劈离式肝移植技术的临床应用

第１３卷　第３期２０２２年５月Ｖｏｌ．　１３ Ｎｏ．３Ｍａｙ　２０２２

器官移植

Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ劈离式肝移植技术的临床应用

朱明强 丁佑铭

【摘要】 目前，临床肝移植存在供肝短缺、等待肝移植患者数量日益增加、缺乏匹配的供者等困难，部分儿童和成人患者接受肝移植手术的机会渺茫，同时也限制了肝移植的进一步发展。在此背景下，劈离式肝移植应运而生，其将1个供肝供给2例及多例受者移植，有效增加了供肝的利用率，缓解了供肝短缺的矛盾。随着劈离式肝移植技术越发成熟，其存活率可与全肝移植相当，许多移植中心也已将劈离式肝移植作为常规手术方式。本文就劈离式肝移植技术的发展、供受者的选择与匹配、供肝的劈离与重建技术及术后并发症做一综述，以期为临床劈离式肝移植的进一步发展提供参考，增加更多终末期肝病患者接受肝移植的机会。

【关键词】 劈离式肝移植；供者选择；供受者匹配；冷缺血时间；小肝综合征；胆道并发症；血管并发症；排斥反应

【中图分类号】 R617，R575 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2022）03-0019-07

DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2022.03.019

基金项目：中央引导地方科技发展专项（2019A4005）作者单位：430060 武汉大学人民医院肝胆腔镜外科

作者简介：朱明强，男，1997年生，硕士研究生，研究方向为肝癌及肝移植的临床与基础研究，Email ：通信作者：丁佑铭，男，1962年生，博士，主任医师、教授，研究方向为肝癌及肝移植的临床与基础研究，Email ：dingym62@

【Abstract 】 Currently, multiple difficulties exist in clinical liver transplantation, such as shortage of donor liver, increasing quantity of patients waiting for liver transplantation and lack of matching donors, etc . Some children and adult patients have little chance of undergoing liver transplantation, which also limits the development of liver transplantation. In this context, split liver transplantation emerges, in which 1 donor liver can be applied to 2 or even more recipients. It may effectively increase the utilization rate of donor liver and alleviate the shortage of donor liver. With the development of split liver transplantation, the survival rate of split liver transplantation is comparable to that of total liver transplantation. Multiple transplantation centers have routinely adopted split liver transplantation. In this article, the development of split liver transplantation, the selection and matching of donors and recipients, the split and reconstruction techniques of donor liver and postoperative complications were reviewed, aiming to provide reference for subsequent development of split liver transplantation in clinical practice and increase the chance of liver transplantation for more patients diagnosed with end-stage liver diseases.

【Key words 】 Split liver transplantation; Donor selection; Matching of donor and recipient; Cold ischemia time; Small for size syndrome; Biliary complication; Vascular complication; Rejection

Clinical application of split liver transplantation technique Zhu Mingqiang, Ding Youming. Department of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China ·综述·

1年和5年生存率分别超过90%和80%[1]。当今全球肝源短缺以及等待移植患者数量日益增加，供肝不足制约着肝移植的发展。劈离式肝移植（split liver

肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的方法。随着肝移植外科技术的成熟、免疫抑制方案的优化以及围手术期管理水平的提升，肝移植受者术后

朱明强等．劈离式肝移植技术的临床应用

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transplantation，SLT）是基于Couinaud分段理论将1个供肝劈分为2个或多个功能单位，供给2例或多例受者移植，可有效缓解肝源短缺，扩大供肝的利用[2]。国内器官移植中心从2000年起陆续开展探索SLT，但实施的例数相对较少。随着2015年我国进入器官捐献时代，临床有更多机会对供者的肝肾功能、肝脏情况等进行详细评估，为开展SLT提供了可能和机遇。相对常规肝移植，SLT要求更高的技术和经验，更严谨的伦理审查以及多学科团队协作配合。因此，SLT在供受者评估、供受者匹配、移植物血管分配（供肝劈离）等方面需要更为谨慎，术后并发症也需要及时预防管理，本文将对此进行总结。

