唯医精读｜Tri-pully技术治疗儿童前叉下止点撕脱骨折

唯医精读｜Tri-pully技术治疗儿童前叉下止点撕脱骨折
音频课程
2022 · Audio Course
张亮
西安红会医院
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学习笔记
自Poncet于1895年首次提出膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折至今，已经有100多年历史，关于TSAFs的治疗原则和治疗方法也在不断更新，在术中如何减少胫骨近端骺板损伤一直是研究的热点，本期课程由西安红会医院张亮医生介绍Tri-pully技术治疗儿童前叉胫骨止点撕脱骨折。

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流行病学及受伤机制
膝关节前交叉韧带胫骨下止点撕脱骨折是一种临床上较为少见的关节内骨折，好发于骨骺尚未闭合的儿童和青少年，有统计显示，每10万儿童中有3个会发生TSAFs，多发生于8-14岁的儿童，占全部儿童膝关节损伤的2%～5%。

受伤机制与成人前交叉韧带损伤机制相同，多是由于膝关节屈曲旋转或者膝关节过伸引起。

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解剖学特征
膝关节ACL的作用是防止胫骨过度前移，同时也可起到控制膝关节旋转、内翻、外翻的作用，髁间嵴为胫骨内侧和外侧平台之间的非关节部分；儿童时期髁间嵴不完全骨化，比韧带结构更容易损伤，撕脱骨折通常深达松质骨，骨折通常局限于髁间嵴，但可累及胫骨平台，内侧最常见。

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诊断与分型
患者一般有明确的外伤史，查体可见患侧膝关节肿痛、肿胀、功能障碍、关节绞锁、关节不稳、Lachman试验、前抽屉试验阳性，临床变现为膝关节错动感或不稳定、脱膝感；膝关节反复扭伤；不能做急停、急转动作等。

X线片为诊断的基础辅助检查，根据X线片的表现将前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折分为四型：Ⅰ型，骨折无移位或移位很小，仅胫骨棘前缘抬高；Ⅱ型，骨折移位明显，胫骨棘前三分之一到二分之一骨块撕脱抬起，骨块后缘与胫骨呈铰链样连接；ⅢA型，骨折块完全移位，但无旋转移位；ⅢB型，骨折块旋转移位；Ⅳ型：骨折块完全移位并呈粉碎性骨折。

CT检查可发现微小的骨折块，同时CT检查可评估骨折的粉碎程度，CT三维重建有助于明确骨折的分型；MRI检查可提供骨折移位情况、骨折周围伴随损伤及前交叉韧带的损伤情况等信息，是最有价值的非侵入性检查手段，具有极高的敏感性(95-100%)和阳性符合率(80-98%)，对韧带的不全损伤具有诊断意义。

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治疗
1．保守治疗
对于骨折没有移位或移位很小的Ⅰ型骨折及部分Ⅱ型骨折，可用石膏或夹板固定6～12周治疗，非手术治疗对儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折Ⅰ型骨折有较好的疗效，伸直位的长腿石膏固定是儿童患者的首选治疗方法。

2.手术治疗
治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术方式有很多种，对于闭合复位失败的Ⅱ型骨折及Ⅲ型、Ⅳ型骨折应采用手术治疗。

目前治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折常用的内固定方式主要有缝线、锚钉、钢丝、空心螺钉、克氏针、高强缝线等。

空心螺钉及克氏针内固定有骺板损伤、骨块碎裂的风险，钢丝固定易切割骨道或软骨引起二次损伤，高强缝线需要胫骨双骨道，远端固定，可能会有骨骺影响，骨发育同时高强线失效需要二次手术内固定等问题。

其中在关节镜下Tripully技术治疗儿童前叉下止点撕脱骨折，即使用3枚锚钉骨骺近端固定，高强缝线联合成网状下压固定骨折块，达到有效的复位及固定作用，该技术不过骨骺、线结少、镜下操作，对于骨骺发育、关节活动影响比较小。

术前评估根据骨块大小、骨折床与骨骺的距离，确定其是否能够容纳锚钉长度；
术中在骨折块的后侧、前外侧、前内侧分别植入锚钉，将锚倾斜45度，与下肢轴向对齐，锚钉缝线穿过前交叉韧带腱骨交界处，8字环绕后，使用一根线将三根缝合线连接形成网状，下压固定骨折块。

术后评估通过X线、CT来判断锚钉与骨骺之间的关系。

Tripully技术优点包括：三个独立的锚钉在骨折块表面形成一个网状结构，对骨块有较好的复位效果，有利于骨折愈合；三锚钉系统应力更加分散，内固定失败的风险更低。

锚钉位于骨骺近端，可进一步降低骨骺损伤的风险。

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总结
临床中儿童ACL胫骨止点撕脱骨折发生并不少见，根据患者病史及临床表现，结合影像学和关节内镜的检查，临床诊断并不困难；关节镜下检查及治疗逐渐成为主流，Trypully技术用于治疗儿童前交叉韧带止点撕脱骨折疗效确切，长期随访结果满意；对于该类患者通过正确的围手术期指导及术后的加速康复训练能取得良好的效果。

参考文献
Arthroscopic tri-pulley Technologyreduction and internal fixation of pediatricTibial Eminence fracture: a retrospectiveanalysis
END。