糖尿病的治疗达标

代谢控制状态 与糖尿病费用的相关关系
结论：
无并发症患者三年医疗费用为 $ 10439 有并发症患者三年医疗费用为 $ 44417 当HbA1c 水平大于6%以后，HbA1c 水平 每升高1%医疗费用将平均增加10%
Gilmer TP, O’Connor PJ, Manning WG, Rush WA. Diabetes Care, 20(12): 1847 – 1853, 1997
速效胰岛素类似物的迅速解离
峰值时间=40–50 分 胰岛素类似物 Aspart，Lispro
皮下组织
毛细血管壁
峰值时间=80–120 分
常规人胰岛素
预混胰岛素类似物--诺和锐®30
组成
双相混悬: 门冬胰岛素 30% 30% 可溶性人胰岛素
精蛋白结合结晶门冬胰岛素
中效胰岛素 (NPH)
龟兔接力跑
诺和锐®30 (n = 66) NPH (n = 66)
0.0
糖化血红蛋白改变 (%)
-0.2 -0.4 -0.6 -0.8 p = 0.03 -1.0
Christiansen JS et al. Diabetes, Obesity & Metabolism 2003;5(6):445-452
胰岛素注射系统发展趋势
10000 9800 9600 9400 9200 9000 8800 8600 8400 8200 8000 7800
美元
378
601
869
1205
8576
8576
8576
8576
8576
6%
7%
8% HbA1c
9%
10%
Gilmer TP, O’Connor PJ, Manning WG, Rush WA. Diabetes Care, 20(12): 1847 – 1853, 1997
操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势
92%的糖尿病患者认为 特充装置容易学会和使用
特充装置
诺和笔® 3
特充装置
诺和笔® 3
特充装置
诺和笔® 3
合计（200）
使用口服药治疗患者（100）
使用胰岛素治疗患者（100）
来自英国权威调研机构益世公司在中国的调研结果
在无并发症的糖尿病患者中 不同HbA1c 水平下医疗费用的变化
2型糖尿病早期胰岛素 治疗的优越性
更早纠正高糖毒性，缩短高糖不良 影响的时间 保护胰岛细胞功能 部分2型糖尿病患者仍可改用口服药 物治疗
胰岛素治疗的注意事项
选择最佳剂型的胰岛素 经常监测血糖 定时定量进餐 适当运动，运动的时间也宜固定
注意低血糖反应
好的胰岛素剂型 应满足的标准
尽可能模拟生理胰岛素分泌模式 简便易用，减少注射次数 提高依从性——让患者更容易坚持使用 综合考虑更经济
微血管病变 大血管病变 卒中及心衰
高血糖
UKPDS: BMJ:321:405-412
主要内容
目前糖尿病治疗达标的现状 治疗达标的重要性 达标控制的标准 如何治疗达标
糖尿病治疗达标的定义
糖尿病病人血糖控制是否满意的主要指标 空腹血糖 餐后血糖 糖化血红蛋白（HbA1c) 空腹和餐后2小时血糖水平是反映短期血糖 控制情况 糖化血红蛋白可以反映近2～3个月内血糖 的平均水平 ，是目前国际公认的血糖控制 是否达标的“金标准”
WHO 2001
患者人数（亿）
糖尿病流行情况（中国）
3.50%
3.00%
2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 患病率（%)
0.50%
0.00% 1980年 1994年 1996年
现有糖尿病患者3千万，IGT约3－4千万，其中超过95％为2型糖尿病 中国糖尿病全国性调查
血糖控制情况（中国）
血糖控制、并发症 与医疗费用之间的关系
50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 6%
有并发症
美元
无并发症
7%
8%
HbA1c
9%
10%
Gilmer TP, O’Connor PJ, Manning WG, Rush WA. Diabetes Care, 20(12): 1847 – 1853, 1997
UKPDS显示未用药患者的自然病程
100
B细胞功能(%)
80
诊断糖尿病时B细胞功能 降低超过50% 随着病程的延长B细胞功 能逐渐下降
60
40
N = 376
20
0
-10 -9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
诊断时间（年）
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249.
