说说中药“十八反”

说说中药“十八反”
上周末与湖南省中医院博士后黄江波主任一起吃饭，黄主任谈及半夏厚朴汤如果加上附子，疗效不是一般的好。

说及每次处方，药房都要他再次确认处方，药师甚是负责。

今天在这里，何娭毑也说说十八反。

“十八反”、“十九畏”之说起源于神农本草经，而形成于金元时期。

在神农本草经中，虽然没有确切地记载药物的配伍禁忌，但书内已指出了：处方遗药“勿用相恶、相反者”的基本原则。

至梁陶弘景的本草经集注，始有“人参反黎芦、大战反甘草”等药物配伍禁忌的明文刊载，这可视之为“十八反”的雏形。

两种药物同用，发生剧烈的毒性反应或副作用，称为“相反”。

一种药物受到另一种药物的抑制，减低其毒性或功效，甚至完全丧失功效，称为“相畏”。

关于“十八反”、“十九畏”是非存汰的论争，历代医家众说纷
纭，莫衷一是，一直延续到现代。

从新中国成立出版的中医教材和中国药典、中药大辞典来看，对相反、畏恶药物的记载颇不一致，至今尚未达至统一共识。

有人收集、分析了普济方及全国中药成方、处方集中含有“十八反”、“十九畏”的内服成药去研究。

据此，认为“十八反”、“十九畏”不是绝对的禁忌。

在所有反、畏组对药中，附子配半夏、乌头配半夏、内桂配赤石脂、附子配犀角、巴豆配牵牛这五个组对的使用频率显著超过其余各组对，以此推测，这些组对的相应禁忌程度，可能也最低。

在这782方中，主治病证绝大多数属于病疾险证。

其中，应用得最多的是中风瘫痪和症痕积聚，与现代有人报告应用“十八反”、“十九畏”配伍方药治疗肿瘤等病疾验证相吻合。

说明了：对于某些临床棘手的顽固病证，有可能从“十八反”、“十九畏”组对的应用中，寻找出路！
以剂型统计，丸剂占绝大多数，其中蜜丸、糊丸最多，可能同缓解毒性或缓释放有关。

﹙陈馥香782个含“十八反”、“十九畏”内服成药方组成与主治分析﹚
在临床应用方面，林通国将“十八反”的十八味药物与玄参、五灵脂、黄连；黄苓、防风等同用，制成“拮抗丸”。

又将“十八反”中的炙甘遂、炙芫花、炙大战、生甘草及“十九畏”中的巴豆仁﹙去油﹚、牵牛，与生大黄、芒硝配制成“追风下毒丸”，经其本人试服和对临床的实例中，应用在患多种病证病人的治
疗观察﹙其中“拮抗丸”为250例，“追风下毒丸”为220例﹚，不但未见到毒性反应和副作用。

而且，发现用于一些慢性疾病和应用中西药物效果不明显的患者，疗效更为满意。

下面再给大家转一篇国医大师朱良春弟子何绍奇老师关于“十八反”、“十九畏”的文章
《为“十八反”平反》
药有相反，其说始见于《神农本草经.序例》(原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者)。

五代时韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。

迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。

千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药。

若干有“反药”的良方被束之高阁。

至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几!尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”：笔者一次处方中半夏与附子同用，患者去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说：“医生连半夏反附子都不知道么?这应该是常识。

”附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是“株连”、“扩大化”是什么?
对此，我们先不妨看一看前人的论述。

处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略?痰饮篇》之甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同书《腹满寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、细辛、乌头、半夏)，乌头与半夏同用。

唐代有“药王”之称的孙思邈。

在其两部《千金方》中用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。

宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。

陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。

许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。

金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用。

元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用。

明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。

陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用(此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中)。

清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻甘草者。

以上例子，不过信手拈来，汉、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”(余听鸿语)。

那么，前人于此持什么态度呢？一种意见是：既有成说，不如不用为好。

如陶宏景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用栝楼、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。

虽尔，不如不用尤良。

”(原书佚，转引自《本草纲目》)。

另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。

如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。

虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。

如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。

丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。

是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。

夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。

”再一种是李时珍的意见，他说：“古方多有用相恶相反者。

盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。

（注：这里的“相畏”，是依《本经名例》：“有毒者宜制，可用相畏相杀者”与后世“十九畏”之“畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。

有经有权，在用者识悟耳。

”他还指出：“胡冶居土治痰僻，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。

东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有
甘草，皆本胡居士之意也。

故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。

非妙达精微者，不能知此理。

”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。

以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。

对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：
①我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。

临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

②十八反之说，本身就有很多可商之处。

如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名。

而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理?又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布?
③“十八反”为何相反?即其相反的道理是什么?古今皆没有一个说法。

只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。

要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋
代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验?
④“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的剧药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、楼、贝、蔹、芨配伍，这三组药，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。

因此，古人“十八反”之说，很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。

⑤如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用(当然也有人用)，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。

⑥朱良春老先生老最后指出：“十八反”之说不能成立，“十九畏”更属无谓。

对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对．古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鳖)“无毒”等皆是。

现在应该是为“十八反”平反的时候了!不知医界贤达以为然否？
何娭毑认为，从目前的研究结果、临床报导来看，「十八反」、「十九畏」的配伍，可知不是绝对禁忌。

若处方的运用适宜，或可产生更理想的疗效，也可能在治疗某些疑难险证方面获得重大突破。