医院医保管理课件
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络维护制度。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
二、住院一站式服务
目前为了简化患者住院手续，方便医保患 者住院资格确认，行业内部提倡住院手续 “一站式”服务，实行位点前移，住院处 一个窗口要在办理住院相关手续同时办理 医保患者住院资格确认手续，减少“延时 办理”。
第二章 医院医保管理体系
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医保管理部门的内外部关系
在医院原有的组织架构中，增设医保管理 部门，无疑打破了医院传统的管理模式， 需要医保管理部门发挥团队精神，有效协 调，良性沟通。医保管理工作必然体现出 “金字塔式”与“扁平式”的双重风格。
第二章 医院医保管理体系
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三、参保患者身份确认
目前门诊患者就医资格确认存在一定困难， 但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜 绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院 对住院患者医保资格的确认需要把三道关， 一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时 核实患者身份；二是住院处办理住院手续 时再次核实患者身份；三是患者所住病区 的主管医师和主管护师。有些医院把住院 患者的医保证复印，留存在病历中，方便 病区对参保患者的确认和有效医疗服务。
第二章 医院医保管理体系
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院
主管
医保管
长
院长
理部门
临床各科
医保管理小组 （或医保员）
医技科室
医保员
相关科室
医保 协调员
图1 双向机构管理树图
传达/落实/监督 医保政策要求
建立科内自身 医保管理规范
第二章 医院医保管理体系
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医保管理部门
医保管理部门在不同的医院有不同的名称， 目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险 科”，部分医院叫“医疗保险办公室”， 并平行于医院其他职能部门。由于医疗保 险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、 多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动， 与其他职能部门多有职能上的交叉。因此， 医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
第二章 医院医保管理体系
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二、考核与奖惩措施
考核和奖惩是落实医保管理制度的保证， 实践中考核与奖惩应紧密结合，荣誉奖励 与物质奖励应紧密结合。执行中应明确处 罚不是目的，关键是要通过考核与奖惩遏 制违规违纪行为。恰当的处罚对正确引导 各临床科室严格掌握医保相关规定，规范 本部门医疗行为，非常必要。
（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医 保政策执行。
第二章 医院医保管理体系
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医保管理部门职责（二）
（五）协助财务、物价部门做好相应的管 理，督促财务部门及时结算和申报。
（六）分析医保各项指标及政策规定完成 情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组 织讨论，及时向院长、主管副院长汇报， 并针对发现的问题进行处理和改进。
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我市基本医疗保险主要制度
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院 待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民 生育补助待遇、意外伤害保险待遇。
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三 目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保 险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录； “两定”是指定点医疗机构和定点零售药店； “一结算”是指医疗保险基金的支付方式。
完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政 策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标 的根本保障。
（一）门急诊、门特管理制度 1、门急诊就医管理细则 2、门特登记管理制度 （二）住院管理制度 1、住院医保患者身份核查制度 2、住院医保患者费用内部审核制度 3、住院医保患者费用控制制度 4、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度
（七）协助做好内部医保信息化建设与管 理。
（八）协调医院与政府医保管理部门关系， 协助社保经办机构调查。
第二章 医院医保管理体系
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医保管理部门职责（三）
（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、 出院、住院、再住院过程中各种问题的解 决。
第二章 医院医保管理体系
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卫生 局
信息中心
审计稽核处
医务处
业务二处
护理部
医疗保险结算中心 工伤处 基金处
区县分中心
医保 管理部门
物价办 药剂科 核算办公室 设备科
大额医疗救助
病案室
油田保险中心
财务科
商业保险公司
门急诊办
此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化 体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
医疗（生育）保险处具体职能 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、 发展规划和改革实施意见并组织实施；拟 订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理 办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目 录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支 付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定 管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企 业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费 补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助 等政策并组织实施；
按照行政区划，在全市18个区县和开发区、 保税区、新技术产业园区共设有21个分中心 和1个医疗保险结算中心。
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社险中心各部门具体职能
基金征缴处负责参保单位和人员社会保险 登记、增减变动，以及保险费征缴工作；
业务二处负责医疗保险经办管理工作； 审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者
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第二章 医院医保管理体系
第一节 医院的医保组织架构 第二节 医院医保管理与考核 第三节 优化医保管理流程
第二章 医院医保管理体系
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第一节 医院的医保组织架构
考核可以分为月考核，季度考核，半年考 核，年终考核等不同阶段，如能与医师的 晋升、评优考核相结合，就更增加了考核 的力度。
第二章 医院医保管理体系
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第三节 优化医保管理流程
一、加强医保管理信息化 二、住院一站式服务 三、参保患者身份确认 四、门特管理 五、药品管理 六、财务对账管理
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信息中心具体职能
信息中心主要负责社会保险信息系统建设， 社会保障卡管理等工作。
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社险中心各部门具体职能
全市社会保险的经办机构，主要从事养老、 医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、 支付和管理工作，负责依照国家和本市有 关政策，制定各项社会保险经办管理规定 并组织实施。
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成 立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理 体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系
第二章 医院医保管理体系
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医保管理部门职责（一）
总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责 大体可以概括为以下十二项。
（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务 计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长 批准后，具体实施。
