山东省发热伴血小板减少综合征实验室确诊病例临床与流行特征分析

山东省发热伴血小板减少综合征实验室确诊病例临床与流行特
征分析
姜晓林;丁淑军;逄博;王显军;毕振强;张晓梅
【摘要】目的了解山东省发热伴血小板减少综合征(SFTS)实验室确诊病例的临床和流行特征.方法以山东省2013年网络报告的SFTS实验室确诊病例为调查对象,通过现场问卷调查方法收集病例的相关信息,运用epidata3.1、SPSS17.0、ArcGIS9.3等软件进行数据整理和分析.结果山东省SFTS病死率为7.1％,病例发病时间集中在5-10月份,鲁中和鲁东山区丘陵地区是病例的高发区,高危人群主要为40岁以上中老年人(97.4％),职业特征主要为农民(93.5％).85.7％病例居住在山区或丘陵地带,83.8％病人发病前两周有户外活动史,16.8％的病人有明确蜱叮咬史,羊、牛、狗、猫的带蜱率高,分别为66.7％、40.0％、34.3％、12.5％,直接接触死亡病例血液及血性分泌物可感染该病.临床表现主要为发热(98.1％)、食欲减退(90.9％)、乏力(81.2％)、恶心(53.3％)、白细胞降低(60.4％)、血小板减少(73.4％).35.7％的病例治疗需经过3次以上的转诊,发病到确诊的中位天数为5d,极值(3～15)d,能够做出正确诊断的医院均为县级以上医院.与康复病例比较死亡病例多为高年龄组人群(t=2.03,P=0.044),伴有出血表现(x2=13.09,P＜0.01),组间差异有统计学意义.结论 SFTS是一种病死率较高的疾病,生产生活在丘陵山区的环境、从事农业劳动、饲养动物及其带蜱率以及直接接触死亡病例血液可能为发病的危险因素.目前基层对该病的诊断能力较低,应加强防治知识宣传和医务人员诊疗技能培训,减少该病的发病和死亡.%We investigated the clinical and epidemiological characteristics of laboratory confirmed cases of severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS) in Shandong Province,China.A descriptive epidemiological method combined with case investigation was
used in this study.Cases information were collected by standard questionnaire and analyzed by Epidata3.1,SPSS 17.0 and ArcGIS10.0 software.Results showed that a total of 154 cases were analyzed and the case fatality rate was 7.1％.Epidemic peak was from May to October,the high incidence areas were located in the middle and east hilly areas of Shandong Province.The characteristic of SFTS cases were farmers
(93.5％),and the age was over 40 years.Most of them were living in the hilly areas (85.7 ％),and had outdoor activities within the previous 2 weeks prior to fever onset (83.8 ％).The 16.8％ of them had tick bites history.Tick carrying rates of sheep,cattle,dogs and cats were 66.7％,40％,34.3％ and 12.5％,respectively.Directly contact with bloody secretion of SFTS death cases can be infected with the disease.Major symptoms include high fever (98.1％),anorexia (90.9 ％),fatigue (53.3％),thrombocytopenia (73.4 ％) and leukocytopenia (60.4 ％).The 35.7 ％ cases need to go through more than three referrals for treatment,the interval time between onset and diagnosis was 5 days(3-15),only hospitals above county level can make the correct diagnosis of the pared with survival patients,the death cases were elderly patients (t =2.03,P=0.044) and with bleeding performance (x2 =13.09,P＜0.01).In conclusion,SFTS is a severe disease with high mortality.Living hilly environment,doing agricultural labor,feeding animals,tick carrying rates of animals and direct contacting with bloody secretion of deaths maybe possible risk factors.To reduce morbidity and mortality of SFTS,measures should be carried out to propagandize the
basic knowledge for SFTS prevention and control and to improve the medical treatment skills of doctors in the epidemic foci.
【期刊名称】《中国人兽共患病学报》
【年(卷),期】2017(033)012
【总页数】5页(P1077-1081)
【关键词】发热伴血小板减少综合征;临床特征;流行特征
【作者】姜晓林;丁淑军;逄博;王显军;毕振强;张晓梅
【作者单位】山东省疾病预防控制中心病毒病防制所,济南 250014;山东省疾病预防控制中心病毒病防制所,济南 250014;山东省疾病预防控制中心病毒病防制所,济南 250014;山东省疾病预防控制中心病毒病防制所,济南 250014;山东省疾病预防控制中心病毒病防制所,济南 250014;山东省疾病预防控制中心病毒病防制所,济南250014
【正文语种】中文
【中图分类】R373.9
发热伴血小板减少综合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是近年来我国新发现的一类以发热、血小板减少为主要临床特征的病毒性出血热，主要分布在我国中部和东部地区的山区丘陵地带[1-2]，目前，全国已有16个省份有发热伴血小板减少综合征病例报告，以河南、湖北、山东的疫情较为严重[3-4]。

