关于2007年学平险业务发展的指导意见

关于2007年学平险业务发展的指导意见为进一步提高学平险业务经营效益，稳步发展学平险业务，根据学平险市场以及业务本身的特点，结合我司前期学平险业务经营情况，特制定本指导意见。

一、学平险业务特点由于学平险具有季节性，一旦错过时机，就会失去业务发展的最佳机会，各分公司应提前做好准备，集中精力，配置资源，积极拓展学平险业务，为完成全年经营目标达成打下坚实基础。

学平险具有保费低廉、市场竞争激烈、外部成本和赔付率较高的特点，各分公司在积极展业的同时，一定要注重风险控制，建立学平险风险监控体系，保障学平险业务的健康持续发展。

二、我司学平险的经营现状从2006年7月1日至2007年4月30日，我司学平险保费收入1085万元，已赚保费681万元，已决赔款237万元，未决赔款70万元，再保前综合赔付率45.15％。

单位：元从上表可以看出，共有、、、、和6家机构的学平险赔付率超过系统平均水平，尤其分公司更是高达64.05％。

、两家分公司由于当年承保，未能体现赔付情况。

从上表中可以看出，幼教机构的赔付率排在第一位，高达54.55％。

各机构在拓展学平险业务时，一定要控制幼教机构的学平险业务占比，尤其是不能承保附加住院医疗保险。

三、指导思想按照“零点利润原则”和“追逐利润原则”，在风险可控的前提下，适度发展学平险业务。

四、学平险的经营原则（一）风险控制原则在学平险业务开展过程中，各机构应严格按照总公司意健险核保政策的相关规定，同时应加强对理赔的管理。

对赔付率较高的学校在承保时进行选择，对上年度赔付率超过70％而改善无望的学校要予以坚决舍弃。

（二）比例控制原则鉴于学平险的赔付率偏高，在意健险业务中占比不宜过大，各分公司学平险业务占比应控制在15％左右，以保证公司的经营成果。

（三）差异化原则考虑到学平险业务经营的特殊性，建议各机构费用政策向效益好、利润高的业务倾斜，对经营情况好的业务可适当提高业务绩效，对赔付率较高、效益不佳的业务降低或者不予提取业务绩效。

在条件成熟的情况下，可以考虑对学平险分险种提取绩效，提高学平险主险的绩效比例，降低附加险的绩效比例。

五、学平险目标市场针对学平险市场，我司鼓励发展赔付率较低、效益较好的大中专院校业务；控制发展初、高中业务；限制发展出险率相对较高、赔付率高、展业成本高的小学、幼儿园业务。

六、学平险管理规程（一）学平险产品及核保规则学平险是由一个主险和两个附加险组成的险种组合产品。

主险：学生幼儿意外伤害保险条款附加险：附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款附加学生幼儿住院医疗保险条款核保规则：主险：意外伤害核保规则1、投保对象在依法成立的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为本保险合同的被保险人。

2、保险金额最低保险金额为2000元，最高保险金额10万元，16周岁以下被保险人最高保额5万元（幼儿园、小学、初中）。

附加险一：意外伤害医疗核保规则1、投保对象同主险，且不能够单独承保。

2、保险金额（1）扣除人民币50元免赔额后，在保险金额围给付医疗保险金。

（2）保险金额最低为人民币1000元，最高以主合同保险金额的1/3为限。

附加险二：住院医疗核保规则1、投保对象同主险，且不能够单独承保。

2、保险金额对被保险人所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额围，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。

人民币100元以上至1,000元部分 50%人民币1,000元以上至5,000元部分 60%人民币5,000元以上至10,000元部分 70%人民币10,000元以上至30,000元部分 80%人民币30,000元以上部分 90% 保险费率主险学意外伤害保险费率:1.5‰；附加学生意外伤害医疗费率2.5‰；附加学生住院医疗费率:学生0.5‰，幼儿0.7‰。

保险方案建议表（二）承保实务操作流程1、大专院校学平险业务：成年学生学平险业务按标准团体直销业务流程承保：（1）由业务员将填写完整且经投保学校盖章的投保单、被保险人清单交业管部门进行审核。

（2）投保单上必须注明意外门诊的免赔额、赔付比例，住院医疗的分级累进比例；清单必须分院系、班级填写；清单上的要素填写时不能省略。

（3）核保人员审核以上投保资料无误后，由出单岗按学校进行归集处理录入核心业务系统。

其中，明确要求我司出具被保险人保险凭证的业务，承保时须实名录入被保险人的明细（提供电子表格的可导盘录入），并由系统打印统一格式的保险凭证；不需出具被保险人保险凭证的业务，可不要名录入，但须将被保险人清单扫描入系统。

（4）我司向投保学校出具团体保单。

2、幼儿园、中（小）学学平险业务：（1）在学平险展业过程中必须严格按保监会要求体现自愿投保的原则。

未成年人的学校可选定1名学校工作人员和我司签定兼职代办合同，协助处理学平险事宜。

兼职代办员负责《致家长的一封信》（参见附1，各机构在符合当地监管要求的基础上，可以参照自行设计）的发放和回收、投保单及清单的填写与汇总、收取保费以及保险凭证的发放。