（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医 保知识培训，指导参保人员就医。
（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保 险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一 次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。
就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监 督检查； 医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇 的审核支付工作。
医疗保险管理部门 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 与定点服务机构的关系
当前，全市正在不断深化医药卫生体制改 革，医疗保险管理部门与定点服务机构作 为共同的参与者,双方从不同的角度服务于 同一个对象，都是为了人民群众的健康。 在服务过程中，由于双方所处的地位、承 担的义务不同，在服务管理和费用结算管 理方面有诸多需要磨合完善之处。
第二章 医院医保管理体系
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一、加强医保管理信息化（一）
当前形势下，优化医保管理流程必须依 托信息化建设，科学的信息化架构和良 性的运转体系可以为优化医院医保管理 提供强大的支持。
（一）医保管理信息化的概念
医保信息化是指医疗保险的管理通过建 立内部及外部的信息管理平台，实现管 理和运作自动化、智能化，从而达到共 享信息、降低成本、提高效率、改善服 务的过程。
第二章 医院医保管理体系
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加强医保管理信息化（二）
（二）医保管理信息化的必要性 1、医院原有手工操作系统不能适应医疗保险
覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断增多 的形势要求，必须加快医院医保信息化建设； 2、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等 弊端； 3、提高工作效率，实现数据上传、审核支付 管理的一体化。 4、开展医保数据统计、分析，支持政策调控； 5、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。
医疗保险管理部门 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
与定点服务机构的关系（二）
定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中 具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度 改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、 患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保 基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者 之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所 有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机 构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医 疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改 新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范 参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保 基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。
第二章 医院医请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
加强医保管理信息化（三）
（三）医保信息化建设需求把握 医保信息化建设应把握以下原则： 1、树立规范化、标谁化、法制化的医保信
息化管理理念。 2、符合医疗行为规范。 3、符合行业管理基本要求。 4、符合医疗保险管理部门需求。 5、循序渐进，建立定期设备更新升级、网
外地医疗保险部门
院办、医风办
第二章 医院医保管理体系
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第二节 医保管理与考核
一、医保管理制度 二、考核与奖惩措施
第二章 医院医保管理体系
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一、医保管理制度
（十）接待对基本医疗保险问题的来信来 访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现 象发生。
（十一）结合工作实际，参与医疗保险理 论研究。
（十二）做好年终总结及检查评比工作。
第二章 医院医保管理体系
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医院医保人员素质
热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及 相关理论知识，认真为参保患者服务，工 作中保持高度的责任感，具有为医保事业 发展铺路的远大追求。
第二章 医院医保管理体系
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二、住院一站式服务
目前为了简化患者住院手续，方便医保患 者住院资格确认，行业内部提倡住院手续 “一站式”服务，实行位点前移，住院处 一个窗口要在办理住院相关手续同时办理 医保患者住院资格确认手续，减少“延时 办理”。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医保管理部门的内外部关系
在医院原有的组织架构中，增设医保管理 部门，无疑打破了医院传统的管理模式， 需要医保管理部门发挥团队精神，有效协 调，良性沟通。医保管理工作必然体现出 “金字塔式”与“扁平式”的双重风格。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
三、参保患者身份确认
目前门诊患者就医资格确认存在一定困难， 但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜 绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院 对住院患者医保资格的确认需要把三道关， 一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时 核实患者身份；二是住院处办理住院手续 时再次核实患者身份；三是患者所住病区 的主管医师和主管护师。有些医院把住院 患者的医保证复印，留存在病历中，方便 病区对参保患者的确认和有效医疗服务。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
院
主管
医保管
长
院长
理部门
临床各科
医保管理小组 （或医保员）
医技科室
医保员
相关科室
医保 协调员
图1 双向机构管理树图
传达/落实/监督 医保政策要求
建立科内自身 医保管理规范
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医保管理部门
医保管理部门在不同的医院有不同的名称， 目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险 科”，部分医院叫“医疗保险办公室”， 并平行于医院其他职能部门。由于医疗保 险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、 多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动， 与其他职能部门多有职能上的交叉。因此， 医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
二、考核与奖惩措施
考核和奖惩是落实医保管理制度的保证， 实践中考核与奖惩应紧密结合，荣誉奖励 与物质奖励应紧密结合。执行中应明确处 罚不是目的，关键是要通过考核与奖惩遏 制违规违纪行为。恰当的处罚对正确引导 各临床科室严格掌握医保相关规定，规范 本部门医疗行为，非常必要。
（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医 保政策执行。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医保管理部门职责（二）
（五）协助财务、物价部门做好相应的管 理，督促财务部门及时结算和申报。
（六）分析医保各项指标及政策规定完成 情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组 织讨论，及时向院长、主管副院长汇报， 并针对发现的问题进行处理和改进。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
我市基本医疗保险主要制度
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院 待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民 生育补助待遇、意外伤害保险待遇。
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三 目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保 险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录； “两定”是指定点医疗机构和定点零售药店； “一结算”是指医疗保险基金的支付方式。
完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政 策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标 的根本保障。
（一）门急诊、门特管理制度 1、门急诊就医管理细则 2、门特登记管理制度 （二）住院管理制度 1、住院医保患者身份核查制度 2、住院医保患者费用内部审核制度 3、住院医保患者费用控制制度 4、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度
