +727个病人没有SAH(group 1) +722 有出血史并且被成功治疗(group 2) +在前瞻性部分，评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤 的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率
+几个大型的研究估计栓塞的风险为3.75.3%致残率和1.1-1.5%死亡率 (Brilstra, 1999; Henkes, 2004).
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+英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT） 表明栓塞比夹闭更加安全 (Molyneux, 2002) +在这个研究中，2143个考虑是动脉瘤的 SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术
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对血管痉挛的血管内治疗方法： + 血溶性灌注治疗
医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸 镁等等）
+ 超选择血管成形术
一般认为与单独灌注罂粟碱相比，血管成形术 是针对血管痉挛一种更加高效、持久的疗法。 血管成形术治疗效果也更加显著和直入“痉挛”区域并缓慢地充气。 + 然后放气，到达扩张部分末端，并再次充气。这一过程重
+ 脑内腔或蛛网膜下腔出 血
+ 直接或随后对大脑组织 造成伤害
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血渗入大脑软组织 由高血压、AVM、动脉
瘤引起 脑细胞机械损伤 随后出现缺血和中毒
现象
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+ 外伤
– 硬脑膜外 出血
– 硬脑膜下 出血
+ 脑出血
– 脑内出血 – 蛛网膜下腔出血 – 混合性出血
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基底核出血
脑桥出血
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相关研究对照
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+ 有经验的血管外科医生公布的历史数据表明:
– 夹闭的未破裂动脉瘤 致残率 4 ~ 10.9% 死亡率 1 ~ 3%
(King, 1994; Raaymakers, 1998; Solomon, 1994).
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+未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)调查 了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残 率为15.7%，高于之前的数据