有文献报道，在美国、韩国、日本也有类似疾病发生，存在该病扩散的风险[5-7]。

蜱虫叮咬为其主要传播途径[8-9]，直接接触病人血液和血性分泌物亦可
感染该病并导致聚集性疫情发生[10-11]。

该病的病原体为一种新型的布尼亚病毒
科白蛉病毒属病毒，为分节段单股负链RNA病毒，被命名为发热伴血小板减少综合征病毒(Severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)[1]。

由于该病较高的病死率，成为重要的公共卫生问题。

山东省自2010
年以来，根据卫生部下发的监测方案要求，开展了该病的监测工作，为进一步掌握该病在我省的临床和流行特征，本研究对2013年实验室确诊病例开展调查并进行描述性分析，为该病的防治提供重要理论依据。

1 资料与方法
1.1 调查对象根据卫生部《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》的病例
诊断标准，以病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性病例作为调查对象，核酸检测采用中国疾病预防控制中心下发的引物和探针进行实时荧光定量PCR检测。

1.2 调查方法采用中国疾病预防控制中心制定的调查问卷，以面对面访谈的方式
进行个案调查。

调查员经过统一的培训和考核，采用完整性核查、逻辑性检错等质量控制措施，以保证调查的质量。

调查问卷包括：一般情况、发病情况、临床表现、血常规检查和流行病学史等内容。

本次调查本着知情同意和保密的原则。

1.3 数据分析采用Epidata3.1软件建立数据库，ArcGIS10.0绘制病例分布地图。

采用SPSS 17.0软件进行数据处理与分析，定量资料比较采用t检验，定性资料
分析采用卡方检验，均采用双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 基本情况本次共调查154例发热伴血小板减少综合征病毒核酸检测阳性病例，死亡病例11例，病死率为7.1%，男性78例，女性76例，年龄最小28岁，最
大85岁。

2.2 流行病学特征
2.2.1 地区分布病例分布呈现高度散在又相对集中的特点，154例病例散在分布在
山东省8个地市35个县区112个乡镇144个村的丘陵地带的农村地区，大部分
病例间没有流行病学联系，有6例由于接触死亡病例血液和血性分泌物而聚集在
同一村中，病例相对集中的区域主要为东部的威海市、烟台市，中部的泰安市、济南市。

如图1所示。

图1 发热伴血小板减少综合征病例地区分布Fig.1 Regional distribution of SFTS laboratory confirmed cases
2.2.2 时间分布呈现明显的季节性特点，主要为夏、秋季节，1-4月份无实验室确诊病例，从5月份开始报告病例数快速上升，6月份达到峰值，9月份出现一小高峰，11月份之后无实验室确诊病例。

如图2所示。

图2 发热伴血小板减少综合征病例时间分布Fig.2 Temporal distribution of SFTS laboratory confirmed cases
2.2.3 人群特征主要为40岁以上中老年人，年龄最小28岁，最大85岁。

占病例总数的97.4%，平均年龄(6
3.61±11.57)岁，70岁年龄组病死率最高(11.8%)，男女性别比为1.02∶1(如图3)，职业以农民为主，构成比为93.5%，其次为家务待
业人员和工人。

图3 发热伴血小板减少综合征病例年龄和性别特征Fig.3 Age and sexual characteristics of SFTS laboratory confirmed cases
2.2.4 传播途径和危险因素 154例病例中有85.7%病例居住在山区或丘陵地带，8
3.8%的病人发病前两周有户外活动史，主要活动为种地和割草，分别占78.1%
和34.2%。

1月内居住地有蜱的为48.1%，不知道的占33.1%；1月内见过蜱虫
的占38.3%，14.3%的病人不认识蜱虫；16.9%的病人2周内有明确蜱虫叮咬史，叮咬部位主要为腿和脚。