1 劈离式肝移植技术的发展

1954年，Couinaud依据对肝模型标本的详细研究，将肝分为五叶八个肝段，为SLT提供了理论依据。1963年，Starzl开展了人类首例同种异体肝移植，并于1967年成功地在临床上完成了人类肝移植。1984年，Bismuth团队首次将减体积至仅存左叶成人肝脏应用于儿童肝移植。1988年Pichlmayr等首先报道将1个供肝分割成扩大的右半肝和左外叶供肝，供给2例受者移植。次年，活体肝移植的成功加深了人们对体积肝移植解剖学应用的认知，手术技术的精化也得到显著提高。1996年，Rogiers首次报道了多例在体SLT，对脑死亡供者进行在体供肝劈离，缩短了冷缺血时间，减少了移植肝原发性无功能（primary nonfunction，PNF）、胆漏等并发症，标志着SLT进入新阶段。2002年，国内首例SLT在上海瑞金医院完成，最终手术成功。SLT应用初期，效果并不是很理想，其冷缺血时间较长，导致术后并发症发生风险增加。随着技术的成熟，相关并发症明显下降。一项回顾性研究分析了2006年至2012年间大量全肝、右半肝、左半肝移植成人病例，发现SLT术后1、2年受者累积生存率分别为77.4%和68.3%[3]。体外SLT受者的生存率与全肝移植类似，可考虑在我国拓展此项技术，从而扩大供肝池，缩短受者等待时间[4]。Wan等[5]认为，与全肝移植相比，成人右叶SLT与胆道和血管并发症发生风险增加相关，但不影响受者和移植物的存活率。尽管SLT的应用越来越多，但其整体疗效还有待验证。目前关于SLT的研究大多是单中心的小系列分析。一项阿根廷多中心研究表明SLT具有良好的结果，且强调了缩短冷缺血时间和准确选择供者对于右移植物受者获得更好结果的重要性[6]。

2 供受者的选择与匹配

2.1 供者的选择

中国公民逝世后器官捐献是供肝唯一来源，目前中国心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）应用最广泛，脑死亡器官捐献（donation after brain death，DBD）是未来器官捐献的主要方向。SLT技术要求高，对供、受者的选择筛查较严格，主要包括以下标准[7]：（1）供者年龄、体质量指数（body mass index，BMI）等一般情况；（2）血管和胆道的分割评估；（3）供肝质量体积评估；（4）实验室检查；（5）血流动力学及升压药物使用情况；（6）重症监护室（intensive care unit，ICU）入住时间；（7）预计冷缺血时间。SLT的米兰标准[8]：（1）供者年龄<55岁；（2）生命体征平稳，血管活性药物无需使用或少量维持，从而减少供肝热缺血时间；（3）ICU入住时间<5 d；（4）血清钠≤155 mmol/L；（5）肝酶学<正常值2倍；（6）无肉眼下脂肪肝、肝硬化表现，如有，需满足活组织检查（活检）脂肪变性程度<20%。各中心采用的标准相似，仅在某些指标上有些许不同。

根据劈离类型（左外叶+超右半肝，左半肝+右半肝），除供肝质量在形态学观察上大致正常之外，还增加了些细微的标准：左外叶+超右半肝劈离一般要求供者年龄<55岁，而左半肝+右半肝劈离要求供者年龄<40岁，供者年龄是早期移植物失败的危险因素，可能与老年供者肝细胞缺血-再灌注损伤恢复能力降低有关，但年龄界限也并非绝对，可适当调整[9]。一项欧洲研究认为早期移植失败与长期结果的危险因素不同，低体质量受者、高龄供者和冷缺血时间长主要对术后早期产生负面影响，而紧急移植与早期和长期的负面结果都相关[10]。供肝质量相关参数综合评价与手术成功率及预后密切相关。2006年，加利福尼亚大学旧金山分校（University of California at San Francisco，UCSF）提出供者风险指数（donor risk index，DRI）的概念，包括年龄、种族、冷缺血时间、死亡原因、术式及身高等，用于欧美供肝的质量评估[11]。但DRI是否适用于我国DCD供肝质量评估，仍需多中心大样本的研究证实。活检是检验供肝质量的金标准，由具备经验的外科医师通过触摸质地及观察颜色、形态、灌注状态等大致判断供肝是否适