臂丛神经炎病历书写

臂丛神经炎病历书写
臂丛神经炎病历书写
患者姓名：李华性别：男年龄：35岁病历号：2021XXX 主诉：右上肢麻木无力1周
现病史：
李华，男性，35岁，因右上肢麻木无力1周前来就诊。

患者起病前无明显诱因，突然出现右上臂麻木感及肌肉无力，无疼痛或放射痛。

症状影响其日常生活和工作，特别是握力减弱，难以完成一些简单的动作，如举重物或写字等。

此外，患者还有间歇性手指发麻、疼痛、肌肉震颤的症状。

既往史：
无肝、肾、心脏等主要器官疾病史，无手术史。

无全身性疾病史，如糖尿病、甲亢等。

过去有一次发热感冒，未引起其他不适症状，未进行治疗。

个人史：
患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，作息规律，体重正常，无过度体力劳动史。

家族史：
无特殊遗传性或神经肌肉疾病家族史。

体格检查：
一般情况可，面色正常，无明显发热、黄疸等。

查体发现右上肢肌力减弱，特别是手指屈曲与伸展困难，感觉减退，肱三头肌肌力4级，前臂屈曲与伸展无力，手部肌肉紧张度增高。

右臂无水肿、红肿、局部压痛等。

无其他明显阳性体征。

辅助检查：
1.神经电图(ENMG)：显示右臂丛神经传导速度减慢，幅度减弱，存在明显异常波形；相关运动电位消失或减低。

2.颈椎X线片：显示颈椎结构异常，C5-C6椎间盘突出。

诊断：
根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为右臂丛神经炎。

治疗方案：
1.保持适度休息：避免长时间单一姿势，减轻神经根受压。

2.神经营养药物治疗：推荐使用B族维生素、钙剂等，帮助维持神经功能，促进神经再生。

3.物理疗法：推荐进行康复训练，包括热敷、理疗、按摩等，促进血液循环，缓解肌肉紧张。

4.颈椎牵引疗法：针对骨质增生、椎间盘突出等直接原因，缓解颈椎压迫，减轻神经根受损。

5.个体化用药：可根据患者症状及疼痛程度，结合具体情况选择使用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等。

随访及预后：
建议患者按医嘱进行治疗，定期复诊。

通常，在积极治疗下，多数患者的症状可以得到明显缓解，但预后与病因及治疗措施有关，需结合具体情况评估。

此份臂丛神经炎病历，旨在全面了解患者的病史、临床表现和相关检查结果，为医生提供治疗指导。

同时，也提醒患者及家属关注个人生活习惯，积极配合治疗，遵医嘱进行康复训练，以达到更好的治疗效果和预后。