业务管理部门负责对兼职代办员的人员管理。

（2）业务人员通过参保学校兼职代办员向未成年学生监护人发放《致家长的一封信》等投保资料。

（3）未成年学生监护人须在《致家长的一封信》回执联签名，然后由兼职代办员将回执联回收汇总。

（4）兼职代办员缮制团体短期健康险和意外险投保单、被保险人清单（须提供电子表格，不具备条件者可提供以班级为单位的纸质清单）。

其中，投保单投保单位栏填写“***等学生家长**人（**学校）”，兼职代办员在投保单位签章栏空白处签字确认。

（5）业务人员与兼职代办人交接，将《致家长的一封信》回执联、投保单、被保险人清单及保费交至公司办理交单手续。

（6）核保人员审核以上投保资料无误后，由出单岗按学校进行归集处理录入核心业务系统。

其中，要求我司出具被保险人保险凭证的业务，承保时必须实名录入被保险人明细（提供电子表格的可导盘录入），并由系统打印统一格式的保险凭证；不需出具被保险人保险凭证的业务，可不要名录入，但须将被保险人清单扫描入系统。

（7）不得出具团体保单，但可向学校发送书面回函（详见附2），并附我司确认的被保险人清单或保险凭证。

（三）承保注意事项1、保险期间应以我司签发的保险凭证上所载的生效日期为准。

2、业务人员原则上应在保单责任起期前将相关投保资料及保费交至公司相关岗位，以便业管部门在保险期限生效日前将保单录入系统；如因实务操作问题延误承保手续的，保单责任追溯不应超过5个工作日。

3、承保录入明细时如虚拟录入被保险人，该应为“学校校名”。

4、如按学校归集虚拟录入被保险人明细的，出险理赔时须自系统影像查看界面核对被保险人清单影像件后方可转录单岗进行被保险人补录。

补录过程中理赔人员与录单人员须有流转交接手续。

七、风险控制（一）加强核保管理1、自愿投保率在50%以上的学校投保，我司才予以承保；自愿投保率低或自愿投保人数较少的学校，不得承保。

2、对于大中专院校的学平险业务，各机构可以参照拟订方案进行业务拓展或根据各地区情况按照标准条款的费率进行承保。

3、对于初、高中的学平险业务，建议各机构应考虑整体占比不超过学平险整体业务的30%。

4、对于小学及幼儿园学平险业务，目前公司原则上不鼓励发展，如在学平险业务开展过程中确需承保，需逐笔报总公司审核后方可承保。

如幼儿学平险业务不承保疾病住院医疗保障容，各机构可考虑适度开展。

5、对于续保业务，各机构应提前对上一年度保单赔付情况进行分析整理，筛选优质业务，提前进行攻关展业，确保顺利续保。

对赔付率超过65％的单位，采取“降赔”措施，对“黄区”业务进行“蓝色”转换，包括降低附加险保额、赔付比例和增加保费等。

同时，建立“黑”制度，对赔付率超过70％而无法改善的学校以及上一保单年度因同一原因多次理赔、已患疾病短期无法治愈的（含先天性疾病未治愈）的被保险人在续保时要予以拒保。

6、对于已经纳入基本医疗保险围的学生，应结合当地的基本医疗保险政策，根据客户的需求，可以考虑将我司现有的医疗险条款进行组合，制定合适的承保方案。

但需将承保方案上报总公司意健险部审批后，方能承保。

7、对享受公费医疗的大中专院校，应考虑公费医疗给学平险经营带来的影响。

应积极和投保单位学平险主管部门（如学工处等）进行沟通协调，建议医疗费用先行在学校赔付，剩余部分在保险公司进行赔付。

8、目前我司使用的学平险条款在责任免除上存在一定的问题，因此在“开口保单”和“手写保单”上需增加下列特别约定：（1）我司对被保险人因先天性疾病、遗传性疾病、畸形矫正手术造成支出医疗费用的，不承担保险责任；（2）我司对被保险人因上一年已患但未治愈的疾病造成支出医疗费用的，不承担保险责任。

9、目前我司开展的学平险业务，原则上限于在县级（含）以上地区开展，禁止在县级以下地区开展此项业务。

（二）严格单证管理1、各机构必须强化学平险单证管理，按照有价单证管理规要求，对保险凭证、手写保单等单证进行严格管理，防经营风险。

2、严格执行总、分单打印制度，不得同时出具团体保险单和个人保险凭证增加投保风险。

（三）提高客户服务质量，降低赔付率由于学平险的出险频度高，件均赔款低，案件量大，导致客户服务的压力很大。

此外，部分机构没有配备专门的医疗核损人员。

各分公司应积极和客户服务部进行沟通，尽快配备专门的医疗核损人员，加强对意健险理赔人员的培训，提高理赔人员的专业技能和服务水平，降低学平险的赔付率，从而提高学平险的经营效益。

八、学平险销售渠道（一）针对中小学，可以联合教育行政管理（教委、教育局）等主管部门协调学校进行销售。

通过原有资源联系各层级教委、教育局及政府主管领导，或引进特殊人才开展学平险业务。

（二）大中专院校，可以通过各地区高校工委开展大中专院校学平险业务。

大中专院校学平险业务，出险率相对低，是我们主要目标客户。

同时，各级教委对大中专院校控制较弱，容易突破，此类业务是我司发展的重点。

（三）借助联合经纪等经纪、代理公司进行业务拓展。

（四）鼓励各机构打破原有渠道销售模式，拓宽思路，建立新的学平险销售渠道。

九、注意事项1、各机构应对学平险业务给予高度重视，要在保证公司利润的前提下进行业务拓展。

2、保监局、工商局等机构对学平险等险种的监管力度较大，各机构在业务拓展时要注意合法合规经营，合理规避监管风险。

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