降阶梯治疗的临床应用开展有效的抗生素治疗-PPT课件
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1. Bonten MJM et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1820-1824. 2. Kollef MH. Drugs 2003;63:2157-2168.
21
起始适当治疗: 选择抗生素治疗方案
22
适当抗生素治疗的重要问题
• 药物动力学/药效学 • 药物穿透性 • 联合治疗的作用 • 当地耐药模式的重要性
De-Escalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. TEN 2003-W-9415 SS
目录
主题
不适当治疗的相关问题 起始适当治疗的重要性 降阶梯治疗TM: 起始适当广谱抗生素治疗， 其后跟随抗生素降级治疗 起始适当抗生素治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性
降阶梯治疗™的临床应用:
开展有效的抗生素治疗
共识 III
来自共识 III 医学专家组:
Gert Höffken, Universitat Dresden, Dresden, Germany George Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USA
David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain
Jean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France
– 住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血 培养可以提高生存率
1. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268. 2. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.
12
降阶梯治疗™:
起始适当广谱抗生素治疗， 其后跟随抗生素降级治疗
• 在适当情况下选择联合治疗.
Kollef MH. Drugs 2003;63;2157-2168. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
16
起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性
17
获得呼吸道病原学培养的相关问题
1. 每个中心必须确定这样的诊断策略：在起 始抗生素治疗前获得呼吸道标本.
% 死亡率
p<0.01
100
80
91%
60
40
38%
20
0 BAL之前 (n=68)
p=NS
71% 70%
BAL之后 (n=65)
ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
适当ATB治疗 不适当ATB治疗
起始适当抗生素治疗: 选择抗生素治疗方案 耐药对降阶梯治疗抗生素选择的影响
阳性或阴性培养的降阶梯治疗 特殊情况: 念珠菌血液感染的重定向治疗
病例讨论 总结
幻灯片号
3 9 13 17 22 31 41 61 69 80
2
不适当治疗的相关问题
3
医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率
• 重症监护病房(ICU)内最常见的严重感染包括: – 医院获得性肺炎(HAP) – 严重败血症, 包括由真菌病原体(如念珠菌属)导致的败血症
2. 因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素 治疗是不正确的.
18
呼吸道培养不总是可靠的: VAP是不均一的疾病过程
• 一项针对机械通气患者的单中心尸检研究 (n=114)结果:1
– 在83例被检肺组织中，40例培养结果为阳性 – 细支气管炎和局灶支气管肺炎是以小的、散发病灶
为特征 – VAP的不均一特性意味着呼吸道培养并不总能发现
1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 2. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
10
延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果
• 在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后
• 72/155例VAP患者的前瞻性研究(组1):
– 不改变治疗方案: 死亡率为35% – 支气管镜后改变治疗方案:死亡率为50% – 因等待培养结果而延迟治疗:死亡率为47% 1*
将抗生素过度使用和抗生素耐药减至最少
• 与过度关注诊断方法相比，降阶梯治疗可以成功 达到这一目标2
*延迟治疗对VAP的复发和死亡率没有影响.
6
Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法
死亡率%
70
70
70
60
60
63%
60
63%
50
50
53%
50
40
40
40
30
31%
30
20
25%
20
30
31%
20
10
10
10
0 活化的蛋白C1
0 氢化可的松 2
0 适当抗生素治疗3
13
降阶梯治疗™
第1阶段
• 给予广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率，防止 器官功能障碍，缩短住院时间)
第2阶段
• 注重降级，减少耐药发生，提高成本－效益比
注: 在某些患者中，给予附加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体 可能是有必要的。
14
经验性广谱抗生素治疗的受益群体
非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者:
• HAP和严重败血症都有很高的死亡率 • 对HAP和严重败血症的不适当治疗进一步升高死亡率
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.
口咽菌群的微量吸入是诱发因素
(Marik P et al. Chest 1999;115:178-183.)
