重症医学科品管圈成果汇报
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降低6. 4%
目标设定（留置周围浅静脉置管非计划拔管率）
• 目标值 = 现快况乐值工作- 源改于善自值己(的现选况择值×改善重点×圈能力) • 目标值 = 1.9% -（1.9%×81.3%×85.7%）= 0.6%
降低1. 3%
品管圈活动步骤五
解析
解析
★
★ ★
★ ★
★
解析
快乐工作源于自己的选择
0
0
103
1
1%
54
0
0
1%
中心静脉 199 1 0.5% 193 0
0
697
2 0.3% 233
1 0.4% 1.2%
周围静脉 183
2
1% 226
1 0.4% 653
3 0.5% 216
0
0 1.9%
胃管
44
1
2% 51
2
4% 550 11 2% 146
6
4% 12%
现状把握
2013年1月份—10月份重症医学科
活动实施组
马晓强 李林蔚
重症医学科品管圈第三次圈会
选定圈名和圈徽
品管圈圈名的选定
候选圈名 快乐工第作一源轮于投自票己的选择结 果
UU圈
2
守护圈
3
畅想圈
1
奉献圈
2
广益圈
2
爱心圈
3
同心圈
3
蜜蜂圈
0
第二轮投票 2
0 5
结果
同心圈圈名的含义
快乐工作源于自己的选择
优 质 同 行， 医 护 同 心！
同心圈圈徽的选定
5
高度可行
分秒必争
能自行解决
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
主题选定
可
待快选乐主工题作源于自己的选行性择
迫 切 性
圈能力
上级 政策
提高使用约束带正确率
21 22 28 27
提高医嘱执行准确率
32 28 24 28
提高新进人员呼吸机的临床使用技能 30 25 27 24
降低一次性物品的消耗
24 21 27 25
➢非计划性拔管（意外拔管）：指未经医护人员同意，
患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操
作不当）造成的导管脱落。
➢高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用
昂贵的导管；也指滑脱后会危急患者生命或严重影响
治疗的导管。
主题选定
• 降低危重患快者乐非工计作划源于拔自管己率的选择 • 衡量指标：
每月ICU高危导管可留置时间内的意外拔管率
对策拟定
快乐工作源于自己的选择
品管圈活动步骤七
实施与讨论
实施与讨论
快乐工作源于自己的选择
实施与讨论
对策一名称：对意识不清患者合理使用约束带及镇静镇痛剂
主要因：患者意识快不乐清工，无作法源配于合自治己疗的选择
重症医学科品管圈第二次圈会
成立品管圈 及品管圈的组成
品管圈的成立
快乐工作源于自己的选择
• 2013年10月26日 • 重症医学科示教室 • 在高金亚护士长的指导下 • 护理品管圈正式成立啦！
品管圈的组成
快乐工作源于自己的选择
品管圈成员基本数据
姓名（昵称） 高金亚（大当家） 王艺萍（掌柜的） 赵晓蓓（小小） 马晓强（强强） 杨慧敏（杨小咪） 邵凯哲（邵邵） 李林蔚（林妹妹） 李艺楠（二楠）
现状把握
同心圈选定监测导管名称 气管内插管 气管切开套管
胸腔闭式引流管 心纵引流管 颅内引流管 深静脉置管 浅静脉留置管 胃管 尿管 动脉置管 盆腔引流管
现状把握
快乐工作源于自己的选择
管 道 固 定 流 程 图
查检表
快乐工作源于自己的选择
现状把握
重症医学科2013年1月份—10月份非计划拔管发生率
监测各项留置管道非计划拔管率16.4%
参考文献
[1]吴光珍, 杨敏, 王静慧. 循征护理联合简易分指板在预防胃管非计划性拔管中的应用价值[J]. 温州医学院学报 ,
2013, (07) 快乐工作源于自己的选择
[2]李慧霞, 曹娜. 贲门癌术后患者胃管、营养管非计划性拔管的护理[J]. 天津护理 , 2013, (03) [3]冯丽钦, 牛玉萍, 李金莲, 杨福元, 展丽元. 分时段人性化保护性约束对预防ICU留置胃管患者非计划性拔管的效果
职称 主管护师 主管护师
护师 护士 护师 护士 护士 护士
层级 护士长
N4 N3 N2 N2 N2 N1 N0
分工 策划顾问 策划顾问 策划拟定 活动实施 图标制作、数据统计 资料收集与记录 查阅文献、活动实施 图表制作
策划顾问组
王艺萍 赵晓蓓
品管圈的组成
辅导员：高金亚
圈长：杨慧敏
资料记录组
邵凯哲 李艺楠
重症医学科品管圈第一次圈会
学习品管圈
动员积极参与
品管圈——是what？
• 品管圈（缩写QCC）
快乐工作源于自己的选群择众性
自主性
就是由同一工作场所，相同、相近或互补的基层人员自动自发
民主性
组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组），然后全体合作、集思广益，
科学性
目的性
按照一定的活动程序，活用品管七大手法，来解决工作现场、管理、
A.
