一例猫糖尿病酮症酸中毒的诊治

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一例猫糖尿病酮症酸中毒的诊治
章 凡
（新瑞鹏宠物医疗集团有限公司杭州美联众合西湖分院，浙江杭州 310000）
摘 要：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病（DM）导致的肝内酮体的形成失控、代谢性酸中毒、严重的脱水、休克和具有死亡性的综合征，症状呈渐进性。

临床上猫DKA的病例主要见于猫的糖尿病早期典型症状被忽视，未及时诊断和治疗。

糖尿病加重并体内形成酮体，发生了代谢性酸中毒和并发的疾病，表现出全身性症状（嗜睡、厌食、呕吐）后来就诊。

关键词：酮体；酸中毒；脱水
1 发病情况
英国短毛猫，雄性（去势），7岁，未驱虫，持续一周左右出现食欲下降，嗜睡的状况，近2天出现呕吐，并伴有食欲废绝，精神萎靡。

2 检查
2.1 临床检查
体温36.8℃，体重3.0kg，心率178次/min、呼吸48次/min，背毛粗乱，眼窝凹陷，口腔黏膜干燥，皮肤回弹力差，crt>2s，bcs3/9，脱水10%。

实验室检查结果血糖30.5mmol/l，尿糖+++，尿酮体+++，猫胰腺特异性脂肪酶测试阳性，血气结果提示为代谢性酸中毒。

3 分析诊断
结合患猫临床症状以及化验室检查结果诊断为糖尿病（DM）并发酮症酸中毒（DKA）及胰腺炎。

4 治疗
4.1 治疗步骤
（1）先使用0.9%氯化钠溶液纠正部分脱水量。

（留置双静脉通道用于控制血糖和调节机体水合和离子紊乱）
（2）接着使用短效胰岛素配置“四大瓶”和0.9%氯化钠溶液降低血糖浓度和补充机体脱水量。

同时补充钾离子，若钾离子低，可先推迟1~2h使用胰岛素先补充钾，但最长推迟时间不应超过4h，约2h检测血糖浓度。

血糖浓度降低速率最好为4mmol/L·h。

（3）胰岛素输注数小时后重新评估血气离子和血磷浓度。

根据检测结果调整钾离子补充速率，根据血磷浓度决定是否补充磷。

（4）当血糖浓度降至14mmol/L时，调整胰岛素输注速率，假设之前胰岛素加0.9%氯化钠溶液输注速率是10ml/h，则根据下表调整液体输注速率：
（5）继续输短效胰岛素维持血糖稳定，此时治疗目的是降低机体酮体。

（6）当尿酮体降至阴性时，停止输注葡萄糖。

然后等4-6小时，待血糖回升至14mmol/L以上时，注射长效胰岛素，同时作血糖曲线。

（7）根据血糖曲线调节胰岛素剂量和注射次数。

（8）同时稳定胰腺指标对胰腺炎进行对症治疗。

（9）待病情稳定出院治疗，定期复诊。

5 讨论
猫糖尿病（DM）主要为Ⅱ型糖尿病，其特征为胰岛素抵抗、胰岛淀粉样蛋白沉淀和β细胞数量减少。

取决于胰岛素抵抗和胰岛淀粉样病变的严重程度，Ⅱ型糖尿病可分为胰岛素依赖型（IDDM）或非胰岛素依赖型（NIDDM），前者需要终身使用胰岛素（大部分见于犬）。

胰岛素抵抗和胰岛淀粉样病变是猫Ⅱ型糖尿病发病的重要因素。

胰岛细胞淀粉样变化和β细胞破坏的严重程度部分决定了糖尿病患猫的糖尿病类型是IDDM或NIDDM。

胰岛完全破坏引起IDDM，患猫需终身使用胰岛素进行治疗。

胰岛细胞部分破坏可能会导致糖尿病临床症状的出现，可能需要胰岛素治疗来控制血糖且治疗后糖尿病可能会恢复。

如果淀粉样蛋白渐进性沉淀，会从亚临床期糖尿病发展成为NIDDM，并最终发展成为IDDM。

在糖尿病诊断并开始治疗的4~6周内，患猫会有一个恢复期，患猫的高血糖，尿糖和糖尿病的相关症状会消失，可以停止胰岛的治疗。

一旦糖尿病的临床症状消失，患猫可能永远不需要胰岛素的治疗，但有部分患猫可能在几周或几个月后复发，需要长期的胰岛素进行治疗。

糖尿病酮症酸中毒发生的机制（DKA）酮体是肝脏中脂肪分解成脂肪酸的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分。

正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，尿中也测不到酮体。

当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。

当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力，血酮体浓度就会过高，导致酮血症和酮尿症。

酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒（ketoacidosis）。

糖尿病的动物本身就会出现渗透性利尿，出现酮症后会加剧渗透性利尿的情况，从而进一步造成脱水和电解质的丢失。

临床上判断是否出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）看患病动物是否出现持续性的糖尿病症状和酮症症状（嗜睡、厌食、呕吐、虚弱、呼吸酮味，甚至休克），是否出现酸中毒，血液酮体监测大于3.8mmol/l，尿中出现酮体（通常是延后出现的），即可确诊糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

6 小结和体会
DKA仍然是兽医内科中最难以治疗的代谢性疾病。

即使采用了完善的预防措施和治疗方案，一些病例死亡也难以避免，在开始治疗期间死亡率为20-30%（包括安乐死的病例），死亡通常是严重的潜在性疾病（肾功能衰竭、坏死性胰腺炎），严重的酸中毒及一些并发症（脑水肿、低钾血症）所致。

通常酮体在48h 后消失，但有些可长达8~9d。

患病动物在血糖未完全控制的情况下，均可能复发。

随着国内养猫数量不断增多，饲养管理的不科学，肥胖猫越来越多，而肥胖的老龄猫是糖尿病的高发群体。

猫糖尿病又极易转变成糖尿病酮症酸中毒，是糖尿病最严重的阶段，如果治疗不及时，随时都有死亡的危险。

对于治疗猫糖尿病酮症酸中毒的病例，首先应做到早发现、早治疗，使用短效胰岛素抑制酮体生成是关键环节，直接影响本病的治愈率。

酮症酸中毒一般出现在糖尿病症状（多饮多尿）之后的约20d左右（不同个体有所差异），所以，一旦确诊为糖尿病时，应立即进行血糖控制，可以避免酮症酸中毒的发生。

因为存在个体差异，血液电解质变化不尽相同，所以治疗时应该根据实验室检查结果及时调整胰岛素用量和对症治疗。

参考文献
[1] 夏兆飞.小动物内科学[M].中国农业大学出版社，2012.。