有6例病人听说过本村有类似病人但无接触史，6例病人有明确患者接触史，为同源暴露，均直接接触病人血液和血性分泌物。

73.4%病人家中饲养动物，羊、牛、狗、猫的带蜱率分别为66.7%、40.0%、34.3%、12.5%。

2.3 临床特征和就诊经过
2.3.1 临床特征以全身症状和胃肠道症状等非特异性症状为主要临床表现，98.05%的病人有发热症状，平均温度(38.96±0.65)℃，并伴有食欲减退(90.9%)、乏力(81.2%)、恶心(53.3%)、全身酸痛(52.6%)、畏寒(48.1%)等表现。

部分病例有眼
结膜充血(3.9%)、皮肤瘀点或瘀斑(11.7%)、牙龈出血(8.4%)等出血表现，21.4%
的病人出现单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，详见表1。

血常规检测显示，60.4%病例出现白细胞降低，73.4%的病例表现血小板减少。

表1 发热伴血小板减少综合征病例主要临床表现Tab.1 Clinical characteristics
of SFTS laboratory confirmed cases
临床表现Clinicalmanifestations例数(n=154)Cases发生率(%)Incidencerate(%)症状/体征Clinicalsymptoms发热Fever15198.1食欲减退Anorexia14090.9乏力Weak12581.2恶心Nausea8253.3全身酸痛Aches8152.6畏寒Chill7448.1
头痛Headache5133.1呕吐Vomit5032.5腹泻Diarrhea4730.5淋巴结肿大lymphadenectasis3321.4腹痛Abdominalpain2415.6皮肤瘀点或瘀斑Skinecchy-mosis1811.7腹胀Abdominaldistension1610.4头晕Dizzy159.7牙龈出血Gingivalbleeding138.4肾区痛Renalpain95.8眼结膜充血Conjunctivalcongestion63.9呕血Haematemesis10.65实验室检测Laboratorytest血小板降低Thrombopenia11373.4白细胞降低
leukopenia9360.4
2.3.2 就诊经过 41.6%的病例第一次就诊的地点选择村卫生室，多数被诊断为上呼吸道感染、胃肠炎、中暑等疾病，35.7%的病例治疗需经过3次以上的转诊，能够做出正确诊断的医院均为县级以上医院。

154例病例从发病到就诊的中位天数为2 d，极值(1,12)d，发病到入院中位天数为5 d，极值(1,11)d，发病到确诊的中位
天数为5 d，极值(3.15)d。

11例死亡病例病程最短6 d，最长16 d，平均10.4 d。

2.4 死亡病例特征分析死亡病例11例，病死率为7.1%，男性7例，女性4例，
平均年龄70.36±10.02岁，与康复病例比较，男女性别比无统计学差异(χ2=0.80，P=0.37)，年龄差异有统计学意义(t=2.03，P=0.044)，发病-就诊时间间隔(t=-
0.096，P=0.92)及发病-入院时间间隔(t=1.65，P=0.10)均无统计学差异。

临床症状仅皮肤淤点瘀斑与康复组比较，差异有统计学意义(χ2=13.09，P<0.01)。

3 讨论
自2010年山东省开展SFTS病例的监测工作，通过对既往收集的SFTS疑似病例
进行回顾性检测发现，我省自2008年就存在该病毒感染病例。

本次调查显示，SFTS病例呈现典型的自然疫源性疾病的特点，病例高度散在，呈现明显的地域性
和季节性特点，与全国及其他省份的流行特征基本一致[12-15]。

山东省发热伴血
小板减少综合征病例发生集中在5-10月份，时间分布呈现两个高峰，与蜱的活动时间相一致[16-17]，鲁中和鲁东山区丘陵地区是山东省发热伴血小板减少综合征
病例的聚集区，病例主要为40岁以上中老年人，70岁年龄组病死率最高，考虑
农村年轻人群均外出打工，而该年龄组人员从事农业活动较多，暴露机会较多所致，以及免疫力较低有关。