患者意识不 清，不能配
镇静及 约束不 当
1.评估患者意识、卧位、烦躁程 度、置入管道的数量及患者的耐 受性。
2.评估使用镇静镇痛剂的效果， 合理使用约束带及镇静镇痛剂。
合治疗
3.选择合适卧位。及时评估，尽 早拔管。
B.
人员培训不 到位
经验少 ，操作 不熟练 、不规
1.对新上岗的医护人员进行规范 化培训。
现状把握
改善前的柏拉图
管道名称 次数 百分比 累计百分比
胃管
20 62.50% 62.50%
周围静脉置管 6 18.80% 81.30%
中心静脉置管 4
气管插管
1
气管切开
1
12.50% 3.10% 3.10%
93.80% 96.90% 100%
根据80/20原则表明，本圈将改善重点定为：降低 可留置时间内胃管和周围浅静脉置管的意外拔管率。
2.加强对医护人员的操作考核。
3.加强监督，对存在问题反馈到
提议人
掌柜的 小小
林妹妹
掌柜的 小小 二楠
负责 人
掌柜 的
林妹 妹
掌柜 的
执行时间 对策编号
12.23— 01.23
对策一
01.24 — 01.30
对策二
对策拟定
要因
C.
建立人工气道 患者无法用言 语表达需求
D.
择期手术患者 或清醒患者因 环境改变及“无 陪护”制度，不 能较好的配合
重症医学科品管圈成果汇报
圈名：同心圈
你只闻到了我身上的香水， 却没看到我劳累的汗水； 你只看到了我的外貌， 却没看到我真切的微笑； 你藐视我众生之下的卑微， 我负担你们生命的安危； 你可以轻视我们的专业， 我们可以证明这是我们人生的舞台； 天使之路少不了质疑和误解， 但那又怎样， 哪怕白发苍苍，我也要救死扶伤！
品管圈活动步骤一
选定主题
主题选定
快乐工作源于自己的选择
主题选定方法
重症医学科同心圈QCC活动，共 有成员7名。通过头脑风暴，提 出以下问题，采用5、3、1评价 法选定主题。
主题选定
评快乐价工项作目源于与自等己级的选分择数
分数
可行性
迫切性
圈能力
1
不可行
明年再说吧
需多数科室配合
3
可行
半年后再说
需一个科室配合
监测期间各项留置管道拔管人次 • 拔管率% = ———————————————————
监测期间各项留置管道累计总人次
品管圈活动步骤二
计划拟定
计划拟定
快乐工作源于自己的选择
大家都来说说...