（七）协助做好内部医保信息化建设与管 理。
（八）协调医院与政府医保管理部门关系， 协助社保经办机构调查。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医保管理部门职责（三）
（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、 出院、住院、再住院过程中各种问题的解 决。
第二章 医院医保管理体系
医疗保文险档处仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
卫生 局
信息中心
审计稽核处
医务处
业务二处
护理部
医疗保险结算中心 工伤处 基金处
区县分中心
医保 管理部门
物价办 药剂科 核算办公室 设备科
大额医疗救助
病案室
油田保险中心
财务科
商业保险公司
门急诊办
此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化 体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
医疗（生育）保险处具体职能 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、 发展规划和改革实施意见并组织实施；拟 订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理 办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目 录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支 付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定 管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企 业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费 补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助 等政策并组织实施；
按照行政区划，在全市18个区县和开发区、 保税区、新技术产业园区共设有21个分中心 和1个医疗保险结算中心。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
社险中心各部门具体职能
基金征缴处负责参保单位和人员社会保险 登记、增减变动，以及保险费征缴工作；
业务二处负责医疗保险经办管理工作； 审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者
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第二章 医院医保管理体系
第一节 医院的医保组织架构 第二节 医院医保管理与考核 第三节 优化医保管理流程
第二章 医院医保管理体系
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第一节 医院的医保组织架构
考核可以分为月考核，季度考核，半年考 核，年终考核等不同阶段，如能与医师的 晋升、评优考核相结合，就更增加了考核 的力度。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
第三节 优化医保管理流程
一、加强医保管理信息化 二、住院一站式服务 三、参保患者身份确认 四、门特管理 五、药品管理 六、财务对账管理
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
信息中心具体职能
信息中心主要负责社会保险信息系统建设， 社会保障卡管理等工作。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
社险中心各部门具体职能
全市社会保险的经办机构，主要从事养老、 医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、 支付和管理工作，负责依照国家和本市有 关政策，制定各项社会保险经办管理规定 并组织实施。
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成 立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理 体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医保管理部门职责（一）
总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责 大体可以概括为以下十二项。
（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务 计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长 批准后，具体实施。
（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医 保知识培训，指导参保人员就医。
（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保 险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一 次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。
就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监 督检查； 医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇 的审核支付工作。
医疗保险管理部门 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 与定点服务机构的关系
当前，全市正在不断深化医药卫生体制改 革，医疗保险管理部门与定点服务机构作 为共同的参与者,双方从不同的角度服务于 同一个对象，都是为了人民群众的健康。 在服务过程中，由于双方所处的地位、承 担的义务不同，在服务管理和费用结算管 理方面有诸多需要磨合完善之处。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
一、加强医保管理信息化（一）
当前形势下，优化医保管理流程必须依 托信息化建设，科学的信息化架构和良 性的运转体系可以为优化医院医保管理 提供强大的支持。
（一）医保管理信息化的概念
医保信息化是指医疗保险的管理通过建 立内部及外部的信息管理平台，实现管 理和运作自动化、智能化，从而达到共 享信息、降低成本、提高效率、改善服 务的过程。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
加强医保管理信息化（二）
（二）医保管理信息化的必要性 1、医院原有手工操作系统不能适应医疗保险
覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断增多 的形势要求，必须加快医院医保信息化建设； 2、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等 弊端； 3、提高工作效率，实现数据上传、审核支付 管理的一体化。 4、开展医保数据统计、分析，支持政策调控； 5、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。
医疗保险管理部门 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
与定点服务机构的关系（二）
定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中 具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度 改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、 患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保 基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者 之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所 有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机 构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医 疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改 新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范 参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保 基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。
第二章 医院医请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
加强医保管理信息化（三）
（三）医保信息化建设需求把握 医保信息化建设应把握以下原则： 1、树立规范化、标谁化、法制化的医保信
息化管理理念。 2、符合医疗行为规范。 3、符合行业管理基本要求。 4、符合医疗保险管理部门需求。 5、循序渐进，建立定期设备更新升级、网
外地医疗保险部门
院办、医风办
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
第二节 医保管理与考核
一、医保管理制度 二、考核与奖惩措施
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
一、医保管理制度
（十）接待对基本医疗保险问题的来信来 访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现 象发生。
（十一）结合工作实际，参与医疗保险理 论研究。
（十二）做好年终总结及检查评比工作。
第二章 医院医保管理体系
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医院医保人员素质
热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及 相关理论知识，认真为参保患者服务，工 作中保持高度的责任感，具有为医保事业 发展铺路的远大追求。