近端
远端
气管内吸引
(敏感性高, 特异性低)
BAL; PSB*
(特异性高, 敏感性高)
*BAL = 支气管肺泡灌洗; PSB = 保护性标本毛刷
20
VAP的治疗目标
不要因为未获得支气管镜结果而拖延治疗—延迟起 始治疗导致预后不佳
5
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的 死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997
Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003***
Valles, 2003***
16.2% 24.7% 38%
7
不适当治疗与抗生素耐药密切相关
• 若干项呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐药革兰氏阴性菌 与不适当抗生素治疗有关。
40
% 病原体出现比例
35
30
25
20
15
10
5
0
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌
病原体
不动杆菌属
他 其
肺炎克雷伯菌
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
否 是*
*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法． “否” 意味着他们没有接受此项干预．
1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
11
适时开始抗生素治疗提高生存率
• 在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:1
– 30.8% (33/107)的患者接受了延迟的起始治疗 (IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟>24小 时)
– IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7% 和28.4%
• 在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性 队列研究中:2
4
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
60
60
p<0.001
50
50
p<0.001
40
40
30
30
20
20
10
10Baidu Nhomakorabea
0
全因死亡率 不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
VAP的不适当治疗%
8
起始适当治疗的重要性
9
适当治疗的定义
• 不适当治疗
– “. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性结果时 没有接受有效的抗生素治疗…”1
• 制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2
– 微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) – 单药治疗和联合治疗 – 剂量和用药频率 – 穿透性 – 时机 – 毒性 – 产生耐药性的危险 – 既往抗生素应用史
• HAP • VAP • 菌血症 • 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) • 重症社区获得性肺炎 • 脑膜炎
15
选择起始适当抗生素治疗的原则
• 参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大 规模研究结果
• 某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药:
– 选择减少耐药发生的抗生素 – 注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响
Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina
Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA
病原体，这要依赖于提取标本的部位 1
Rouby J-J et al. Am J Respir Dis 1992;146:1059-1066.
19
近端和远端取样: 定量培养不是诊断依据
病原微生物于口咽分泌物的定殖
(Johanson W et al. Ann Intern Med 1972;77:701-706.)
15.6% 37%
33.3%
28.4%
24% 39%
31%
60.8% 61.9%
63%
起始适当治疗 91% 起始不适当治疗
死亡率
0% 20% 40% 60% 80% 100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者． ***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.
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起始适当治疗: 选择抗生素治疗方案
22
适当抗生素治疗的重要问题
• 药物动力学/药效学 • 药物穿透性 • 联合治疗的作用 • 当地耐药模式的重要性
De-Escalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. TEN 2003-W-9415 SS
目录
主题
不适当治疗的相关问题 起始适当治疗的重要性 降阶梯治疗TM: 起始适当广谱抗生素治疗， 其后跟随抗生素降级治疗 起始适当抗生素治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性
降阶梯治疗™的临床应用:
开展有效的抗生素治疗
共识 III
来自共识 III 医学专家组:
Gert Höffken, Universitat Dresden, Dresden, Germany George Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USA
David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USA Jordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, Spain
Jean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France
– 住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血 培养可以提高生存率
1. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268. 2. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.
12
降阶梯治疗™:
起始适当广谱抗生素治疗， 其后跟随抗生素降级治疗
• 在适当情况下选择联合治疗.
Kollef MH. Drugs 2003;63;2157-2168. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
16
起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性
17
获得呼吸道病原学培养的相关问题
1. 每个中心必须确定这样的诊断策略：在起 始抗生素治疗前获得呼吸道标本.
% 死亡率
p<0.01
100
80
91%
60
40
38%
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0 BAL之前 (n=68)
p=NS
71% 70%
BAL之后 (n=65)
ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
适当ATB治疗 不适当ATB治疗
起始适当抗生素治疗: 选择抗生素治疗方案 耐药对降阶梯治疗抗生素选择的影响
阳性或阴性培养的降阶梯治疗 特殊情况: 念珠菌血液感染的重定向治疗
病例讨论 总结
幻灯片号
3 9 13 17 22 31 41 61 69 80
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不适当治疗的相关问题
3
医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率
• 重症监护病房(ICU)内最常见的严重感染包括: – 医院获得性肺炎(HAP) – 严重败血症, 包括由真菌病原体(如念珠菌属)导致的败血症
2. 因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素 治疗是不正确的.