计划拟定
快乐工作源于自己的选择
品管圈活动步骤三
现状把握
现状把握
快乐工作源于自己的选择
现状把握
快乐工作源于自己的选择
2.择期手术病人，病情危重需术后入I CU的患者，进行术前访视。
3.做好患者心理护理。
4.发放科室宣传册。
提议人
二楠
林妹妹 掌柜的
邵邵
强强 强强
杨小咪
掌柜的 二楠
负责人 执行 对策 时间 编号
邵邵 二楠
02.07 —— 02.27
对策三
强强 杨小咪
03.01 —— 03.15
对策四
对策拟定
快乐工作源于自己的选择
时间
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度 （10月份）
导管名称
总置 误拔 管人 管人
误 拔
总置 误拔 管人 管人
误 拔
总置 误拔 管人 管人
误 拔
总置 误拔 管人 管人
误 拔
合 计
数
数率数
数
率
数
数
率
数
数
率
气管插管 104 0
0 101 0
0 298 1 0.3% 93
0
0 0.3%
气管切开 1。它是一种比较活泼的品管形式。
实施品管圈的目标
➢持续改善快护乐理工管作源理于和自服己的务选质择量水平 ➢营造护理团队合作及学习成长的环境 ➢发挥护士潜能，培养护士管理人才 ➢提升各级护士士气 ➢建立护理质量提升改善活动之标杆 ➢促进护理团队重视质量活动的进行
圈员招募
快乐工作源于自己的选择
解析
快乐工作源于自己的选择
要因→真因
+2，-3 使用镇静剂、约束带不当
患者意识不清，无法配合 +1，-1
+1，-3 术前宣教不到位
患者心理恐惧 +4，-1
医务人员培训不到位
0，-5
危重患者非计划拔管率高
人工气道病人无法交流
+2，-3
品管圈活动步骤六
对策拟定
对策拟定
要因
说明
对策措施
快乐工作源于自己的选择
现状把握
快乐工作源※于国自内己非的计选划择拔管率为5.4%—15.3%， ※ 美国非计划拔管率为7%—25%， ※ 台湾非计划拔管率为22.5%， ※ 而我科2013年1月份—10月份非计划拔管率为16.4% ※ 根据我科的实际情况，以国内非计划拔管率 5.4%—15.3%为参考，我科非计划拔管率高于国内非 计划拔管率，因此降低非计划拔管率十分必要。
快乐工作源于自己的选择
1
2
3
4
5
6
同心圈圈徽的选定
候选圈徽 1号
快第乐一工轮作投源票于自己的选结择果 3
2号
3
3号
2
4号
4
5号
5
6号
3
第二轮投票 2 3 1 3 5 4
结果
同心圈圈徽的意义
1、圈徽主要由红色的破损的心和可爱的卡通人物 构成。 2、红色破损的心代表患者伤痕累累的健康，可爱 的卡通人物代表ICU的白衣天使。 3、白衣天使各司其职，辛勤的为患者输入能量、 守护生命、修复健康，还患者一颗健康的心。 4、“生命相托，职责所在”是ICU护理人员不变的 职业操守，同心协力，众志成城，铸就患者健康 是我们对患者永恒的承诺。
结果
主题选定
选
快乐工非作计源划于拔自管己是医的患选纠择纷的隐患，增加患者住ICU天数及治疗费
定
主
非计划拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一
题
非计划拔管后重新置管的患者死亡率达25%
的
理
非计划拔管增加患者感染机会，同时增加患者痛苦。
由
提高护理人员安全意识和责任心。
主题选定
➢概念
快乐工作源于自己的选择
说明
对策措施
快乐工作源于自己的选择
1.评估患者意识，合理使用保护性约
束。
护患沟 2.悬挂标识，妥善固定管道。
通不到 位
3.制作示意画册、手握铃、写字板。
4.采取个性化沟通。使用肢体语言与
患者沟通。
5.及时评估，尽早拔管。
术前宣 教不到 位，清 醒病人 心理护 理不全 面
1.清醒患者入ICU，向患者介绍自己及 科室，取得配合。
提高清醒患者的沟通及家属的宣教 22 24 26 28
降低危重患者非计划拔管率
32 30 30 30
提高护士在抢救中的配合能力
26 24 27 26
