细菌性痢疾个案调查表

细菌性痢疾个案调查表表号：甬卫统BD
制表机关：宁波市疾病预防控制中心
1、编号
a.病例编号 B1A□□□□□□□□□□□□
b.调查日期
c.调查单位
d.调查者
2、基本情况
a.病人姓名
b.性别
c.出生日期
d.文化程度
e.职业
f.住址
g.工作单位
h.联系电话
i.发病地点j.发病日期k.就诊单位l.报告日期m.住院日期n.出院日期
3、临床表现
a.起病
b.发热
c.食欲减退
d.恶心
e.呕吐
f.腹泻
g.大便性状
h.腹痛
i.腹痛性状
j.腹胀
k.里急后重
4、实验室检验
a.大便培养
b.显微镜检查
年月日
1、男
2、女
年月日
1、文盲
2、小学
3、初中
4、高中
5、大专以上
1、工人
2、农民
3、干部
4、学生
5、饮服行业
6、其它
年月日
年月日
年月日
年月日
1、急
2、缓
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、水样
2、稀便
3、米泔样
4、粘液便
5、洗肉水样
6、脓血便
7、其它
1、是
2、否
1、阵发性绞痛
2、隐痛
3、胀痛
4、持续性疼痛
5、其它
1、是
2、否
1、是
2、否
1、阳性
2、阴性
3、未检
1、阳性
2、阴性
3、未检
B1B □□/□□/□□
B2B □
B2C □□/□□/□□
B2D □
B2E □
B2J □□/□□/□□
B2L □□/□□/□□
B2M □□/□□/□□
B2N □□/□□/□□
B3A □
B3B □
B3C □
B3D □
B3E □
B3F □
B3G □
B3H □
B3I □
B3J □
B3K □
B4A □
B4B □
5、流行病学
a.曾否患过本病
b.发病时间
c.发病地点
d.诊断单位
e.饮水来源
f.饮用水有无消毒
g.饮用同一水源的人群中
有、无病人
h.是否有不洁饮食史
1、毛蚶、牡蛎或其它生食
海产品
2、市售熟食（如麻油鸭、
烤鸡等）
3、奶制品
4、冷饮
5、其它
i.首例病人姓名
j.发病日期
k.病前5天内有无接触
菌痢病人
l.患者姓名
m.接触方式
n.喝生水
o.饭前便后洗手
p.防蝇设备
6、疫源地处理
a.病人是否隔离
b.隔离日期
c.隔离方式
d.是否消毒
e.首次消毒时间
f.消毒对象
g.终末消毒时间
7、调查小结
a.传染来源分析
b.传染方式判断1、是2、否
年月日
1、自来水
2、井水
3、河水
4、塘水
5、湖水
6、其它
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
年月日
1、是
2、否9、不知道
1、同住
2、同餐
3、同玩
4、同院
5、同班
6、同托
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
1、是
2、否
年月日
1、住院
2、家庭
1、是
2、否
年月日
1、饮用水源
2、食具
3、厕所
4、其它
年月日
1、外地感染
2、本地感染9、不详
1、食物型
2、水型
3、接触
4、苍蝇9、其它
B5A □
B5B □□/□□/□□
B5E □
B5F □
B5G □
B5H □
B5H1 □
B5H2 □
B5H3 □
B5H4 □
B5J □□/□□/□□
B5K □
B5M □
B5N □
B5O □
B5P □
B6A □
B6B □□/□□/□□
B6C □
B6D □
B6E □□/□□/□□
B6F □
B6G □□/□□/□□
B7A □
B7B □。