功能性消化不良中西医结合诊疗常规

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功能性消化不良中西医结合诊疗常规
【定义】
功能性消化不良的定义指出餐后饱胀不适、早饱、上腹痛和/或烧灼感的症状源于胃十二指肠区域,并排除可能引起上述症状的器质性、系统性和代谢性疾病。

本病属中医“痞满”、“胃脘痛”范畴。

【诊断标准】
1.病史:餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等症状。

2.常规检查:血、尿、便常规,肝、肾功能,血糖,肿瘤标志物,肝炎病毒标志,甲状腺激素;心电图、X线、B超、胃镜排除可解释上述症状的器质性病变。

特殊检查:胃电图、胃排空功能测定及胃内压力测定了解FD有无运动功能障碍。

诊断之前6个月开始出现症状、近3个月符合诊断标准。

【辨证分型】
功能性消化不良属“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”范畴。

其病因可由外邪、食积、气滞等邪郁阻;或脾胃虚弱,中焦升降失常,不得宣通;或肝气郁结,侮脾犯胃,影响中焦气机运行,亦致胃脘痞满。

临床辨证以上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者,应属于中医“痞满”的范围,可命名为“痞满”;以上腹部疼痛为主症者,应属于中医“胃脘痛”范畴,可命名为“胃脘痛”。

当分有邪无邪,辨其寒热虚实,可分五型(一)肝郁气滞证
病机:肝气郁结,气机阻滞。

主证:胃脘胀痛,胸胁痞满。

次证:脘腹或胸胁窜痛,嗳气呃逆,自觉咽中有物,不思饮食,喜叹息,烦躁易怒,气怒怔忡
舌脉:舌边尖红,脉沉弦。

(二)肝郁脾虚证
病机:肝气郁滞,脾气虚弱。

主证:胃脘胀痛或不适,纳少便溏。

次证:脘腹胀痛,烦燥易怒,失眠多梦,嗳气反酸,食后腹胀,神疲乏力,便溏不爽
舌脉:舌胖大,脉弦细。

(三)脾虚痰湿证
病机:脾虚不运,聚湿成痰。

主证:胃脘痞满,舌苔白腻。

次证:餐后早饱,食后腹胀,呃逆嗳气,大便溏粘,疲乏无力,痰涎量多,
舌脉:舌体胖大,苔白腻,脉细滑。

(四)饮食积滞证
病机:饮食伤胃,胃失和降。

主证:胃脘痞满,嗳腐酸臭。

次证:厌恶饮食,胃胀拒按,恶心呕吐,吐后症减,矢气臭秽。

舌脉:舌苔垢腻,脉弦滑。

(五)寒热错杂证
病机:寒热互结,气机壅塞。

主证:胃痞畏寒,胃中灼热。

次证:畏寒肢冷,嘈杂反酸,口干口苦,心烦燥热,肠鸣便溏,遇冷症重。

舌脉:舌淡苔黄,脉沉细数。

【治疗方案】
(一)治疗原则
主要是对症治疗,遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

(二)辨证施治
1.辨证论治
(1)肝郁气滞证
治法::疏肝解郁、理气导滞。

方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。

柴胡10g白芍15g香附10g广木香10g陈皮10g元胡10g川楝子
10g枳壳10g甘草10g
中成药:气滞胃痛颗粒,一次6片,一日3次。

(2)肝郁脾虚证
治法:疏肝解郁,健脾理气。

方药:枳术丸(《脾胃论》)。

枳壳6g白术12g吴茱萸10g黄连6g半夏10g白芍10g浙贝母10g
煅瓦楞子30g
中成药:香砂枳术丸,一次68,一日2次。

(3)脾虚痰湿证
治法:健脾助运,祛湿化痰。

方药:香砂六君子汤(《时方歌括》)
党参15g白术10g茯苓10g甘草5g陈皮6g半夏10g木香6g砂
仁3g(后下)炒谷芽20g炒麦芽20g鸡内金10g
中成药:香砂六君丸,一次6g,3次/日
(4)饮食积滞证
治法:消积导滞,和胃降逆。

方药:保和丸(《丹溪心法》)
半夏10g陈皮10g木香6g槟榔10g神曲15g焦山楂15g茯苓10g莱菔子15g炒谷芽30g炒麦芽30g鸡内金10g甘草3g
中成药:保和丸,一次3g3次/日
(5)寒热错杂证
治法:寒热并用,和中消痞。

方药:半夏泻心汤(《伤寒论》)
半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。

加减:少腹冷痛者加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去炮姜,加
栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴中成药:
枫樱肠胃康冲剂:8gtid。