改善ICU护士合理减压
25 21 23 23
注：由圈员7人评分，每项最高5分，最低1分，总分140分。
总分
98 112 106 97 100 122 103 92
观察[J]. 北方药学 , 2013, (08) [2]米娜, 李洪艳, 覃梅. 留置胃肠减压管患者非计划性拔管的原因分析[J]. 局解手术学杂志 , 2013, (05) [3]王腊荣, 严丽, 江锡环. 综合护理干预预防留置胃管患者意外拔管的效果初探[J]. 安徽医药 , 2013, (05) [4]肖爱霞. 改进留置胃管固定法与常规胶布胃管固定法的应用效果比较[J]. 求医问药(下半月) , 2013, (08) [5]王静茹，李拉秀.气管插管常见并发症的预防及处理.护士进修杂志，2007,22（7）：659-660. [6]董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003,25（2）：113-115. [7]钱淑清.患者非计划性拔管原因分析及护理对策.护理研究，2005,18（5）：834-835. [8]魏素萍，刘显玉，江群，等肿瘤患者中心静脉置管后非计划拔管原因与对策.中国医药导报，2009,6（24）：147. [9]胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.深静脉置管后并发症的原因分析及处理对策.护士进修杂志，2007,22（6）：554-555.
品管圈活动步骤四
目标设定
目 标 设 定（非计划拔管率）
• 目标值 = 现快乐况工值作-源改于善自值己的(现选况择值×改善重点×圈能力) • 目标值 = 16.4% -（16.4%×81.3%×85.7%）= 5%
降低11. 4%
目标设定（留置胃管非计划拔管率）
• 目标值 = 现快况乐值工作- 源改于善自值己(的现选况择值×改善重点×圈能力) • 目标值 = 12% -（12%×62.5%×85.7%）= 5.6%
目标设定（留置周围浅静脉置管非计划拔管率）
• 目标值 = 现快况乐值工作- 源改于善自值己(的现选况择值×改善重点×圈能力) • 目标值 = 1.9% -（1.9%×81.3%×85.7%）= 0.6%
降低1. 3%
品管圈活动步骤五
解析
解析
★
★ ★
★ ★
★
解析
快乐工作源于自己的选择
0
0
103
1
1%
54
0
0
1%
中心静脉 199 1 0.5% 193 0
0
697
2 0.3% 233
1 0.4% 1.2%
周围静脉 183
2
1% 226
1 0.4% 653
3 0.5% 216
0
0 1.9%
胃管
44
1
2% 51
2
4% 550 11 2% 146
6
4% 12%
现状把握
2013年1月份—10月份重症医学科
活动实施组
马晓强 李林蔚
重症医学科品管圈第三次圈会
选定圈名和圈徽
品管圈圈名的选定
候选圈名 快乐工第作一源轮于投自票己的选择结 果
UU圈
2
守护圈
3
畅想圈
1
奉献圈
2
广益圈
2
爱心圈
3
同心圈
3
蜜蜂圈
0
第二轮投票 2
0 5
结果
同心圈圈名的含义
快乐工作源于自己的选择
优 质 同 行， 医 护 同 心！
同心圈圈徽的选定
5
高度可行
分秒必争
能自行解决
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
主题选定
可
待快选乐主工题作源于自己的选行性择
迫 切 性
圈能力
上级 政策
提高使用约束带正确率
21 22 28 27
提高医嘱执行准确率
32 28 24 28
提高新进人员呼吸机的临床使用技能 30 25 27 24
降低一次性物品的消耗
24 21 27 25
➢非计划性拔管（意外拔管）：指未经医护人员同意，
患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操
作不当）造成的导管脱落。
