科室医疗质量安全管理持续改进记录本

科室医疗质量安全管理持续改进记录本
记载本
科室：
年度：
医疗质量、平安管理继续改良记载本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、平安管理继续改良记载本由科主任担任，质控员担任填写。

3、每年度科室要制定医疗质量平安继续改良方案及医疗质量平安控制目的。

4、科室依据医院的医疗质量平安控制重点内容制定每月医疗质量平安控制重点内容。

5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少反省一次，并做好任务记载，会议讨论，依据存在效果制定整改措施，并对整改措施停止效果评价，由科主任审阅后签字担任。

6、每年底对本年度科室医疗质量平安控制状况停止总结。

天水市中中医结合医院
科室医疗质量与平安管理小组任务制度
为进一步提高科室管理才干，保证医疗质量与平安，依据«医疗质量管理方法»等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成
各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。

管理小组设一名专职质控员，担任科室医疗质量与平安活动本的记载等任务。

一切小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与平安管理小组任务职责
〔一〕树立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：树立质量与平安管理目的、目的、方案、措施、效果评价及信息反应等，增强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

〔二〕树立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资历管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、肉体药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

〔四〕增强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗惯例指点对患者诊疗任务，要运用临床途径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗任务制度的落实等停止自查、剖析、评价、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果停止继续改良。

〔六〕增强对运转病历质量、终末病历质量的自查与管理。

〔七〕增强科室医疗质量和平安教育，结实树立质量和平安看法，提高全员质量管理与改良的看法，严厉执行医疗技术操作规范和惯例。

〔八〕组织本科室医务人员停止〝三基三严〞〔〝严厉要求、严密组织、严谨态度〞，〝基础实际、基本知识、基本技艺〞〕的培训和考核，必需人人达标。

〔九〕剖析、评价科室医疗质量平安事情，发现缺陷并停止改良。

〔十〕对本科室人员展开的技术权限〔包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术〕停止初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术展开状况停止监管。

〔十一〕学习运用质量管理工具对科室医疗质量与平安停止活期评价，继续改良医疗效劳质量。

〔十二〕活期向医院医疗质量与平安管理主管职能部门〔医务科〕汇报科
室医疗质量与平安任务。

〔十三〕执行行业管理与行政管理的新要求。

三、任务要求
1．各科室医疗质量与平安管理小组组长应自动指导本组成员展开任务，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实目的停止自查、剖析、整改、继续改良。

3.管理小组展开活动后，质控员应及时记载，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与平安管理小组记载整理完成。

四、考核
医务科每月对科室上月医疗质量与平安管理小组活动状况及记载停止抽查及考核。

考核奖惩罚法同季度、年度考核。

科室质量与平安管理小组任务职责
1、片面担任本科室医疗质量和平安管理。

2、担任制定科室医疗质量与平安管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内活期停止质量和平安管理的教育培训。

3、担任制定科室年度医疗质量平安继续改良方案及医疗质量平安控制目的，依据医院的医疗质量平安控制重点内容制定每月医疗质量平安控制重点内容。

4、依据任务方案组织详细落实措施，对科室的医疗质量停止反省和考核。

制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、依据科室医疗运转状况，活期自查、评价、剖析、整改，表达医疗质量的继续改良、
6、科室主任是科室质量与平安管理的第一责任人。

科室医疗质量和平安管理小组成员及职责分工
科室医疗质量与平安管理小组成员：
组长：
副组长：
成员：
质控员：
详细职责分工：
主任：为科室的医疗质量、平安管理第一责任人，可以运用质量管理方法与工具停止科室质量继续改良，每月召开任务会议，确定质控方案和会议议题，剖析科室质量、平安管理方面存在的效果，提出改良措施。

护士长：担任对护理质量停止反省和考核。

质控员：担任对科室质量与平安各项资料和目的停止搜集和整理，对科室的医疗质量停止反省和考核。

2021 年度医疗质量与平安继续改良任务方案
〔模板〕——各科室自行制定
医疗质量与平安是医院和科室管理的中心。

为实在增强外延树立，提高科室法制化、规范化、迷信化管理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，我科在去年医疗质量与平安监控的基础上制定2021年度医疗质量与平安继续改良任务方案，制定规范如下：
反省规范1：实行患者病情评价制度，遵照诊疗规范制定诊疗方案，并停止出院时、出院后第二天及出院时评价，患者病情变化随时停止病情评价，依据患者病情变化和评价结果调整诊疗方案。