血清学调查显示，各年龄组均可感染该病毒，由于选择人群的抽样方法不同，年龄是否为该病的危险因素仍不清楚[18-19]。

此外，本次调查
发现，疫区家养动物的带蜱率较高，由于蜱为该病的传播媒介，应引起高度重视。

提示应做好环境卫生，及时清除动物身上附着的蜱，加强相关知识宣传，做好个人防护，减少暴露机会。

本次调查还发现一起接触病人血液和血性分泌物而导致的人传人聚集性疫情，提示在病例的护理、诊疗和死亡病例的处置过程中应做好隔离和个人防护措施。

发热伴血小板减少综合征早期临床症状不典型，多以发热和胃肠道症状、呼吸道症状为首发表现，不易引起重视，在临床诊断过程中不易与出血热、人粒细胞无形体病等相鉴别。

本次调查发现，基层医疗机构普遍缺乏对该病的诊断能力，病例不能
得到及时有效的诊断、治疗，可能是导致该病病死率较高的因素。

发热伴血小板死亡病例多呈现病程短，伴有神经系统损害(昏迷、头晕、肢体震颤)以及出血症状(皮下瘀斑、腔道出血)，最后因继发感染和多器官功能衰竭死亡。

本次调查显示高年龄和出血症状可能是病例死亡的危险因素。

尤爱国等开展的病例对照研究显示病例死亡危险因素主要为基础性疾病以及中枢神经系统症状，而蜱虫叮咬比例以及户外活动史无统计学差异[20]。

魏艳艳等开展的临床研究显示中老年患者出现神经精神症状、肝功能明显异常、尿蛋白持续阳性、横纹肌溶解、血钙重度低下、凝血功能明显异常、尤其T-T和APTT明显延长提示病情危重，预后差，血小板减少、
谷丙转氨酶和谷草转氨酶异常增高是影响预后的危险因素[21]。

盖中涛等研究发现发病后的7～13 d是决定疾病转归的重要时期，中枢神经系统症状、出血症状、DIC、多器官功能衰竭、高病毒血症是病例死亡的危险因素[22]。

综上所述, 生产生活在丘陵山区的环境、从事农业劳动、饲养动物、饲养动物带蜱率以及直接接触死亡病例血液可能为发病的危险因素，高年龄、高病毒血症、神经系统症状、出血症状可能为判断病例预后的指标，应在以后的研究中加以验证。