➢高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用
昂贵的导管；也指滑脱后会危急患者生命或严重影响
治疗的导管。
主题选定
• 降低危重患快者乐非工计作划源于拔自管己率的选择 • 衡量指标：
每月ICU高危导管可留置时间内的意外拔管率
对策拟定
快乐工作源于自己的选择
品管圈活动步骤七
实施与讨论
实施与讨论
快乐工作源于自己的选择
实施与讨论
对策一名称：对意识不清患者合理使用约束带及镇静镇痛剂
主要因：患者意识快不乐清工，无作法源配于合自治己疗的选择
重症医学科品管圈第二次圈会
成立品管圈 及品管圈的组成
品管圈的成立
快乐工作源于自己的选择
• 2013年10月26日 • 重症医学科示教室 • 在高金亚护士长的指导下 • 护理品管圈正式成立啦！
品管圈的组成
快乐工作源于自己的选择
品管圈成员基本数据
姓名（昵称） 高金亚（大当家） 王艺萍（掌柜的） 赵晓蓓（小小） 马晓强（强强） 杨慧敏（杨小咪） 邵凯哲（邵邵） 李林蔚（林妹妹） 李艺楠（二楠）
现状把握
同心圈选定监测导管名称 气管内插管 气管切开套管
胸腔闭式引流管 心纵引流管 颅内引流管 深静脉置管 浅静脉留置管 胃管 尿管 动脉置管 盆腔引流管
现状把握
快乐工作源于自己的选择
管 道 固 定 流 程 图
查检表
快乐工作源于自己的选择
现状把握
重症医学科2013年1月份—10月份非计划拔管发生率
监测各项留置管道非计划拔管率16.4%
参考文献
[1]吴光珍, 杨敏, 王静慧. 循征护理联合简易分指板在预防胃管非计划性拔管中的应用价值[J]. 温州医学院学报 ,
2013, (07) 快乐工作源于自己的选择
[2]李慧霞, 曹娜. 贲门癌术后患者胃管、营养管非计划性拔管的护理[J]. 天津护理 , 2013, (03) [3]冯丽钦, 牛玉萍, 李金莲, 杨福元, 展丽元. 分时段人性化保护性约束对预防ICU留置胃管患者非计划性拔管的效果
职称 主管护师 主管护师
护师 护士 护师 护士 护士 护士
层级 护士长
N4 N3 N2 N2 N2 N1 N0
分工 策划顾问 策划顾问 策划拟定 活动实施 图标制作、数据统计 资料收集与记录 查阅文献、活动实施 图表制作
策划顾问组
王艺萍 赵晓蓓
品管圈的组成
辅导员：高金亚
圈长：杨慧敏
资料记录组
邵凯哲 李艺楠
重症医学科品管圈第一次圈会
学习品管圈
动员积极参与
品管圈——是what？
• 品管圈（缩写QCC）
快乐工作源于自己的选群择众性
自主性
就是由同一工作场所，相同、相近或互补的基层人员自动自发
民主性
组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组），然后全体合作、集思广益，
科学性
目的性
按照一定的活动程序，活用品管七大手法，来解决工作现场、管理、
A.
患者意识不 清，不能配
镇静及 约束不 当
1.评估患者意识、卧位、烦躁程 度、置入管道的数量及患者的耐 受性。
2.评估使用镇静镇痛剂的效果， 合理使用约束带及镇静镇痛剂。
合治疗
3.选择合适卧位。及时评估，尽 早拔管。
B.
人员培训不 到位
经验少 ，操作 不熟练 、不规
1.对新上岗的医护人员进行规范 化培训。
现状把握
改善前的柏拉图
管道名称 次数 百分比 累计百分比
胃管
20 62.50% 62.50%
周围静脉置管 6 18.80% 81.30%
中心静脉置管 4
气管插管
1
气管切开
1
12.50% 3.10% 3.10%
93.80% 96.90% 100%
根据80/20原则表明，本圈将改善重点定为：降低 可留置时间内胃管和周围浅静脉置管的意外拔管率。
2.加强对医护人员的操作考核。
3.加强监督，对存在问题反馈到
提议人
掌柜的 小小
林妹妹
掌柜的 小小 二楠
负责 人
掌柜 的
林妹 妹
掌柜 的
执行时间 对策编号
12.23— 01.23
对策一
01.24 — 01.30
对策二
对策拟定
要因
C.
