胫骨远端骨折髓内钉固定难？4大技巧轻松搞定

胫骨远端骨折髓内钉固定难？4大技巧轻松搞定
胫骨远端骨折在未累及关节面时，治疗相对简单。

如果骨折线靠近踝关节，在选择髓内钉治疗时的复位和固定都是不小的难题。

今天我们就胫骨远端骨折髓内钉术（成功或补救）的手术窍门做一个梳理。

术前一套“备胎”
常规的术前准备自不必多说，但为了防止术中使用髓内钉出现意外状况（比如隐性骨折线无法置锁定螺钉，或者人为失误加重骨折使无法固定等），建议准备一套螺钉、钢板备用。

成功复位的4个要点
由于胫骨远端干骺端斜行的解剖特点，简单的牵引不一定能很好地使其复位。

以下要点有助于提高复位成功率：1.术前或术中拍摄健侧肢体的正侧位片，对比判断患侧骨折复位情况。

如果很难判断肢体长度，可在手术室进行评估，术中的影像学评估可使用胫骨全长胶片。

2.采用半屈膝位，利于置钉和透视。

3.使用牵引器维持肢体复位和长度，无需医生术中持续人力牵引维持。

4.在胫骨远端和近端置入Schanz螺钉帮助骨折复位。

确保近端的Schanz针位于矢状面侧位相偏后，防止干扰髓内钉的置入;远端针尽量往远端放置以避免防碍髓内钉的进钉通道。

辅助复位和固定的7个细节
1. 在放置导针时需将导针放置在正确的位置。

可合理的利用金手指等辅助器械；若无这类器械，可考虑将导针头端适当弯曲，这样可以更好地穿过骨折断端。

胫骨外侧骨皮质更平坦，可以作为参考。

在
前后位片上，胫骨远端中心点在胫骨穹隆终点偏外一点，认识到这点对获取争取的位置非常重要。

2.对螺旋形及斜行骨折使用皮尖嘴复位钳以置入髓内钉，经皮点状复位钳在骨折复位过程中非常有效（图1）。

图1 经皮Weber钳复位斜位片（图A和B）提示相对简单的胫骨远端骨折，适合透视下经皮微创尖嘴钳复位，对软组织造成的损伤小3.切开复位时使用单皮质固定的刚性钢板（小片状型或加压型钢板）
维持复位直至髓内钉置入。

这需要局部切口，对骨折断端局部血运有影响，同时钢板置钉如果过长，可能会阻挡髓内钉通过，所以这一辅助方案需谨慎选择。

4.使用阻挡螺钉缩窄髓内钉通道，矫正角度和通道，提高髓内钉置入成功率（图2）。

图2 阻挡螺钉的使用图A显示胫骨远端干骺端高度粉碎性骨折后向后成角畸形，尽管校正了矢状位向后成角畸形（图C），腓骨固定后仍然残余内翻畸形（图B），骨折远端后位和外侧各置入一枚阻挡螺钉（图B和C），置入导针后扩髓进一步纠正冠状面畸形（图D），同时保持矢状面平衡（E）
5.根据骨折类型决定是否使用固定螺钉和临时阻挡固定的斯氏针或克氏针。

若选择临时阻挡钉，如克式针等，则直径需大于2 mm，以避免穿钉过程中阻挡钉强度不够，不能起效。

如果一根阻挡钉无效，可以考虑多根阻挡钉。

6.对于骨质疏松患者使用阻挡螺钉时提防新的骨折发生。

7.合并腓骨骨折的先固定腓骨，再固定胫骨，以利于胫骨复位。

髓内坚强固定6点细则
1.骨折远端骨质充分者，髓内钉可多角度置入4枚螺钉（提高多轴稳定性）固定，从而提高结构刚度。

理论上讲，螺钉数量增加会提高远端固定强度。

2.选用可以使置入的螺钉穿过并形成角稳定性锁定结构的髓内钉。

3.选用粗螺钉、多枚螺钉，多平面置入螺钉，使螺钉在骨折远近端分布，以强化髓内钉的固定效果。

4.如放置的髓内钉过远使得预弯的导丝阻止胫骨远端扩髓，那么可使用不预弯的导丝或者远端不扩髓。

5.保留阻挡钉和钢板直至骨折复位，除非阻挡钉妨碍髓内钉扩髓或者单皮质钢板损伤软组织。

6.如果髓内钉和螺钉置入后复位固定不充分，可加用经皮钢板或螺钉来增加髓内钉稳定性。

特别提醒：不要遗漏其他骨折超过1/3的胫骨远端骨折累及关节。

尤其胫骨干远端骨折、胫骨螺旋形骨折，或者伴有腓骨螺旋形骨折，须排查关节内骨折。

如有，则需要在置入髓内钉前单独处理关节内骨折。