考核方法及改良措施：片面推行«患者病情评价及告知制度»，由接诊医师在病例书写中表达。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑问危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评价结果及时调整，反省治疗方案及方案调整、剖析在病历须中有记载。

反省规范2：增强运转病历的监控与管理，落实中心制度和规范要求，提高医疗质量，保证治疗平安、及时、有效、经济。

考核方法及改良措施：明白各级医师病历书写职责，严厉遵守病历书写规则，病历表达诊断及时、反省合理、治疗恰当，知情赞同书完备。

由科主任担任对本科室落实、执行十八项中心制度状况停止反省监视，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质控员及相关人员，及时反省、评价、监视、保证运转病历质量及医疗质量，发现效果及时整改、处置。

反省规范3：落实三级医师担任制，增强护理管理。

考核方法及改良措施：严厉执行«三级医师查房制度»，在临床科室的整个医疗活动中，必需实行科主任指导下的三级担任制，逐级担任，逐级请示。

各科室在相关制度制定中要明白规则各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不活期参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历停止反省、评价。

反省规范4：规范治疗，合理用药，严厉执行«抗菌药物临床运用指点原那么»〔2021版〕及其他药物治疗指点原那么、指南。

考核方法及改良措施：依照«抗菌药物临床运用指点原那么»及医院制定的«抗菌药物分级管理实施细那么»，规范科室抗菌药物的运用，依据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改良的措施及记载。

反省规范5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严厉并发症和医院感染事情报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改良措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，增强急危重病人抢救实际、技艺及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事情报告制度和信息反应制度。

并构成严重、复杂事情科级、院级分级照应机制。

反省规范6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改良措施：我科所展开所以有创诊疗操作〔如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等〕，要在设备、消毒、制度、流程等方面管理上契合手术管理水平，完善并树立活期自查、考核、评价机制。

树立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资历准入、分级管理、监视评价和档案管理制度。

反省规范7：展开重点病种质量监控管理。

考核方法及改良措施措施：实行一定时段内一切病例质量考核。

结合临床诊疗实践，运用相应临床诊疗途径、指南、诊疗技术操作等规范医疗任务。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明白，治疗方案恰当，反省处置适宜，用药合理平安，急重症处置及时、有效。

每月医疗质量和平安任务方案和重点
〔模板〕——建议参照医务科布置制定
科室医疗质量与平安管理小组任务记载一、科室自查状况总结
二、专项质控评价〔内容包括以下方面〕
〔一〕科室病历书写质量评价
〔二〕合理用药评价
〔三〕科室合理用血评价〔采血、取血、输血流程执行状况；输血顺应症、合理用血评价；输血病历质量反省〕
〔四〕中心制度执行状况
〔五〕住院超越30天患者管理与评价
〔六〕医疗不良事情及纠纷
〔七〕非方案二次手术剖析
〔八〕科室诊疗组诊疗质量剖析〔三个月〕
〔九〕科室医疗技术管理〔二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技艺评价、审核等〔三个月〕
〔十〕手术科室手术质量评价〔三个月〕
〔十一〕〝三基〞培训和掌握状况〔三个月〕
〔十二〕科室质量与平安目的变化趋向剖析〔三个月〕
三、主管部门反省反应整改措施及效果评价
四、科室质量平安控制重点议题〔包括依据医院任务重点制定下一阶段科室质控方案等〕。

留意：«科室医疗质量平安管理与继续改良任务记载»每月记载一次，每次填写3张表格：1、«科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载»；2、«医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结»；3、«医疗质量平安管理月通报记载»〔模板见后〕。

_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
_______月份科室医疗质量平安管理与继续改良任务反省记载
月份医疗质量平安管理与继续改良任务重点、方案和小结
月份医疗质量平安管理月通报记载
医务科医疗质量和平安反省反应说明：本页为黏贴各项反省反应单用，不够加页。