建立人工气道 患者无法用言 语表达需求
D.
择期手术患者 或清醒患者因 环境改变及“无 陪护”制度，不 能较好的配合
重症医学科品管圈成果汇报
圈名：同心圈
你只闻到了我身上的香水， 却没看到我劳累的汗水； 你只看到了我的外貌， 却没看到我真切的微笑； 你藐视我众生之下的卑微， 我负担你们生命的安危； 你可以轻视我们的专业， 我们可以证明这是我们人生的舞台； 天使之路少不了质疑和误解， 但那又怎样， 哪怕白发苍苍，我也要救死扶伤！
品管圈活动步骤一
选定主题
主题选定
快乐工作源于自己的选择
主题选定方法
重症医学科同心圈QCC活动，共 有成员7名。通过头脑风暴，提 出以下问题，采用5、3、1评价 法选定主题。
主题选定
评快乐价工项作目源于与自等己级的选分择数
分数
可行性
迫切性
圈能力
1
不可行
明年再说吧
需多数科室配合
3
可行
半年后再说
需一个科室配合
监测期间各项留置管道拔管人次 • 拔管率% = ———————————————————
监测期间各项留置管道累计总人次
品管圈活动步骤二
计划拟定
计划拟定
快乐工作源于自己的选择
大家都来说说...
计划拟定
快乐工作源于自己的选择
品管圈活动步骤三
现状把握
现状把握
快乐工作源于自己的选择
现状把握
快乐工作源于自己的选择
2.择期手术病人，病情危重需术后入I CU的患者，进行术前访视。
3.做好患者心理护理。
4.发放科室宣传册。
提议人
二楠
林妹妹 掌柜的
邵邵
强强 强强
杨小咪
掌柜的 二楠
负责人 执行 对策 时间 编号
邵邵 二楠
02.07 —— 02.27
对策三
强强 杨小咪
03.01 —— 03.15
对策四
对策拟定
快乐工作源于自己的选择
时间
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度 （10月份）
导管名称
总置 误拔 管人 管人
误 拔
总置 误拔 管人 管人
误 拔
总置 误拔 管人 管人
误 拔
总置 误拔 管人 管人
误 拔
合 计
数
数率数
数
率
数
数
率
数
数
率
气管插管 104 0
0 101 0
0 298 1 0.3% 93
0
0 0.3%
气管切开 1。它是一种比较活泼的品管形式。
实施品管圈的目标
➢持续改善快护乐理工管作源理于和自服己的务选质择量水平 ➢营造护理团队合作及学习成长的环境 ➢发挥护士潜能，培养护士管理人才 ➢提升各级护士士气 ➢建立护理质量提升改善活动之标杆 ➢促进护理团队重视质量活动的进行
圈员招募
快乐工作源于自己的选择
解析
快乐工作源于自己的选择
要因→真因
+2，-3 使用镇静剂、约束带不当
患者意识不清，无法配合 +1，-1
+1，-3 术前宣教不到位
患者心理恐惧 +4，-1
医务人员培训不到位
0，-5
危重患者非计划拔管率高
人工气道病人无法交流
+2，-3
品管圈活动步骤六
对策拟定
对策拟定
要因
说明
对策措施
快乐工作源于自己的选择
现状把握
快乐工作源※于国自内己非的计选划择拔管率为5.4%—15.3%， ※ 美国非计划拔管率为7%—25%， ※ 台湾非计划拔管率为22.5%， ※ 而我科2013年1月份—10月份非计划拔管率为16.4% ※ 根据我科的实际情况，以国内非计划拔管率 5.4%—15.3%为参考，我科非计划拔管率高于国内非 计划拔管率，因此降低非计划拔管率十分必要。
快乐工作源于自己的选择
1
2
3
4
5
6
同心圈圈徽的选定
候选圈徽 1号
快第乐一工轮作投源票于自己的选结择果 3
2号
3
3号
2
4号
4
5号
5