2、其他治法
针灸:
(1)针刺疗法:针刺足三里、内关、中脘、太冲、胃、脾、大肠俞,可疏通胃肠气机,诸穴配伍共达健脾和胃,理气疏肝之效。

(2)耳针疗法:、脾、胃、肝、交感,每日一次。

(3)穴位埋线法治疗:取胃之募穴中院、大肠募穴天枢、配胃经之合穴足三里,配合脾俞、胃俞、肝俞,加之以羊肠线埋线,给予穴位柔和持久的刺激,以达“疏其血气,令其条达”,降呃逆,消痞结之功效。

(三)西医治疗
1、一般治疗建立良好的生活习惯,避免烟、酒及服用非甾体类消炎药。

无特殊食谱,避免个人生活经历中会诱发症状的食物。

注意根据病人不同特点进行心理治疗。

失眠、焦虑者可适当予镇静剂。

2、药物治疗无特效药,主要是经验性治疗,对症治疗。

(1)制酸剂:一般适用以上腹痛为主要症状的病人,可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

(2)促胃肠动力药:一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状病人。

甲氧氯普胺或多潘立酮10mg,tid,或莫沙必利10mg,tid,均在餐前15~30min服用,疗程2~8周。

对疗效不佳者,抑酸剂和促胃肠动力药可换用或合用。

(3)根除幽门螺杆菌治疗:对少部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可
能有效。

根除Hp方案:
质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法:PPI标准计量+阿莫西林I.Og+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g),均一日两次,疗程一周;PPI标准计量+痢特灵0.1g+克拉霉素0.5,均一日两次,疗程一周。

铋剂为中心:丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g(克拉霉素0.5g)+痢特灵0.1g,均一日两次,疗程一周。

复治病例:PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g)组成四联疗法,疗程一到二周;或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+痢特灵0.1g+克拉霉素0.5g,疗程一到二周。

(4)抗抑郁药:上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。

常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林、具有特异性5-羟色胺再摄入抑制作用的抗抑郁药如盐酸氟西汀等,宜从小剂量开始,注意药物副作用。

【诊疗策略选择】
(一)诊治流程
消化不良症状
问诊、查体
胃镜/GI,其他相关检查(排除器质性疾病)
经验治疗2周(根除HP、抑酸、促胃动力等)
FD器质性疾病无效有效
辨证论治经验治疗2周相应诊治停药随访
(根除HP、抑酸、促胃动力等)
有效无效
停药随访大剂量PPI或重新评估诊断
FD非FD
行为、心理治疗相应治疗
抗抑郁治疗
中医辨证治疗路径
(二)辨证要点
1.按辨证分型组方中药治疗,可单独用于治疗功能性消化不良;或与西药同时应用,有助于症状改善。

2.肝郁气滞证伴有胃中灼热、苔黄者,加黄连、栀子以清降胃火;如自觉胃脘发凉、喜热饮者,加吴茱萸、干姜以温中散寒;伴气郁化热见口苦咽干者加黄芩、夏枯草,若大便硬结者加火麻仁、杏仁,夜眠不安者加夜交藤、酸枣仁。

4、肝郁脾虚证若伴胸胁窜痛时有叹息可加绿萼梅、乌药、玫瑰花;纳少腹胀可加佛手、炒麦芽、鸡内金;大便溏薄者加黄芪,白术。

5、脾虚痰湿证若气虚失运,满闷较重加陈皮,枳实;脾阳虚弱,畏寒怕冷加附子,干姜,吴茱萸。

6、饮食积滞证若食积较重,痞满胀甚加枳实,厚朴;食积化热,烦躁口渴加黄连;若大便秘结加大黄,槟榔。

(三)治疗特点
FD的症状较难完全消除,治疗的目标应是帮助患者接受、减轻及应付症状,与其他功能性疾病治疗一样,功能性消化不良的治疗需对患者解释症状产生的原因或本次症状加重诱因并加以解释,减轻患者的心理负担,如能找出相关的精神因素,解除患者的焦虑是极有效的治疗手段,应告诉患者戒除不良生活习惯的重要性。

停用任何有可能诱发症状的药物(如非甾体类抗炎药)同时需考虑治疗方案是否恰当,患者的依从性如何等。

若患者仍反复出现症状,在消除诱因,改变生活方式及心理治疗无效的情况下,可考虑药物治疗。

【疗效评判】
西医症状疗效评定标准:
治愈:症状消失;
好转:症状减轻;
未愈:症状不变。

中医症状疗效评定标准:
痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少
N95%;显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少
N70%;有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少N30%;
无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少<30%。

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