深静脉穿刺置管术(锁骨下静脉穿刺置管)

穿刺过程中的可能遇到的问题
▪ 一、穿刺不到血管 ▪ 第一个问题就是穿刺半天却没有穿到血管。
先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能 谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会 是什么原因呢？
▪ 1、 穿刺位置不合适
▪ 常见于新手股静脉穿刺，因为经 验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺 位置较低。如下图所示，如果穿 刺位置低，因为股动脉与股静脉 呈上下关系，往往很难穿刺到血 管，或者穿刺到血管，也是小的 血管，扩管及置管都很困难。
（3）针尖进入血管内血栓中。（注 ：可见于既往有置管史患者、肿瘤 晚期患者血行转移伴血栓形成、长 期卧床患者股静脉穿刺术中）
（4）针尖穿刺过血管前 后壁。见于未保持负压进 针、进针过快、血管细小 、血容量不足。
（5）此外：穿刺角度、 穿刺深度、针尖斜面朝向 、穿刺方向、肥胖等因素 ，也可能导致无法穿刺到 血管，需要注意。
▪ 2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很 红；
▪ 3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也 可很红；
▪ 4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红 ；
▪ 5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺 时，静脉中血液也可很红。
▪ 比如：关于测压法，以下可能干扰我们：
▪ 右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 ▪ 锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后
方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖 较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针 角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜 和肺组织
特点
▪ 与经颈内静脉置管相比，成功率较低 ▪ 并发症的发生率较高，特别是气胸 ▪ 特别适用于颈动脉手术 ▪ 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也
▪ 此外，即使是标准的腹股沟穿刺 点进针，也会经常碰到需要在股 动脉的下方进针才能穿到股静脉 的情况。
2、针尖进入血管，却不知道。主要 见于以下三种情况
（1）针尖部分进入血管
（2）穿刺针针尖内有血栓或组织， 进入血管内，却不知道。这种情况 ，如果进入的是静脉倒还罢了。如 果进入的是动脉，那就得小心了。 （注：可见于未用肝素盐水预冲穿 刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿 刺血管）
▪ 2、针尖斜面方向不合 适，导丝置入困难， 或者导丝不能进入目 标血管。
▪ 3、见于静脉狭窄、静脉 受压、瓣膜影响，导丝进 入受阻。
▪ 4、静脉痉挛，见于穿刺 静脉较细的患者，或者操 作不够温柔导致 。
▪ 5、导丝异位，可见于上 、下腔静脉综合征
▪ 6、此外，针尖斜面方向 不合适，也可导致导丝置 入困难，还可见于导丝进 入分支血管或者血管剖 异常。
▪ 1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很 大。
▪ 2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性 出血。
▪ 3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺 时，静脉中血液压力也会很大。
▪ 4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动 脉，压力也不大
▪ 正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈 建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法 及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析 和/或搏动性作为判定标准。
▪ 因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要 再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用 超声反复确认目标静脉安全。
▪ 在我们科室也可以使用床旁血气分析来验证是否置 入静脉
▪ 第三问题：误穿动脉 ▪ 常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发病率在4.5-23% ▪ 第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。 ▪ 第二种情况：误穿动脉不自知
▪ 二、血管判断陷阱 顾名思义，深静脉穿刺置管术。 我们首先需要确认是否置入静脉？ 那么那些方法能帮助我们确认进入静脉？ 观色法？测压法？还是输液法？ 这些方法能帮助我们确认静脉吗？ 正常情况下是可以帮助我们的，但是也有例外。
▪ 比如：关于观色法，以下可能干扰我们：
▪ 1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红 ；
▪ 第六问题：血管解剖异常
▪ 血管解剖异常，可见于左股静脉、颈内静脉、颈外 静脉、上腔静脉等常用血管：
▪ 锁骨下缘的中点内侧1.0cm～2.0cm（中、内1 /3交界处），锁骨下1.0cm，针尖指向头部， 与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15° ，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准
注意事项
1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5 %～2%，故不宜作为普通穿刺。
2、尽可能选择右侧锁骨下穿刺。 3、严格手术技巧，防止并发症。
适宜于长期留管或用于大静脉营养 ▪ 院感发生率相对较低
穿刺途径
▪ 1、锁骨上穿刺法： ▪ 胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的
平分线上，距顶点0.5cm～1.0cm处为进针点 ，针尖指向对侧胸锁关节，进针角度约30° ～40°，一般进针2.5cm～4.0cm即达锁骨下 静脉。
▪ 2、锁骨下穿刺法：
之间毗邻会有变化。
▪ 2、产生血肿后，再次穿 刺，可能会进入血肿中。
▪ 3、动脉粥样硬化患者 ，可能会有穿刺针穿 破动脉内膜，拔针后 形成血肿。
▪ 4、由于锁骨下动脉穿 刺导致的血肿，很难 压迫，凝血障碍患者 慎重穿刺锁骨下静脉 。
▪ 五、导丝置入困难
▪ 1、第一种情况：针尖 部分进入静脉，导丝 置入困难。
锁骨下静脉穿刺置管术
急诊科 龚伟 2021-3-25
解剖特征
▪ 锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可 达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁 与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复 使用，尤其是循环血量不足而静脉穿 刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。
▪ 锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁 关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉 角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸 导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误 伤胸导管。
▪ 1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位 置低（如下图所示）
（2）常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器 针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有 及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并 发症。
▪ 此外，一些颈部疾病的患者，其血管会有异 常变化，需要额外关注。
▪ 四、血肿对穿刺的影响 ▪ 1、血肿产生后，动静脉