抗磷脂抗体综合征副本ppt课件

• (4)肺：主要表现为肺栓塞和肺梗死。反复的血栓 性栓塞可导致肺动脉高压，另外，还可见肺微小 血栓形成和肺泡内出血等症。
• (5)肾脏：肾小血管的血栓形成多见。早期损伤可 无症状，一般表现为蛋白尿。中度蛋白尿是最常 见的临床症状，并且可持续很长时间。也可出现 肾性高血压。一般无血尿和低补体血症等。长期 的肾脏损害可发展为肾功能不全。抗磷脂抗体综 合征合并于系统性红斑狼疮患者，需做肾活检才 能鉴别肾脏的损伤是由狼疮性肾炎还是由血栓所 引起。
பைடு நூலகம்
• 其他辅助检查：
CT扫描一般无异常发现，但磁共振成像检 查可发现有小面积的T1、T2信号增加。
疾病诊断
• 抗磷脂抗体综合征常同时具有多种临床表现。原因不明的 静脉血栓是抗磷脂抗体综合征最常见的症状。但肿瘤、口 服避孕药、肾病综合征、血小板增多症、抗凝血酶Ⅲ缺乏 、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、异常纤维蛋白原血症、红细胞 增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿及尿高胱氨酸血症等疾 病均可出现血栓形成，诊断时需加以鉴别。抗磷脂抗体综 合征的血栓形成易反复发生，但每一次一般为单一的血栓 ，散发于不同的血管，反复发作的间隔时间常为几个月至 几年。少数重症抗磷脂抗体综合征，短时间内出现广泛的 血管内凝血，需与败血症、血栓性血小板减少性紫癜及 DIC相鉴别。抗磷脂抗体综合征另一常见症状是反复流产 ，而且许多患者可能因流产为最初表现而被诊断为抗磷脂 抗体综合征。但流产是妇产科常见的疾病之一，许多其他 因素均可引起，必须加以除外，如子宫异常、其他的系统 性疾病、慢性感染及遗传因素异常等。
• (6)皮肤：网状青斑是抗磷脂抗体综合征常见的症 状之一。皮肤损害的其他表现还有皮肤溃疡、红
斑、疼痛性紫癜以及血性水泡等症，有时也可见 有广泛的皮肤坏死(图1)。
• (7)其他表现：抗磷脂抗体综合征可有眼部损害， 表现为视网膜血管的阻塞，引起视网膜的缺血和
坏死。还可有视神经炎等。少数患者可有肝损害 的表现，如Budd-Chiari综合征、肝结节性增生、 肝坏死、肝酶增高(由小静脉阻塞所致)及门静脉高 压等。还偶见有报道小肠梗死及出血、微血管病 性胰腺炎等。
血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神 症状等。APS是SLE病人中常见的临床表现。
发病机制
• APL抗体引起APS的确切机制尚不清楚。APS中血栓形成机 制与APL抗体有关。磷脂本身是正常抗凝系统中的成分之 一，因APL抗体与抗凝系统中某些蛋白，有交叉反应而造 成了血凝异常。β2糖蛋白Ⅰ(β2-glycoprotein Ⅰ，β2GPⅠ， 一种载脂蛋白)本身通过抑制凝血酶原的激活而具有抗凝 作用，当它和APL抗体或抗β2GPⅠ抗体结合后则促使了血 凝作用。引起血小板减少是由于IgG型APL抗体对位于血小 板膜内侧面的磷脂酰丝氨酸(PTC)的作用。当血小板被激活 时PTC就被暴露并与APL抗体结合而使血小板破坏、聚集， APL抗体也可与红细胞的PTC结合而引起溶血性贫血。此外 ，APL抗体对内皮细胞、前列环素的作用及与补体受体、 细胞表面黏附分子等的交叉反应，也可能是发病机制的一 部分。
• (2)中枢神经系统：抗磷脂抗体综合征的动脉血栓形成主要 累及脑动脉，其中又以大脑中动脉受累最为常见。主要表 现为突然发生的脑卒中，可无任何前驱症状。多数脑卒中 患者可伴有心瓣膜病及皮肤的网状青斑。临床、影像学及 脑脊液检查显示常为原位血栓形成，而不是栓塞或出血所 致。少数患者也可由心瓣膜赘生物脱落的栓子引起脑栓塞 所致。抗磷脂抗体综合征的脑卒中常易反复发生，抗磷脂 抗体的存在是诱发卒中的一个危险因素。有研究表明，在 第一次卒中后，抗磷脂抗体阳性者再次卒中的发生率比抗 磷脂抗体阴性者要高8倍。中枢神经系统受累的另一常见 症状是短暂性脑缺血发作(transient cerebral ischemic attack ，TCIA)，这可能主要由小血管阻塞所致。CT扫描一般无异 常发现，但磁共振成像检查可发现有小面积的T1、T2信号 增加。中枢神经系统受累的其他表现还有脑静脉窦血栓形 成、舞蹈症、癫痫、多发性硬化性痴呆等。