此外，应加强疫区高危人群防治知识宣传和医务人员培训，提高高危人群的防病意识和高危地区医疗人员的诊断、治疗能力，从而减少该病的发病和死亡。

参考文献:
[1] Yu XJ, Liang MF, Zhang SY, et al. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China[J]. N Engl J Med, 2011, 364(16): 1523-1532. DOI: 10.1056/NEJMoa1010095
[2] Li DX. Overview on fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus[J]. Chin J Exp Clin Virol,2011,25(2):81-84.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2011.02.001 (in Chinese)
李德新.发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒概述[J].中华实验和临床病毒学杂志，
2011,25(2):81-84.
[3] Li DX. A highly pathogenic new bunyavirus emerged in China[J]. Emerg Microbes Infect, 2013, 2(1): e1. DOI: 10.1038/emi.2013.1
[4] Bao CJ, Qi X, Wang H. A novel bunyavirus in China[J]. N Engl J Med, 2011, 365(9):864. DOI: 10.1056/NEJMc1106000
[5] Kim KH, Yi J, Kim G, et al. Severe fever with thrombocytopenia syndrome, South Korea, 2012[J]. Emerg Infect Dis, 2013, 19(11): 1892-1894. DOI: 10.3201/eid1911.130792
[6] Takahashi T, Maeda K, Suzuki T, et al. The first identification and retrospective study of severe fever with thrombocytopenia syndrome in Japan[J]. J Infect Dis, 2014, 209(6):816-827. DOI:10.1093/infdis/jit603 [7] Feldmann H. Truly emerging—a new disease caused by a novel virus[J]. N Engl J Med, 2011, 364(16): 1561-1563. DOI: 10.1056/NEJMe1102671 [8] Luo LM, Zhao L, Wen HL, et al. Haemaphysalis longicornis ticks as reservoir and vector of severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in China[J]. Emerg Infect Dis, 2015, 21(10):1770-1776.
DOI:10.3201/eid2110.150126
[9] Wang SW, Li JD, Niu GY, et al. SFTS virus in ticks in an endemic area of China[J]. Am J Trop Med Hyg, 2015, 92(4):684-689. DOI:10.4269/ajtmh.14-0008
[10] Gai ZT, Liang MF, Zhang Y, et al. Person-to-person transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirusthrough blood contact[J]. Clin Infect Dis, 2012, 54(2):249-252. DOI: 10.1093/cid/cir776 [11] Jiang XL, Zhang S, Jiang M, et al. A cluster of person-to-person
transmission cases caused by SFTS virus in Penglai, China[J]. Clinic Microbiol Infect, 2015, 21(3):274-279. DOI:10.1016/j.cmi.2014.10.006 [12] Chai CL, Sun JM, Lin JF, et al.Analysis on clinical and epidemiological characteristics of severe fever with thrombocytopenia syndrome in Zhejiang province[J]. Chin J Pre Med,2012(12):904-907.DOI：
10.11853/j.issn.1003.4692.2015.04.006(in Chinese)
柴程良,孙继民,林君芬,等.浙江省发热伴血小板减少综合征病例临床与流行病学特征分析[J].中国预防医学杂志, 2012(12):904-907.
[13] Li Y, Zhou H,Mu D,et al. Epidemiological analysis on severe fever with thrombocytopenia syndrome under the national surveillance data from 2011 to 2014,China[J]. Chin J Epidemiol,2015,36 (6): 598-
602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.06.013(in Chinese)
李昱,周航,牟笛,等.中国2011-2014年发热伴血小板减少综合征流行特征分析[J].中华流行病学杂志, 2015，36(6): 598-602.
[14] Liu L, Guan XH, Xing XS, et al. Epidemiologicanalysis on sever fever with thrombocytopenia syndrome in Hubei Province[J].Chin J Epidemiol,2012,33(2):168-172.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-
6450.2012.02.009(in Chinese)
刘力,官旭华,邢学森,等.2010年湖北省发热伴血小板减少综合征的流行病学分析[J].中华流行病学杂志, 2012. 33(2): 168-172.
[15] Kang K, Tang XY, Xu BL, et al Analysis of the epidemic characteristics of fever and thrombocytopenia syndrome in Henan province,2007-
2011[J].Chin J PreMed,2012,46(2):106-109.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2012.02.003(in Chinese)
康锴,唐晓燕,许汴利,等. 河南省2007-2011年发热伴血小板减少综合征流行特征分析[J]. 中华预防医学杂志, 2012, 46(2):106-109.
[16] Ma T, Gong ZY, Zhang YJ, et al. Survey of vectors and hosts of severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in Zhejiang province, China[J]. Chin J Vector Biol Ctrl, 2015, 26(4):353-356.DOI:10.3969/J.ISSN.1002-2694.2015.11.007 (in Chinese)
马婷,龚震宇,张严峻,等. 浙江省发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒的宿主媒介调查[J]. 中国媒介生物学及控制杂志, 2015, 26(4):353-356.
[17] Liu Y, Huang XY, Du YH,etal. Survey of ticks and detection of new bunyavirus in some vectin the endemicareas of fever thrombocytopenia andleukopenia syndrome (FTLS) in Henan province[J].Chin J Pre
Med,2012,46(6):500-504.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2012.06.005(in Chinese)
刘洋,黄学勇,杜燕华,等. 河南发热伴血小板减少综合征流行区蜱类分布及媒介携带新布尼亚病毒状况调查[J]. 中华预防医学杂志, 2012, 46(6):500-504.
[18] Ding S, Niu G, Xu X, et al. Age is a critical risk factor for severe fever with thrombocytopenia syndrome[J]. PLoS One, 2014, 9(11):e111736. DOI:10.1371/journal.pone.0111736
[19] Sun JM, Zhang YJ, Gong ZY, et al. Seroprevalence of severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in southeastern China and analysis of risk factors[J]. Epide miol Infect, 2015, 143(4):851-856.
DOI:10.1017/S0950268814001319
[20] You AG, Yang JH, Huang XY, et al. Analysis on epidemiologic and clinical characteristics of fatal cases of severe fever with thrombocytopenia
syndrome [J]. Chin J Zoonoses,2014, 30(5):453-457. DOI：
10.3969/j.issn.1002-2694.2014.05.005
[21] Wei YY, Zou GZ, Ye J, et al. Study on the clinical characteristics of severe fever with thrombocytopenia syndrome caused by bunyavirus patients and analysis of routine blood and serum enzymology[J].Anhui Medi Pha J,2016, 20(5):903-907 DOI：10.3969/j.issn.1009-
6469.2016.05.023(in Chinese)
魏艳艳,邹桂舟,叶珺,等. 新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征临床特点及血常规和血清酶学分析[J]. 安徽医药, 2016, 20(5):903-907.
[22] Gai ZT, Zhang Y, Liang MF, et al. Clinical progress and risk factors for death in severe fever with thrombocytopenia syndrome patients[J]. J Infect Dis, 2012, 206(7): 1095-1102. DOI:10.1093/infdis/jis472。