胺碘酮应用指南解读与病例分享 2012-7-30

《胺碘酮抗心律失常应用指南》2008 杨艳敏,朱俊, 等 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300
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胺碘酮在“电风暴”中的应用

有研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反 复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞 剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较 明显降低短期死亡率 胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有 效的方法
胺碘酮应用指南解读与病例分享
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2010-2011年心律失常新指南

2010心律失常指南更新
——ESC欧洲心房颤动治疗指南
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2010-2011年心律失常新指南

2010心律失常指南更新
——AHA心肺复苏与急救指南
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2010-2011年心律失常新指南

2010心律失常指南更新
——欧洲复苏理事会复苏指南
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2010-2011年心律失常新指南

2010心律失常指南更新
——AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速建议
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2010-2011年心律失常新指南

2010心律失常指南更新
——获得性长QT综合征防治建议2010年11月发表于
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新发房颤（<48h）的处理流程

血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选 择静脉胺碘酮。
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胺碘酮：长期节律控制的重要选择
根据原发心脏疾病，以下药物均可 用于节律控制：胺碘酮、普罗帕酮、 索他洛尔、决奈达隆、氟卡尼（I A）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药 物（I A），但由于其器官毒性，一 般在其他药物治疗失败或禁忌时选 用（I C）。
长期应用胺碘酮会明显延长QT， 但却很少诱发TdP 1、胺碘酮使各层心肌细胞复 极均一性延长,所以没有引起折返 性心律失常必要的基础 2、对于胺碘酮较少诱发TdP 的另一个解释是抑制了最终引发 心律失常的生理性晚钠电流

警惕低钾及心动过缓
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胺碘酮在高级心肺复苏中的应用
胺碘酮是心脏骤停的一 线抗心律失常药，能够 改善自助循环的恢复率 （ROSC）和入院存活率 用于CPR，除颤和血管加 压药物无效的室颤/室速 （IIb, B）
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静脉胺碘酮在房颤中的使用方法



无论是转复还是控制室率，用法都是一样 ——负荷量：5mg/kg，1小时给入 ——维持量：50mg/小时 用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次 /分 若需要，可接口服。
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静脉胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用
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2008胺碘酮指南
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胺碘酮的电生理作用

抑制窦房结和房室交界区的自律性


减慢心房和房室结传导
延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应 期 延长旁路前向和逆向有效不应期
2008胺碘酮指南
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胺碘酮的药代动力学


口服生物利用度30％-50％ 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积， 脂肪、肌 肉含量10－30倍于血浆量，心肌浓度10-50倍于 血浆浓度 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好
（2008胺碘酮指南）
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2012-8-23来自胺碘酮作为ICD的辅助治疗

植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁 的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药 物控制，也可考虑导管射频消融 Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌

胺碘酮不改变起搏阈值
胺碘酮加β受体阻滞剂较两者单独应用减少 ICD放电更有效
可达龙的推荐用法用量
• 可达龙 首日1-2克,静滴3天,针片联合,2周10克, 足量是维持窦律和控制室率的关键
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静脉胺碘酮应用方法
负荷剂量+静脉维持量

只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持 只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间 如何避免推注负荷量的副作用（低血压、肝损害） （1）延缓推注速度 （2）适当减少推注负荷量，将初始维持量增加
节律控制： 药物转复 Vs 电转复


转复节律首选药物转律 药物转复率低于电转复 药物转复不需要镇静等，便于操作且可 预防房颤复发 用药期间及停药后一段时间，需要监测 以防促心律失常
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胺碘酮用于房颤复律的推荐级别提高

静脉胺碘酮推荐用 于器质性心脏病患 者新发房颤的治疗 （I A） 电复律前应用胺碘 酮，可增加复律的 成功率，并减少房 颤复发（IIa B）
2008胺碘酮指南
2012-8-23 35 Candinas R et al. Eur J Clin Pharmacol, 1998; 53: 331
胺碘酮的药代动力学


肝脏细胞色素P450代谢，粪便、胆汁排泄， 几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服35-110天 但分布半衰期短
2008胺碘酮指南
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药源性长QT
药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性 关注的最重要的问题 已有药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而 撤市 美国FDA发布指南，要求所有药品在上市前都要 进行对QT间期影响的试验。




我国药品审评中也开始要求这方面的试验
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胺碘酮与QT延长
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* Day 0 为随机后28天.
Days
Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:1861–72.
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胺碘酮在心衰房颤中的应用

血流动力学不稳定的急性 心衰或低LVEF的患者，推 荐胺碘酮作为室率控制的 初始治疗（I B）




300mg，快速静注 若仍有复发可再次给150mg，快速静注 若转复成功，可持续静脉给药，900mg/24小时 （ERS心肺复苏指南） 全天最大推荐剂量2克
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胺碘酮应用相关问题 合理剂量：