6号
3
第二轮投票 2 3 1 3 5 4
结果
同心圈圈徽的意义
1、圈徽主要由红色的破损的心和可爱的卡通人物 构成。 2、红色破损的心代表患者伤痕累累的健康，可爱 的卡通人物代表ICU的白衣天使。 3、白衣天使各司其职，辛勤的为患者输入能量、 守护生命、修复健康，还患者一颗健康的心。 4、“生命相托，职责所在”是ICU护理人员不变的 职业操守，同心协力，众志成城，铸就患者健康 是我们对患者永恒的承诺。
结果
主题选定
选
快乐工非作计源划于拔自管己是医的患选纠择纷的隐患，增加患者住ICU天数及治疗费
定
主
非计划拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一
题
非计划拔管后重新置管的患者死亡率达25%
的
理
非计划拔管增加患者感染机会，同时增加患者痛苦。
由
提高护理人员安全意识和责任心。
主题选定
➢概念
快乐工作源于自己的选择
说明
对策措施
快乐工作源于自己的选择
1.评估患者意识，合理使用保护性约
束。
护患沟 2.悬挂标识，妥善固定管道。
通不到 位
3.制作示意画册、手握铃、写字板。
4.采取个性化沟通。使用肢体语言与
患者沟通。
5.及时评估，尽早拔管。
术前宣 教不到 位，清 醒病人 心理护 理不全 面
1.清醒患者入ICU，向患者介绍自己及 科室，取得配合。
提高清醒患者的沟通及家属的宣教 22 24 26 28
降低危重患者非计划拔管率
32 30 30 30
提高护士在抢救中的配合能力
26 24 27 26
改善ICU护士合理减压
25 21 23 23
注：由圈员7人评分，每项最高5分，最低1分，总分140分。
总分
98 112 106 97 100 122 103 92
观察[J]. 北方药学 , 2013, (08) [2]米娜, 李洪艳, 覃梅. 留置胃肠减压管患者非计划性拔管的原因分析[J]. 局解手术学杂志 , 2013, (05) [3]王腊荣, 严丽, 江锡环. 综合护理干预预防留置胃管患者意外拔管的效果初探[J]. 安徽医药 , 2013, (05) [4]肖爱霞. 改进留置胃管固定法与常规胶布胃管固定法的应用效果比较[J]. 求医问药(下半月) , 2013, (08) [5]王静茹，李拉秀.气管插管常见并发症的预防及处理.护士进修杂志，2007,22（7）：659-660. [6]董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003,25（2）：113-115. [7]钱淑清.患者非计划性拔管原因分析及护理对策.护理研究，2005,18（5）：834-835. [8]魏素萍，刘显玉，江群，等肿瘤患者中心静脉置管后非计划拔管原因与对策.中国医药导报，2009,6（24）：147. [9]胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.深静脉置管后并发症的原因分析及处理对策.护士进修杂志，2007,22（6）：554-555.
品管圈活动步骤四
目标设定
目 标 设 定（非计划拔管率）
• 目标值 = 现快乐况工值作-源改于善自值己的(现选况择值×改善重点×圈能力) • 目标值 = 16.4% -（16.4%×81.3%×85.7%）= 5%
降低11. 4%
目标设定（留置胃管非计划拔管率）
• 目标值 = 现快况乐值工作- 源改于善自值己(的现选况择值×改善重点×圈能力) • 目标值 = 12% -（12%×62.5%×85.7%）= 5.6%