病理病因
• 抗磷脂抗体是指狼疮抗凝物质(lupus anti-coagulant，LA)、 抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody，ACL)或针对其他磷 脂或磷脂复合物的一组自身抗体。抗磷脂抗体产生的原因 尚不清楚。用细菌免疫动物可诱发抗磷脂抗体的产生，说 明感染因素可能起一定作用。另外，还可能与遗传因素有 关，有研究报道HLA-DR7及DR4在抗磷脂抗体综合征最基本 的病理特点是血栓形成，所有的临床表现均与之有关。以 往认为抗磷脂抗体只针对带阴电荷的磷脂，现在发现抗磷 脂抗体可能更直接作用于一种或多种与磷脂结合的血浆蛋 白质或这些蛋白质与磷脂结合的复合物，其中最重要的是 β2糖蛋白Ⅰ(β2-glycoproteinⅠ，β2-GPⅠ)和凝血酶原。另 外的磷脂结合蛋白质有蛋白质C、蛋白质S以及血管内皮细 胞表面分子如血栓调节素(thrombomodulin)等。
病理病因
• 抗磷脂抗体在血栓形成中的作用主要表现在两个方面：①作用于血管 内皮细胞，主要是抑制蛋白质C的抗凝途径。正常情况下，凝血酶等 诱导蛋白质C的活化，活化的蛋白C在蛋白S及因子V的协同作用下，可 使活化的因子V(Va)及Ⅷ(Ⅷa)失活，从而抑制凝血酶的活化，阻断凝血 的进一步发展而达到凝血与抗凝的生理平衡。抗磷脂抗体能抑制蛋白 C的活化，从而阻断上述反应途径，使蛋白C的抗凝途径被抑制，促进 凝血及血栓形成。另外，抗磷脂抗体能增加血管内皮细胞表达组织因 子(因子Ⅲ)的表达，从而活化外源性凝血途径。还有报道，抗磷脂抗 体能抑制血管内皮细胞释放花生四烯酸，使前列环素及前列腺素E2的 产生减少，从而有利于血小板粘附于血管内皮及血栓的形成。②作用 于血小板，抗磷脂抗体能增加活化的血小板释放血栓烷素 A2(ThromboxanesA2,TXA2)。而血栓烷素A2则可进一步激活其他血小板 并刺激血小板释放各种化学因子，从而引起血小板的连锁活化，活化 的血小板通过其表达的表面受体与纤维蛋白原结合。纤维蛋白原起桥 梁作用连接不同的血小板，导致血小板凝集，血栓形成。征患者中出 现的频率增高。抗心磷脂抗体阳性者HLA-DR53出现的频率较高。
• 3)心脏：以二尖瓣和主动脉瓣受累最为常见。36%左右的 原发性抗磷脂抗体综合征和48%的合并系统性红斑狼疮的 抗磷脂抗体综合征有心瓣膜病变。主要表现有：瓣膜小叶 增厚、血栓性赘生物、二尖瓣反流和狭窄等。流行病学调 查显示约6%的原发性抗磷脂抗体综合征患者死于充血性心 功能衰竭(主要由二尖瓣反流所致)。最近发现抗磷脂抗体 综合征患者心瓣膜内皮细胞下层有IgG型的抗心磷脂抗体 线性的沉积。这可能为解释抗磷脂抗体综合征的心瓣膜病 变机制提供重要的线索。心脏受累的其他表现还有冠状动 脉阻塞，可导致心肌梗死。但抗磷脂抗体综合征的心肌梗 死的发生率比脑梗死发生率要低得多。而且抗磷脂抗体的 存在也不是诱发再次心肌梗死的一个独立的危险因素。另 外，抗磷脂抗体综合征患者可有腔内(主要为左心房和左 心室)血栓，急、慢性心肌病等表现，心肌病可进一步发 展引起心功能不全。
• 抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome， APS)是指由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody ，APL抗体)引起的一组临床征象的总称。APL抗体
是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免 疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody，ACL抗体)、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝 氨酸抗体等。与APL抗体有关的临床表现，主要为
磷脂抗体综合征的诱因，但多数重症抗磷脂抗体综合征的
发生无任何先兆。患者一般临床表现有白细胞升高，血清
各组织酶水平升高及广泛的血管内凝血。对某些患者抗磷