疗效与不良反应均与剂量相关： --威胁生命心律失常--追求药物的有效性 --非威胁生命心律失常—关注药物的安全性 室性心律失常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应用较小剂量，避免不良反应
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主要内容
房颤指南中胺碘酮的推荐应用

胺碘酮在室速及心肺复苏中的应用


胺碘酮作用机制及使用方法
病例分享 小结
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胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用
( AHA心肺复苏指南)



对稳定的室速或可能的室速，静脉抗心律失常药 或电复律是较好的治疗策略 若静脉用抗心律失常药，可考虑用胺碘酮、普鲁 卡因胺或索他洛尔 普鲁卡因胺和索他洛尔不应用于长QT者 若使用其中一种无效，不应在没有专家会诊的情 况下使用第二种药
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胺碘酮在快速室性心律失常的应用

胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延 长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作 为首选

在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他 抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低
虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续 时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数 日才能达到


严重(NYHA III-IV级)或近期 (4周内)不稳定心衰伴房颤患 者，维持窦律的抗心律失常 药物仅限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房颤药物复律或使 电复律易化的合理选择（IIa B）
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胺碘酮在特殊房颤患者中的应用

静脉给予胺碘酮推荐用 于减慢ACS患者房颤的快 速心室反应（IC） 在具有术后房颤高危风 险的患者中，心脏术前 应给予胺碘酮作为预防 治疗（IIa A） 胺碘酮应考虑用于肥厚型 心脏病患者的节律控制与 窦律的维持（IIa C）
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胺碘酮与IC类药物转复房颤比较

急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h转复率胺碘酮与IC类药物相似，有略优趋势
J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）
SAFE-T study
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
胺碘酮 vs. 索他洛尔
维持窦律的概率
全体患者
1 胺碘酮 vs. 安慰剂
p<0.00
p<0.00 1 索他洛尔 vs. 安慰剂 1
胺碘酮 索他洛尔
p<0.00
安慰剂
0 200 400 600 800 1000


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胺碘酮在高级心肺复苏中的应用
(AHA心肺复苏指南)

在CPR,3次除颤 和肾上腺素后使 用胺碘酮
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主要内容
房颤指南中胺碘酮的推荐应用 胺碘酮在室速及心肺复苏中的应用

胺碘酮作用机制及使用方法

病例分享 小结
2012-8-23
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胺碘酮的药理作用
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静注后血药浓度迅速下降
Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium After Rapid 36 Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270
《中华心血管病杂志》
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2010-2011年心律失常新指南

2011心律失常指南更新
——ACCF/AHA/HRS房颤指南更新
2012-8-23
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主要内容
房颤指南中胺碘酮的推荐应用

胺碘酮在室速及心肺复苏中的应用
胺碘酮作用机制及使用方法
病例分享 小结
2012-8-23
（AHA心肺复苏指南）


用法： ——负荷量：150mg，10分钟给入。必要时重复 ——维持量：1mg/分钟，6小时；以后减为 0.5mg/分维持24小时 ——总量不超过2.2克 副作用：心动过缓，低血压，静脉炎 注：这一用法更像在宽QRS心动过速中的推荐
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静脉胺碘酮在室颤/无脉搏室速时的用法
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急性心室率的控制

急性期室率控制目标 80-100bpm
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胺碘酮：长期室率控制

预激导致的房颤（或 有房颤病史者），推 荐的室率控制药物为 胺碘酮或普罗帕酮（I C）。 当其他方法无效或禁 忌时，口服胺碘酮控 制心室率（IIb C）。
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胺碘酮维持窦律，预防房颤复发更有效
房颤未复发的患者 (%)
CTAF study
100 80 60 40 p<0.001 索他洛尔或普罗帕酮 (n=202) 0 100 200 300 400 Days of Follow-up 500 600
胺碘酮 (n=201)
20 0
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房颤指南对药物治疗的观念变化



强调房颤处理的整体观念 为改善预后，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地 位下降 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状 急性期的治疗，胺碘酮地位稳定 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受 到了推崇
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胺碘酮：急性期控制室率

紧急情况或低血压时， 控制房颤伴心衰患者的 心室率，推荐静脉胺碘 酮或洋地黄（IB）。 预激综合征时，推荐的 药物为I类抗心律失常药 物或胺碘酮（IC）。

胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼 具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用： （1）轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用）
（2）非竞争性阻断α受体和β受体（Ⅱ类作用）
（3）阻断钾通道（Ⅲ类作用）：抑制Iks， Ikr, Ik1 ，Ikur。主要延长3相，延长动作电位时程。 （4）阻滞ICa-L（ Ⅳ类作用）：抑制早期和延迟 后除极 静脉和口服胺碘酮的作用不尽相同。静脉注射早期主要显 Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，长期口服或静脉使用可出现III类作 用，主要的胺碘酮的活性代谢产物——去乙基胺碘酮产生