糖尿病防治指南一致强调 糖化血红蛋白达标
美国糖尿病协会标准：HbA1c<7.0% 国际糖尿病联盟及中国标准： HbA1c<6.5% 英国前瞻性糖尿病研究：HbA1c的控制 没有域值－越接近生理指标越理想
什么是糖化血红蛋白
糖化血红蛋白（ HbA1c ）
与葡萄糖结合的血红蛋白
HbA1c =
血红蛋白总数
50% 40% 30% 20% 10% 0 <6.5% 6.5-7.5% >7.5% 25.9 29.5
HbA1c
44.6
70% 60% 50%
FBG
65.7
40%
30% 20% 10% 0 <6.1 6.1-7.0 >7.0 18.4 15.9
不同血糖水平的患者比例(%)
DCDCP, China 1997and 2001
2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案
口服降糖药联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天口服降糖药＋睡前胰岛素 血糖控制无法达标
第2阶段
停用口服降糖药，每天二次胰岛素
血糖控制无法达标
第3阶段
每天多次胰岛素
2型糖尿病在中晚期开始 胰岛素治疗存在的不足
延长了治疗达标时间 胰岛细胞功能没有得到及时保护 高糖毒性持续时间长
主要内容
目前糖尿病治疗达标的现状 治疗达标的重要性 达标控制的标准 如何治疗达标
糖尿病治疗的五驾马车
• • • • • 饮食控制 运动 糖尿病教育 药物治疗 自我监测
为什么HbA1c达标困难？
糖尿病自然病程 ——胰岛细胞进行性衰竭 阶梯治疗方案 ——延长了达标时间
2型糖尿病患者细胞功能进行性下降
50 40 30 20 10 0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400
0300
0600
一天的时刻
早餐 Adapted from Polons ky et al. 1988 午餐 晚餐 NPH
胰岛素类似物的优势
速效胰岛素类似物能够更好的模拟生理 性胰岛素分泌，与人胰岛素相比起效快， 达峰高更好的控制餐后血糖，更少的夜 间及严重低血糖发生率 预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类 似物的优势的同时提供基础胰岛素分泌 特充注射装置更加简单方便
胰岛素是如何分类的？
• 按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物 • 按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素 预混胰岛素
胰岛素治疗的里程碑
动物胰岛素
抗原性
人胰岛素
更符合生理的胰岛素分泌模式
胰岛素类似物
目前短效胰岛素治疗 存在的问题
皮下注射起效时间慢 作用时间长 早期餐后高血糖和随后的下一餐前 的低血糖危险升高 餐前30分钟注射胰岛素依从性差
各种胰岛素作用时间对比
速效胰岛 素类似物 常规人 胰岛素
NPH胰岛素
0
2
4
6
8
10 12 14
16 18
20
22
24 (小时)
时间（小时）
理想的与进餐相关的胰岛素治疗模式
70 60
正常胰岛素水平 ( 平均值) 皮下注射NovoRapid + NPH模拟生理性胰岛素分 泌 进餐
胰岛素 (mU/l)
糖尿病治疗 达标形势不容乐观
全球有糖尿病患者1.75亿，我国的糖尿病患 者达3000多万，居世界第二位 在我国3000多万的糖尿病患者中主动就诊的 只占1/3，其中实现糖化血红蛋白达标即小于 6.5%的比例只有不到25.9%
• DCDEP China 1997 and 2001 • Diabetey Care27：1047-1053，2004
超过3/4的患者无法 在餐前30分钟注射胰岛素
23%
30min 15-30min <15min
64%
13%
临床需要起效更快的胰岛素制剂 —速效胰岛素类似物
Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.
目前治疗2型糖尿病的阶梯方案
这对于多数同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的2型糖尿病患者是不合理的
•HbA1c
胰岛素 ± 口服药物 口服药联合治疗 口服药单药治疗
饮食 /运动
UKPDS 显示6年内单独饮食治疗使356例患者的胰腺功能降低了50%
英国前瞻性糖尿病研究 2型糖尿病单一药物疗效
单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)
HbA1c控制在8%以下病例
3年 6年 9年 结论： 半数 35-38% 16-21%
单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对
强化血糖控制、到建议的血糖控制目标 需要外源的胰岛素治疗
胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用
补充胰岛素分泌的不足 纠正高糖对 -细胞和全身各系统的 毒性作用 改善内源性胰岛素分泌 胰岛素由人体自然产生，不存在肝 肾副作用
无需空腹，在医院采血用生化仪即可检测 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖 尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少 检查2次HbA1c 糖化血红蛋白检测数值的意义：每增加1% 的HbA1c ，就相当于2~3个月内平均血糖增 高1.1~1.7mmol/L（南京军医学院学报,2003,25:4;299）
达标控制的经济原则
并发症多发
早期防治花费不足 晚期治疗费用巨大
较少并发症
早期防治花费足 未来的综合治 疗费用节省
医患共同的目标
增加治疗 达标率 •提高生活质量 •减少并发症 •延长寿命
选择最佳治疗方式 •更有效模拟 生理状态 •更方便 •更经济
诺和锐® 30曲线 生理胰岛素曲线
诺和锐® 30 与人胰岛素30R对比
生理胰岛素曲线
诺和锐® 30
人胰岛素30R
与人胰岛素30R相比，诺和锐 30能够
更好的模拟生理性胰岛素分泌 更好的改善餐后血糖控制 更少的严重和夜间低血糖 餐前立即注射，无需等待，更加灵活方便
®
诺和锐®30较NPH更好的改善HbA1c
主要内容
目前糖尿病治疗达标的现状 治疗达标的重要性 达标控制的标准 如何治疗达标
英国前瞻性糖尿病研究 血糖与并发症观察性研究结论
UKPDS: BMJ:321:405-412
英国前瞻性糖尿病研究 血糖与并发症观察性研究的结论
与HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高 并发症发生率愈高，且不存在明显的发 生并发症的血糖阈值
主要内容
目前糖尿病治疗达标的现状 治疗达标的重要性 达标控制的标准 如何治疗达标
全球2型糖尿病患病率的分布
I.D.F. : 国际糖尿病联盟
Diabetes, Atlas 2000
糖尿病流行情况（全球）
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1994年 1997年 2000年 2010年 2025年
糖化血红蛋白值越高，就表示和葡萄糖结合 的血红蛋白数量越多，也就意味着血红蛋白 结合氧的能力就越差，细胞就容易缺氧 血红蛋白一旦与糖结合，就不再分离，只有 当红细胞破坏才能消失。而红细胞的寿命是 2～3个月，因此糖化血红蛋白可以反映近 2～3个月内血糖的平均水平
HbA1C
PPG
+
FPG
糖化血红蛋白的检测