洋葱伯克霍尔德菌肺炎的临床特点及诊治策略

洋葱伯克霍尔德菌肺炎的临床特点及诊治策略
王崇刚;关志明
【摘要】目的:了解洋葱伯克霍尔德菌肺炎的临床特点,为临床治疗提供指导.方法:选择48例洋葱伯克霍尔德菌肺炎患者,从临床表现、痰培养及药敏结果、治疗转归等方面进行回顾性分析.结果:洋葱伯克霍尔德菌与气管切开或(和)气管插管辅助机械通气高度相关,对复方新诺明敏感率最高,头孢他啶次之,敏感率分别为
79.2％,75.8％；48例患者均采用两种敏感抗生素联合治疗,治愈37例(77.1％).结论:洋葱伯克霍尔德菌肺炎常为重症肺炎,早期治疗极为重要.高度怀疑洋葱伯克霍尔德菌肺炎时,应尽早使用头孢他啶,复方新诺明联合美罗培南或左氧氟沙星治疗,可提高治愈率.
【期刊名称】《临床医药实践》
【年(卷),期】2013(022)006
【总页数】3页(P410-412)
【关键词】洋葱;伯克霍尔德菌肺炎;临床特点;诊治策略
【作者】王崇刚;关志明
【作者单位】山西医科大学第二医院,山西太原 030001;山西医科大学第二医院,山西太原 030001
【正文语种】中文
【中图分类】R563.1
洋葱伯克霍尔德菌（Bc）原名洋葱假单胞菌，广泛存在于自然界和医院的环境中，是一种人类条件性致病菌。

近年来由于各种侵入性操作的广泛应用和免疫抑制剂的大量使用，洋葱伯克霍尔德菌肺炎的患病率不断增加，耐药率也逐年增高。

为了更好地认识和诊治该病，对我院2010年6月—2012年6月诊断洋葱伯克霍尔德菌肺炎的48例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月—2012年6月48例确诊为葱伯克霍尔德菌肺炎的住院患者，
其中男34例，女14例；年龄50～89岁。

双侧肺部病变29例，一侧肺部病变
19例。

既往无基础疾病6例，42例有基础疾病，其中呼吸系统疾病16例，包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病、陈旧性胸膜炎、重度胸廓畸形；血液系统疾病4例；2型糖尿病12例；脑血管疾病6例；恶性肿瘤4例。

行气管切开和（或）气管插管辅助通气36例（75.0%）。

1.2 临床表现
与普通肺炎相比无明显特异性，发热、咳嗽、咳痰是常见症状，48例中有43例
发热（89.6%）；46例咳嗽、咳痰加重（95.8%），以白黏痰为主，有10例为黄色脓痰，4例痰中带血；34例出现呼吸急促（70.8%）；23 例胸痛（47.9%）。

胸片或胸部 CT 主要表现为肺部渗出性改变（片状、斑片状、云雾状阴影），12
例（25.0%）合并少量胸腔积液，肺间质炎症5例（10.4%）和肺不张4例
（8.3%）；表现为重症肺炎25例（52.1%）。

1.3 菌株来源
收集患者痰培养标本，气管插管和（或）气管切开的患者留取深部痰液标本，能自行咳痰的患者在充分清洁口腔后留取深部痰液标本。

分离出48株洋葱伯克霍尔德
菌（同一患者相同标本，重复菌株只取1次）。

1.4 菌株培养及鉴定
对住院患者的痰标本进行细菌培养［1］，使用法国生物梅里埃公司VITEK-60微生物全自动鉴定仪及配套试剂进行细菌的鉴定及药敏试验。

采用大肠埃希菌（ATCC25922）及铜绿假单胞菌（ATCC27853）和金黄色葡萄球菌
（ATCC29213）作为标准质控菌株。

1.5 药敏实验及结果
药敏试验采用K-B琼脂纸片扩散法，抗菌药物纸片购自英国Oxoid公司，MH琼脂（Mueller-Hinton Agar）购自法国生物梅里埃公司。

参照临床实验室标准化协会（CLSI）2009年版洋葱伯克霍尔德菌判断标准，结果判断分为三级：敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。