18
呼吸道培养不总是可靠的: VAP是不均一的疾病过程
• 一项针对机械通气患者的单中心尸检研究 (n=114)结果:1
– 在83例被检肺组织中，40例培养结果为阳性 – 细支气管炎和局灶支气管肺炎是以小的、散发病灶
为特征 – VAP的不均一特性意味着呼吸道培养并不总能发现
1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 2. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
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延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果
• 在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后
• 72/155例VAP患者的前瞻性研究(组1):
– 不改变治疗方案: 死亡率为35% – 支气管镜后改变治疗方案:死亡率为50% – 因等待培养结果而延迟治疗:死亡率为47% 1*
将抗生素过度使用和抗生素耐药减至最少
• 与过度关注诊断方法相比，降阶梯治疗可以成功 达到这一目标2
*延迟治疗对VAP的复发和死亡率没有影响.
6
Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法
死亡率%
70
70
70
60
60
63%
60
63%
50
50
53%
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31%
30
20
25%
20
30
31%
20
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10
10
0 活化的蛋白C1
0 氢化可的松 2
0 适当抗生素治疗3
13
降阶梯治疗™
第1阶段
• 给予广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率，防止 器官功能障碍，缩短住院时间)
第2阶段
• 注重降级，减少耐药发生，提高成本－效益比
注: 在某些患者中，给予附加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体 可能是有必要的。
14
经验性广谱抗生素治疗的受益群体
非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者:
• HAP和严重败血症都有很高的死亡率 • 对HAP和严重败血症的不适当治疗进一步升高死亡率
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.
口咽菌群的微量吸入是诱发因素
(Marik P et al. Chest 1999;115:178-183.)
近端
远端
气管内吸引
(敏感性高, 特异性低)
BAL; PSB*
(特异性高, 敏感性高)
*BAL = 支气管肺泡灌洗; PSB = 保护性标本毛刷
20
VAP的治疗目标
不要因为未获得支气管镜结果而拖延治疗—延迟起 始治疗导致预后不佳
5
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的 死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997
Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003***
Valles, 2003***
16.2% 24.7% 38%
7
不适当治疗与抗生素耐药密切相关
• 若干项呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐药革兰氏阴性菌 与不适当抗生素治疗有关。
40
% 病原体出现比例
35
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25
20
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10
5
0
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌
病原体
不动杆菌属
他 其
肺炎克雷伯菌
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
否 是*
*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法． “否” 意味着他们没有接受此项干预．
1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
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适时开始抗生素治疗提高生存率
• 在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:1
– 30.8% (33/107)的患者接受了延迟的起始治疗 (IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟>24小 时)
– IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7% 和28.4%
• 在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性 队列研究中:2
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起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
60
60
p<0.001
50
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p<0.001
40
40
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30
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20
10
10Baidu Nhomakorabea
0
全因死亡率 不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
VAP的不适当治疗%
8
起始适当治疗的重要性
9
适当治疗的定义
• 不适当治疗
– “. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性结果时 没有接受有效的抗生素治疗…”1
• 制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2
– 微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) – 单药治疗和联合治疗 – 剂量和用药频率 – 穿透性 – 时机 – 毒性 – 产生耐药性的危险 – 既往抗生素应用史
• HAP • VAP • 菌血症 • 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) • 重症社区获得性肺炎 • 脑膜炎
15
选择起始适当抗生素治疗的原则
• 参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大 规模研究结果
• 某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药:
– 选择减少耐药发生的抗生素 – 注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响
Marin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina
Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium Michael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA
病原体，这要依赖于提取标本的部位 1
Rouby J-J et al. Am J Respir Dis 1992;146:1059-1066.
19
近端和远端取样: 定量培养不是诊断依据
病原微生物于口咽分泌物的定殖
(Johanson W et al. Ann Intern Med 1972;77:701-706.)
15.6% 37%
33.3%
28.4%
24% 39%
31%
60.8% 61.9%
63%
起始适当治疗 91% 起始不适当治疗
死亡率
0% 20% 40% 60% 80% 100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者． ***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.