问诊病历书写模板

问诊病历书写模板
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•就诊日期：
主诉
患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。

病史
既往病史
•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。

•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。

过敏史
•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。

家族病史
•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。

现病史
患者描述症状的详细内容，包括以下方面：
主要症状
患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。

伴随症状
患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。

症状变化
患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。

影响日常生活情况
症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。

相关诊断和检查
是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。

体格检查结果
请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。

初步诊断
根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。

辅助检查
根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影
像学检查等），并请填写检查项目和结果。

诊断意见
根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。

治疗建议
根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训
练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。

随访计划
根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和
随访内容等。

注意事项
医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药
物使用注意事项等。

以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。

问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。