结果显示洋葱伯克霍尔德菌对复方新诺明敏感率最高，头孢他啶次之，敏感率分别为79.2%，75.8%；米诺环素、美罗培南、头孢哌酮／舒巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟居中，敏感率分别为66.1%，62.5%，60.8%，57.4%，55.2%；对亚胺培南敏感率低，仅为14.3%；对氨基糖苷类抗生素庆大霉素、阿米卡星不敏感（见表1）。

2 结果
48例均采用两种敏感抗生素联合治疗，复方新诺明联合头孢他啶治疗19例（39.6%）；复方新诺明联合美罗培南治疗11例（22.9%）；复方新诺明联合左氧氟沙星治疗3例（6.2%）；头孢他啶联合左氧氟沙星治疗11例（22.9%）；头孢哌酮／舒巴坦联合左氧氟沙星治疗4例（8.3%）。

治愈34例（70.8%），自动出院3例（6.3%），死亡11 例（22.9%）。

死亡的11例中，基础疾病为呼吸系统疾病4例，血液系统疾病4例，恶性肿瘤2例，2型糖尿病1例。

表1 洋葱伯克霍尔德菌的药敏结果 %抗生素敏感率中介率耐药率复方新诺明79.2 10.1 10.7头孢他啶 75.8 9.3 14.9米诺环素 66.1 13.2 20.7美罗培南 62.5
12.1 25.4头孢哌酮／舒巴坦 60.8 17.3 21.9左氧氟沙星 57.4 27.1 15.5头孢吡肟 55.2 6.5 38.3亚胺培南 14.3 33.9 51.8阿米卡星 0 11.2 88.8庆大霉素0 6.1 93.9
3 讨论
洋葱伯克霍尔德菌（Bc）是一种非发酵革兰阴性杆菌。

1950年，Walter Burkholder在腐烂的洋葱鳞茎中分离出该病原菌，故又名为洋葱假单胞菌。

该菌广泛分布于自然界的水、土壤和植物中，在植物及动物组织中有定植能力［2］。

在医院环境中常污染吸氧管、雾化器、各种侵袭性导管及医务人员的手等。

呼吸道是主要受累部位，年老体弱、接受侵袭性操作和免疫功能低下者易感［3，4］。

该菌目前已成为一种重要的医院内感染致病菌。

长期静脉置管、留置尿管、气管内插管已成为公认的获得性洋葱伯克霍尔德菌感染的危险因素［5］。

本组48例中有36例行气管切开和（或）气管插管辅助通气，比例达75.0%，其中31例机械通气时间大于7d，比例达86.1%。

我们研究显示，洋葱伯克霍尔德菌在气管插管或气管切开行有创通气患者特别是有创通气时间较长（＞7d）的患者中感染率很高，可能与以下因素有关：住院患者口咽部菌群最突出的变化是包括洋葱伯克霍尔德菌在内的革兰阴性菌定植比例明显升高，而且随住院时间延长，定植增加更加明显。

其形成机制尚不十分清楚，但应激是一个重要原因。

应激时唾液中蛋白水解酶分泌增加，口咽部上皮细胞表面受体上覆盖的纤维连接素被清除，受体暴露增多，促进了上皮细胞与细菌的结合，从而使革兰阴性菌在口咽部黏附定植概率增加。

正常人胃液呈酸性，危重患者因应激及制酸药物的使用使胃液酸性下降，胃内细菌特别是革兰阴性杆菌大量生长，经食管逆行至口咽部定植。

近来研究发现气管插管患者声门下导管球囊上穹隆区积液是细菌增殖的场所。

气管导管外表面由不定型的糖蛋白形成一层生物膜，膜内含有大量细菌，生物膜使抗生素不易渗入，从而保护细菌生长。

机械通气时口咽部分泌物沿导管的吸入或漏入以及导管表面细菌的移行是
造成呼吸机相关肺炎的主要原因，这主要是气管插管破坏了口咽部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，气管局部损伤及干燥使气管黏膜纤毛清除功能降低，气管插管破坏了咳痰机制，均有助于病原微生物进入远端支气管和肺泡，引起肺部炎症。

在临床实践中，有创机械通气对危重患者，特别是出现呼吸衰竭的患者，能快速改善通气，有效改善低氧和二氧化碳潴留，是危重患者治疗中非常重要的基础治疗手段，但是由此引起的呼吸机相关性肺炎，特别是高耐药菌肺炎，为临床治疗带来严峻挑战。