脂抗体在重症抗磷脂抗体综合征之前常常滴度很高，但在
发作时及发作后数月内常为阴性。重症抗磷脂抗体综合征 一般易导致死亡。
• 2.妊娠的表现 大约一半左右的抗磷脂抗体综合征孕妇可出 现流产，流产一般发生于妊娠中后期。主要是由于胎盘血
管血栓形成及胎盘梗死导致胎盘的功能下降所致。流产的 发生与IgG型抗磷脂抗体关系密切，IgM和IgA型抗磷脂抗体 阳性者流产的发生率极低。抗磷脂抗体综合征在妊娠期间
的其他表现还有：先兆子痫、妊娠高血压、胎儿生长发育 迟缓、胎儿窘迫及早产等，它们的发生率大概均为30%左 右。这些临床表现在妊娠期间易加重。少数非抗磷脂抗体 综合征孕妇血清高滴度的IgG抗磷脂抗体可使流产的风险 增加，但是否引起其他的妇产科并发症的增加尚不清楚。
• 4.儿童抗磷脂抗体综合征 儿童抗磷脂抗体 综合征以女性更为常见(男女之比约为2∶3) 。发病年龄为8个月至16岁(平均为10岁)。 大多数患儿易反复出现血栓形成。动静脉 发生血栓之比为1∶0.6，约有14%的患者可 同时有动静脉血栓形成。但年幼的患儿比
年长者更易形成动脉血栓，其中以脑动脉
血栓较常见。与成人相比，儿童发生肺栓 塞较少见。
症状体征
• 1.血栓形成 血栓是抗磷脂抗体综合征最主要的临 床表现。体内任何部位的血管均可出现血栓形成 ，常受累的有外周血管、脑血管及心、肺、肾等 脏器的血管，血栓一般为单发。血栓的发生与血 清抗磷脂抗体滴度的变化无明显关系，但有时大 血栓的形成常伴有抗体滴度的下降。
• (1)外周血管：静脉血栓是抗磷脂抗体综合征最常 见的症状，好发于下肢深静脉及浅表静脉。下肢 浅表静脉血栓形成常常表现为血栓性静脉炎，外 周血管动脉栓塞不常见。如果下肢动脉栓塞则可 以出现间歇性跛行或坏疽等。
而大多数非抗磷脂抗体综合征孕妇，虽血清抗磷脂抗体阳 性，但临床的并发症并无明显增加，能正常妊娠。
• 3.血小板减少 抗磷脂抗体综合征患者常表现为中 度的血小板减少(一般＞50×109/L)。抗磷脂抗体 综合征虽有血小板减少，但仍易发生血栓形成，
很少有出血症状。系统性红斑狼疮常见的血小板 减少与抗磷脂抗体的存在有关。约40%的抗磷脂 抗体阳性的系统性红斑狼疮患者可出现血小板减 少，但只有10%的抗磷脂抗体阴性的系统性红斑 狼疮有血小板减少症。反之，70%～80%的有血小 板减少的系统性红斑狼疮患者为抗磷脂抗体阳性 。
并发症
• 如果下肢动脉栓塞则可以出现间歇性跛行 或坏疽。中枢神经系统受累还可有脑静脉 窦血栓形成、舞蹈症、癫痫、多发性硬化 性痴呆。36%左右的原发性抗磷脂抗体综合 征和48%的合并系统性红斑狼疮的抗磷脂抗 体综合征有心瓣膜病变。还偶见有报道小 肠梗死及出血、微血管病性胰腺炎等。
预后
• 适当口服抗凝药，再发血栓的危险性小。 对仅有APL或狼疮抗凝物存在而无临床症状 者，发生血栓的危险性尚不明确。APS患者 的子女发生APS的危险性较少。
检查方法
• 实验室检查： • 1.梅毒血清假阳性试验(BFP-STS)和VDRL试验 BFP-STS试验
在狼疮或其他结缔组织疾病的阳性率为5%～19%。这两种 试验的主要抗原成分为心磷脂、磷脂酰胆碱(卵磷脂)和胆 固醇的混合物，因此对于血栓形成，这两种试验方法的敏 感性和特异性均不高。 • 2.狼疮抗凝物质(LA) 白陶土凝集时间(KCT)是LA筛选试验中 较敏感的方法，对妊娠期的LA物质检测有重要的意义。 • 3.抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体 APL抗体如LA、ACL抗体等阳 性，其滴度高时，临床意义更大。数次国际标准化专题研 讨会制订了统一的ELISA法检测APL的程序，该方法可对APL 的IgG、IgA、IgM类进行定量或半定量测定。现在推荐以阴 性、低度、中等、高度阳性来表达APL实验结果，以此提 高各实验室检测结果的一致性和重复性。
• 8)重症抗磷脂抗体综合征：是指少数患者在短时间内(常为 几天到几周内)全身小血管或大、小血管出现广泛的血栓 形成，引起多脏器的缺血和坏死，又称为灾难性抗磷脂抗 体综合征(catastrophic anti-phospholipid syndrome，CAPS) 。在某些病例中，病毒感染或变态反应可以是这种重症抗