为了有效减少洋葱伯克霍尔德菌肺炎的发生，应注意以下几方面：严格掌握有创通气指证；加强口腔护理，减少细菌定植；尽可能缩短戴机时间。

我院分离出的洋葱伯克霍尔德菌对复方新诺明有很高的敏感性（79.2%），根据药敏结果，与其他抗生素联合应用治疗洋葱伯克霍尔德菌肺炎，取得很好的疗效。

复方新诺明属于磺胺类药物，有抑制细菌生长的作用，抗菌谱较广，口服给药，吸收迅速，半衰期长，可用于支气管、肺部感染、尿路感染、肠道感染等。

复方新诺明虽然是一种抑菌剂，但具有给药方便、价格便宜、对洋葱伯克霍尔德菌敏感性高的特点，故我们将其作为首选药物之一，多用于与其他敏感抗生素联合治疗。

头孢他啶属第三代头孢菌素，对革兰阴性菌作用突出，尤其对绿脓杆菌的抗菌活性高，超过了内酰胺类和氨基糖苷类抗生素。

洋葱伯克霍尔德菌和绿脓杆菌同属于假单胞菌。

本文显示头孢他啶敏感率为75.8%，耐药率较低（14.9%），可作为洋
葱伯克霍尔德菌肺炎的经验性治疗药物。

美罗培南和亚胺培南均属于碳青酶烯类抗菌药物，具有强大的抗菌活性，尤其对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌作用强，近几年在临床得到广泛应用，特别是在危重患者的经验治疗中大量使用，造成正常菌群失调，使条件致病菌大量繁殖，引起二重感染。

药敏结果显示亚胺培南耐药率（51.8%）明显高于美罗培南（25.4%），其原因可能是由于该菌产生能水解亚胺培南的金属酶及特异性膜孔蛋白通道缺失［6］。

我院细菌培养及药敏结果显示，庆大霉素和阿米卡星对洋葱伯克霍尔德菌不敏感，耐药率高达90%，与该菌外膜通透性低有关。

洋葱伯克霍尔德菌肺炎常为重症肺炎，病情变化快。

治疗不及时，病情常迅速恶化，引起多器官功能衰竭而死亡。

因此临床实践中要求早期诊断、早期治疗。

但是洋葱伯克霍尔德菌引起的呼吸道感染早期的炎症反应较弱，临床表现不典型，容易漏诊，延误治疗。

因此对该患病人群，或使用各种侵袭性诊疗方法的患者特别是气管切开和（或）气管插管的患者，出现呼吸道感染症状或原呼吸道症状明显加重，应尽早进行胸部X线检查及痰培养。

综上所述，洋葱伯克霍尔德菌是引起我院呼吸机相关性肺炎的重要致病菌，感染患者多有基础疾病、免疫力低下及气管切开和（或）气管插管辅助机械通气。

洋葱伯克霍尔德菌肺炎病情严重常引起多器官功能衰竭，临床治疗非常困难。

早期诊断、治疗极为重要。

高度怀疑洋葱伯克霍尔德菌肺炎时，应尽早使用复方新诺明、头孢他啶、美罗培南或左氧氟沙星联合治疗，可提高治愈率。

参考文献：
［1］叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程［M］.2版.南京：东南大学出版社，1997：521-525.
［2］ Mahenthiralingam E，Urban T A，Goldberg J B.The multifarious，multireplicon burkholderia cepacia complex［J］.Nature Reviews Microbiology，2005，3（2）：144-156.
［3］ Mann T，Be-David D，Zlotkin A，et al.An outbreak of burkholderia cenocepacia bacteremia inimmunocompromised oncology patients ［J］.Infection，2010，38（3）：187-194.
［4］ Marioni G，Rinaldi R，Ottaviano G，et al.Cervical necrotizing fasciitis：a novel clinical presentation of burkholderia cepacia infection
［J］.Journal of Infection，2006，53（5）：e219-e222.
［5］吕火祥，胡庆丰.1997—2002年洋葱伯克霍尔德菌的临床分离与耐药性分析［J］.中国微生态学杂志，2004，16（5）：293-297.
［6］袁小玲，高绍衍，黄字筠，等.重症监护室洋葱伯克霍尔德菌医院肺部感染及耐药性分析［J］.中国抗感染化疗杂志，2005，5（2）：102-105.。